土地整理工程施工监理常用表.doc

1、0附录二土地整理工程施工监理常用表式A1 工程开工/复工报审表 编号：项目名称日期致 监理机构： 我方承担的 项目，已完成了各项施工准备工作，具备了开工复工条件，计划 年 月 日开工/复工，请审批。 附：1.施工组织设计（含主要管理人员和特殊工种资格证明）报审表2.设备、材料、检验报审表3.施工测量放线报审表4.承包单位组织机构及管理人员报审表。5.解决施工现场道路、供水、供电、有关协议或会议纪要。承包单位：（盖章） 项目经理：（签字） 审查意见：审批结论： 同意 不同意监理机构：（盖章） 总监理工程师：（签字） 日期：注：本表一式三份，项目承担单位、监理机构、承包单位各存一份A2 施工组织设

2、计（施工方案）报审表 编号：项目名称日期致 监理机构：我方已完成了 项目施工组织设计（方案）的编制，请予以审查。 附：施工组织设计（方案）承包单位：（盖章） 项目经理：（签字） 监理工程师审查意见：监理工程师：（签字） 日期： 总监理工程师审查意见：监理机构：（盖章） 总监理工程师：（签字） 日期： 注：本表由承包单位填报，监理机构审查同意后分送项目承担单位，承包单位各一份。 A3 施 工 分 包 单 位 资 质 报 审 表 编号：项目名称日期致 监理机构：经考察，我方拟选择的 分包单位具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的约定进行施工。分包后，我方仍然承担总承包单位

3、的责任。请予以审查和批准。 分包工程名称（部位）单位工程数量其他说明附：1. 分包单位资质材料2. 分包单位人力组织承包单位：（盖章） 项目经理：（签字） 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：（签字） 日期：总监理工程师审核意见：监理机构：（盖章） 总/监理工程师：（签字） 日期： 注：本表由承包单位填报，监理机构审查同意后，分送项目承担单位、承包单位各一份。A4 施 工 测 量 报 验 表 编号：项目名称日期致 监理机构： 我方已完成工程的测量放线，经自检合格，请予查检。 附件：. 测量放线依据材料页. 测量放线成果表 页测量人（签字）：检查人（签字）：承包单位：（盖章） 技术负责人：（

4、签字） 监理工程师审查意见：审查结论：合格 纠错后重报监理机构：（盖章）监理工程师（签字）：日期：注：本表由承包单位填报，项目承担单位、监理机构、承包单位各存一份A5 费用索赔申请表 编号：项目名称日期致： 监理机构： 根据施工合同条款 条规定，由于 原因，我方要求索赔金额（大写） ，请予以批准1.详细理由及经过：2.索赔金额的计算：3.证明材料：承包单位（盖章）： 项目经理：（签字） 日期： A6 施工进度计划报审表 编号：项目名称日期致 监理机构： 现报上 工程 施工进度计划，请予以审查和批准。附件：1. 施工进度计划（说明、图表、工程量、工作量、资源配备） 份 2. 承包单位：（盖章）

5、项目经理（签字）：审查意见：审批结论： 同意 修改后再报 监理机构：（盖章） 监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日注：1、本表由承包单位填报，项目承担单位、项目监理机构、承包单位各存一份。 2、总进度计划必须由总监签字。A7 材料构配件设备进场报验表 编号：项目名称日期致： 监理机构：我方于 年 月 日进场的工程材料构配件设备，经自检符合设计、规范及合同要求，现报上进场检验记录，请予以审核。材料名称主要规格单位数量使用部位自检结果 附件： 1. 出厂合格证 页 2. 厂家质量检验报告 页 3. 厂家质量保证书 页 4. 进场检查记录 页 5. 进

6、场复试报告 页 6. 其他资料 页 承包单位：（盖章） 项目经理：（签字） 审查意见： 审查结论：同意使用 补报资料 重新检验 退场监理机构：（盖章） 监理工程师：（签字） 日期：注：本表由承包单位填报，项目承担单位、监理机构、承包单位各存一份A8 隐蔽工程（基础）验收报验表 编号：项目名称日 期致： 监理机构： 我方以完成 部位的隐蔽工程，经自检合格，请组织验收。 附：隐蔽工程现场检查记录及自检结论承包单位：（盖章） 项目经理：（签字） 验收意见：验收单位项目承担单位监理机构设计单位承包单位验收人员日 期说明：此表一式5份，监理机构组织联合验收，各参检单位签证后，分送项目承担单位监理机构、设

7、计单位各一份，承包单位留存两份。 A9 工程质量报验表 编号：项目名称 日期致 监理机构：现我方已完成 分部工程/单位工程/单项工程，经自检符合设计和施工规范要求，请予以验收。附件：1. 质量控制资料汇总表 页 2. 隐蔽工程质量报验表 页 3. 工程试运行记录 页 4. 工序（单元工程）工程质量评定表 页5.其他资料 页承包单位：（盖章） 技术负责人：(签字) 审查意见：审查结论： 合格 不合格监理机构：（盖章） （总）监理工程师：（签字） 审查日期：注：1、本表由承包单位填报，项目承担单位、监理机构、承包单位各存一份 2、单位工程报验时由总监理工程师签字。A10 工程计量报验单 编号：项目

8、名称：日期致： 监理机构： 我方按合同约定，已完成了 个工序/单元工程的施工，经监理工程师检验合格，并对工程量进行了计量测量。现提交计量结果如下表，并附工程量计量测量资料，请予以核准。 序号项目名称单位合同单价申报工程量监理核准工程量备注 承包单位：（盖章） 项目经理：（签字） 审查意见：监理机构：（盖章） 总监理工程师：（签字） 日期：说明：本表一式四份，由承包单位填写。监理机构审签后，承包人2份作支付申请计算的依据和附件，监理机构、项目承担单位各存1份A11 工程款支付申请表 编号：项目名称日期 致： 监理机构：我方已完成了 工程，按施工合同的规定，项目承担单位应在 年 月 日前支付该项工

9、程款共计（大写） ，（小写） ，现报上 工程款支付申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。序号项目名称单位申报数核定数数量单价（元）合计（元）数量单价（元）合计（元）合计附件：1、 工程计量报验单2、 工程变更资料承包单位：（盖章） 项目经理：（签字） 审查意见： 监理机构：（盖章） 监理工程师：（签字） 总监理工程师：（签字） 日期： 注：本表由承包单位填报，监理机构、承包单位各存一份。A12 工程予付款申请表 编号：项目名称日期致： 监理机构：我方承担的 合同项目，依据施工合同约定，已具备工程予付款支付条件，现申请支付第 次予付款，金额总计为（大写） （小写 元），请予以审核。 附件：1.

10、工程开工/复工报审表 2.预付款担保函 承包单位：（盖章） 项目经理：（签字） 审查意见：监理机构：（盖章） 总监理工程师：（签字） 日期： 注：本表一式四份，由承包单位填写，送监理机构审检后，承包单位二份，监理机构，项目承担单位各一份。 A13 初步验收申请表编号：项目名称日期致： 监理机构：我方承担的 土地整理项目工程已经按计划于 年 月 日基本完工，初步验收文件已按规定准备就绪，现申请初步验收。 附件：1.阶段验收评定资料。 2.施工管理工作总结报告。3.施工备查资料。4.材料、设备检测、检验及工程试运行资料。5.尾留工程施工计划 承包单位：（盖章） 项目经理：（签字） 审查意见：监理机

11、构：（盖章） 总监理工程师：（签字） 日期： 注：本表一式四份，由承包单位填写，监理机构审检后，承包单位，项目承担单位、设计单位各一份，监理单位留存一份。A14 竣工验收申请表 编号：项目名称日期致： 监理机构：我方承担的 土地整理项目工程于 年 月 日通过初步验收，尾留工程及缺陷修复已按初步验收要求全部完成，并经监理工程师检验合格，现申请竣工验收。 附件：1.初步验收报告。 2.施工管理工作总结报告。3.施工备查资料。4.材料、设备检测、检验、工程试运行资料。5.尾留工程及缺陷修复质量评定资料。 承包单位：（盖章） 项目经理：（签字） 监理机构审查意见：监理机构：（盖章） 总监理工程师：（签

12、字） 日期： 注：本表一式四份，由承包单位填写，监理机构审检后，承包单位，项目承担单位、设计单位各一份，监理单位留存一份。A 15 监理通知回复单 编号： 项目名称日期 致： 监理机构： 我方接到第号监理通知后，已按要求完成了：（） （） （） （） （） （） 工作。 特此回复，请予以复查承包单位：（盖章） 项目经理：（签字） 复查意见： 监理机构（盖章）： 监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字）： 日期：注：本表由承包单位填报，监理机构、承包单位各存一份。C1 监理工程师工作联系单 编号：项目名称日期 致 单位： 事 由： 内 容： 监理机构（盖章）：签收人：监理工程师（签字）：签收日

13、期：C2 工程变更联系单 编号：项目名称日期致 监理机构：由于 的原因，兹提出 工程变更，请予审批。附件：工程变更方案变更方名称：（盖章） 变更方负责人（签字）： 一致意见：项目承担单位代表：（签字）：日期：设计单位代表：（签字）日期：总监理工程师：（签字）日期：承包单位代表：（签字）日期： 注：设计单位在需要时签字。附录三土地整理工程施工质量评定表填表基本规定土地整理项目工程施工质量评定表（试行）（以下简称评定表）是检验与评定施工质量的基础资料。工程竣工验收后，评定表要按档案管理有关规定进行归档保存。因此，填写评定表时，必须遵守以下规定：1、评定表应使用蓝色或黑色墨水钢笔填写，不得使用圆珠笔

14、、铅笔填写。2、文字、数字和单位。文字应使用简化汉字书写，字迹应工整、清晰。数字使用阿拉伯数字（1、2、3、9、0）。单位使用国家法定计量单位，并以规定符号表示（如：Mpa、m、m3、Km、hm2、t）。1、 合格率百分数，小数点后保留一位。如恰为整数，小数点后以0表示。如85.0%。2、 改错。将错字用斜线划掉，再在其右上方填写正确文字或数字，禁止使用改正液、贴纸重写、橡皮擦、刀片刮或用墨水涂黑等方法。 5、单元工程名称、部位：按项目划分确定的单元工程名称填写，部位可用桩号或高程表示。6、设计值按施工图填写。实测值填写实际检测数据。7、表中所有的签字人员必须是本人身份证上的姓名，不得使用化名

15、、拼音、也不得由其他人代签，签名时应填明签字日期。 项目工程施工质量评定表项目名称： 编号：项目承担单位设计单位监理机构承包单位开工日期竣工日期序号单项工程名称 质量评定等级单 位 工程 名 称质量评定等级分 部 工 程（个）质量评定等级单元工程（个）质量评定等级合格不合格合格不合格合 格（个）不合格（个）合 格（个）不合格（个）1土地平整工程方田修筑优良（个）梯田修筑格田修筑土地复垦小 计2灌溉与排水工程水源工程输水工程排水工程输配电工程小 计3田间道路工程田间道生产路小 计4农田防护与生态环境保持工程农田林网工程防风固沙工程岸坡防护工程沟道治理工程坡面防护工程小计5其他工程引水拉砂造地水力

16、冲土造地废弃构筑物拆除小 计合计该项目共 个单项工程，其中合格 个，合格率 %，质量等级评为 。评 定 单 位评定意见评 定 人日 期项目承担单位技术负责人监理机构总监理工程师设计单位设计负责人注：项目工程评为合格，其中土地平整、灌溉与排水工程必须是合格。 单项工程施工质量评定表项目名称： 编号：项目承担单位设计单位项目监理机构承包单位开工日期竣工日期序号单位工程名称数量（个）质量等级备注合 格（个）不合格（个）单位工程共 个，其中合格 个，合格率 %承包单位自评质量等级：监理机构监理复核质量等级：技术负责人：监理工程师：项目经理：（公章）年 月 日总监理工程师：（公章）年 月 日土地整理项目

17、单项工程施工质量验收评定表项目名称： 编号：单项工程名称工程位置开、完工日期验收日期建设内容及完成的主要工程量、投资单位工程验收遗留问题处理情况单位工程质量评定单位工程个数（个）质量评定合格数（个）单项工程质量评定等级遗留问题及处理意见 验收结论参验单位及人员（签章）验收主持单位项目承担单位监理机构承包单位设计单位工程管护单位 单位工程施工质量评定表项目名称： 编号：项目承担单位设计单位项目监理机构承包单位开工日期竣工日期序号分部工程名称数量（个）质量等级备注合格（个）不合格（个）分部工程共 个，其中合格 个，合格率 %承包单位自评质量等级：监理机构监理复核质量等级：技术负责人：监理工程师：项

18、目经理：（公章）年 月 日总监理工程师：（公章） 年 月 日土地整理项目单位工程施工质量验收评定表 项目名称： 编号：单项工程名称单位工程名称工程位置开工日期完工日期验收日期合同建设内容及完成的主要工程量分部工程验收遗留问题处理情况质量检测检验工程试运行情况 分部工程质量评定分部工程个数（个）质量评定合格数（个）单位工程评定等级验收结论遗留问题及处理意见参验单位及人员（签章）承包单位监理机构项目承担单位 分部工程施工质量评定表项目名称： 编号：单项工程名称项目承担单位单位工程名称监理机构分部工程名称承包单位序号单元工程名称数量（个）质量等级备注合 格（个）不合格（个）1单元工程共 个，其中合格

19、 个，合格率 %承包单位自评质量等级：监理机构监理复核质量等级：技术负责人：监理工程师：项目经理：（公章）年 月 日总监理工程师：（公章）年 月 日土地整理项目分部工程施工质量验收评定表 项目名称： 编号：单项工程名称单位工程名称分部工程名称工程位置开、完工日期验收日期合同建设内容及完成的主要工程量施工质量事故及缺陷处理情况工程质量指标名称设计值承包单位自检（组）监理抽检（组）质量评定单元工程个数（个）质量评定合格数（个）分部工程评定等级遗留问题及处理意见验收结论参验单位及人员（签章）承包单位监理机构项目承担单位土地平整工程外观质量评定表项目名称： 编号：序号检查项目质量标准标准分实得分1田块

20、轮廓尺寸田块形状、长宽尺寸、方向符合设计。202田面平整度田面平整、无坑洼、无遗留物或障碍物。303田坎及地边埂田坎、地边埂外形尺寸及坡比符合设计要求，土坎密实，石坎面平、整齐。204耕层土壤质地砂壤土或壤土205田块连片程度及通达性另散田块归并整合，集中连片，有通往田块的生产路和田间道。106789101112131415合 计100灌溉与排水工程外观质量评定表 项目名称： 编号：序号检查项目质量标准应得分实得分1建筑物轮廓尺寸轮廓尺寸符合设计图纸要求52表面平整度与立面垂直度表面平整光洁，立面铅锤，无明显偏差103曲面与平面联结曲面与平面联接平顺自然104砼结构表面表面平整，无蜂窝、麻面和

21、露石露筋现象205浆砌石砌体表面平整，座浆饱满，勾缝密实、平直、缝宽均匀。变形缝位置，缝宽、缝深符合设计要求。256金属结构与设备安装 金属结构表面干净、无污物，进行防腐处理，设备与埋件安装位置、尺寸准确，构配件安装连接牢固，同心度、垂直度无明显偏差，设备运行安全。107建筑物维护表面清洁，无附着物和污物、无破损修缺痕迹。20合 计100田间道路工程外观质量评定表项目名称： 编号：序号检查项目质量标准标准分实得分1路面宽度不小于设计202道路面层路面平整、密实，无坑洼。303路拱、路肩、边坡路拱、路肩外形尺寸，路面高程符合设计要求，边坡坡面平顺，无亏坡现象，曲线段圆滑，直线段端直。204排水沟

22、断面尺寸符合设计，边坡整齐，排水通畅。105总体布设道路位置布设合理，满足内通外达的要求。20合 计100生态环境保持工程外观质量评定表 项目名称： 编号：序号检查项目质量标准标准分实得分1防风固沙工程林网及沙障布局合理，间距、方向符合设计要求252岸坡防护工程工程结构符合设计，布局合理。砌体轮廓线顺直，表面平整，石料咬口紧密，无通缝。253沟道治理工程谷坊布局合理，坝体尺寸符合设计，能有效制止沟底下砌；沟头防护设施布局符合地形实际，结构尺寸符合设计；淤地坝维修方案及施工质量符合要求。304坡面防护截水沟、排水沟、沉沙池、蓄水池布置及断面尺寸、结构型式符合设计，砌体表面平整，勾缝密实，防冲措施

23、完善。20合 计100农田林网工程外观质量评定表 项目名称： 编号：序号检查项目质量标准标准分实得分1林网外观规划布局合理、协调，树行端直，树种及株行距符合设计252树木成活率80%以上503树木管护管护责任到人，及时修剪、浇水、防虫。25合 计100方田修筑单元工程施工质量评定表项目名称： 编号：单项工程名称单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位项次检查项目质量标准检查结果1田块方向符合设计2田面平整度田面平整无坑凹、无遗留物。3地边埂端直、密实，地埂断面尺寸符合要求。4土壤质地沙壤土或壤土检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 。项次检测项目设计值允许偏差（）实测值合格率（%）1田块长

24、度2%L2田块宽度2%B3田面纵坡降0.05%4田面横坡降0.03%5覆土厚度设计值6土壤PH值68检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 %承包单位自评质量等级：监理机构监理复核质量等级：技术负责人：监理工程师：项目经理：（公章） 年 月 日总监理工程师：（公章）注：1、带为主要检查、检测项目2、L为田面设计长度，B为宽度。 梯田修筑单元工程施工质量评定表 项目名称： 编号：单项工程名称单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位项次检查项目质量标准检查结果1土壤质地耕层为沙壤土或壤土2田面排洪田面排洪设施齐全，积水能及时排除3田面平整度水平梯田田面应水平，纵向与横向高差应小于1%，田边应

25、有宽1m左右外高里低的反坡。4田坎修筑断面尺寸符合设计，土坎顺直、密实，石坎平整。检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 。项次检测项目设计值允许偏差（）实测值合格率（%）1田面坡降0.05%2田面长度2%L3田面宽度10%B4田坎高度100厚度50外坡比不陡于设计5耕层厚度设计值6PH值68检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 %。承包单位自评质量等级： 监理机构监理复核质量等级：技术负责人：监理工程师：项目经理：（公章）年 月 日总监理工程师：（公章）年 月 日注：1、带为主要检查、检测项目 2、L为田面设计长度，B为田面设计宽度。格田修筑单元工程施工质量评定表项目名称： 编号：单项

26、工程名称单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位项次检查项目质量标准检查结果1田块方向符合设计要求2土壤质地壤土或轻粘土3田面平整度田面平整，无凹凸4田埂修筑田埂端直、密实，外形尺寸符合设计要求检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 。项次检测项目设计值允许偏差（）实测值合格率（%）1田面高程高差302田面长度2% L3田面宽度2%B4耕层厚度设计5PH值68检测结果：检测项目、共检测 点，其中合格 点，合格率 %承包单位 自评质量等级：监理机构监理复核质量等级：技术负责人：监理工程师：项目经理：（公章）年 月 日总监理工程师：（公章）年 月 日注：1、带为主要检查、检测项目。 2、L为田面

27、设计长度，B为宽度。 土地复垦单元工程施工质量评定表项目名称： 编号：单项工程名称单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位项次检查项目质量标准检查结果1田块方向符合设计要求2田面平整度田面基本平整，无坑洼、无遗留物或障碍物。3耕层土壤质地沙壤土或壤土4覆土均匀度摊铺均匀，无漏铺田面检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 。项次检测项目设计值允许偏差（）实测值合格率（%）1田面长度2% L2田面宽度2%B3田面坡降（0.030.05%）4覆土厚度设计5客土肥力及PH值符合设计要求6充填物有害成分含量不超过土壤环境质量标准值检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 %承包单位 自评质量等级：监

28、理机构监理复核质量等级：技术负责人：监理工程师：项目经理：（公章）年 月 日总监理工程师：（公章） 年 月 日注：1、带为主要检查、检测项目。2、L为田面设计长度，B为宽度。水泵安装工序施工质量评定表项目名称： 编号单元工程名称、部位项次检查项目质量标准检查结果1机泵等设备质量有出厂合格证和产品说明书，规格型号符合设计。2泵管连接 管节连接紧固、密封、不漏水，在进口处用铁夹板固定牢靠。3电缆接头牢固、密封。4出水管连接连接紧固、密封、不漏水。5电缆固定电缆固定牢靠、无松劲。6井口封闭井盖尺寸符合要求，封闭严密。7试运行 井泵运转正常，出水量符合机井技术规范（SL256-2000）的要求。8检查

29、结果：主要检查项目 ，一般检查项目 ，项次检测项目设计值允许偏差实测值合格率（）1水泵安装深度设计值2出水量不小于设计值的75检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 承包单位自评质量等级：监理机构监理复核质量等级：技术负责人：监理工程师：项目经理：(公章)年 月 日总监理工程师：(公章)年 月 日注：带符号为主要检查、检测项目。机井低压配电设备安装工序施工质量评定表项目名称： 编号：单元工程名称、部位项次检查项目质量标准检查结果1计量箱 规格型号、安装位置符合设计及施工规范要求，仪表动作灵敏，指示正确。2配电柜规格型号符合设计，安装牢固牢靠，柜面垂直、水平。3启动设备接线正确，启动灵活，安

30、装符合施工规范要求。4电缆敷设符合设计及施工规范要求。5电动机有出厂合格证，功率、转速符合设计。检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 .项次检测项目设计值允许偏差实测值合格（）1电动机对地绝缘不小于1 M2电动机相间绝缘不小于1M3电气设备对地安全距离不小于规定值检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 承包单位自评质量等级：监理机构监理复核质量等级：技术负责人：监理工程师：项目经理：(公章)年 月 日总监理工程师：(公章)年 月 日注：带符号为主要检查、检测项目。抽水站进、出水池单元工程施工质量评定表 项目名称： 编号：单项工程名称单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位项次检查项目质

31、量标准检查结果1基础开挖开挖尺寸符合设计，无欠挖，基底土质坚硬、密实。 2浆砌石砌筑石料质地坚硬、新鲜，砌筑砂浆配合比符合设计，砌体上下错缝，内外搭接，座浆饱满，勾缝密实平整。 3砼浇筑砼骨料、水泥质量符合要求，配合比符合设计，并有试验报告，砼浇筑捣固密实，表面无较大蜂窝麻面。4闸门及起闸机安装规格型号符合设计，安装牢固、启动灵活。检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 。项次检测项目设计值允许偏差（）实测值合格率（%）1进出水池底板高程202墩墙断面尺寸长度20高度10厚度203墙面平整度20检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 承包单位自评质量等级：监理机构监理复核质量等级：技术负责

32、人：监理工程师：项目经理：（公章）年 月 日总监理工程师：（公章）年 月 日注：带为主要检查、检测项目。抽水站机组安装单元工程施工质量评定表项目名称： 编号：单项工程名称：单位工程名称：分部工程名称：单元工程名称、部位项次检查项目质量标准检查结果1水泵、电机规格型号符合设计，具有出厂合格证和产品说明书。2机组安装地脚螺栓位置正确，孔内二期砼配合比符合设计。捣固密实。螺栓连接紧固、牢靠。3机组试运转机泵运转平稳，无异常声响。电机温升正常，水泵出水量符合设计。检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 。项次检测项目设计值允许偏差（）实测值合格率（%）1水泵安装高程202水泵同心度0.8/m检测结果：

33、共检测 点，其中合格 点，合格率 承包单位自评质量等级：监理机构监理复核质量等级：技术负责人：监理工程师：项目经理：（公章）年 月 日总监理工程师：（公章）年 月 日注：带为主要检查、检测项目。抽水站管道安装单元工程施工质量评定表 项目名称： 编号：单项工程名称单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位项次检查项目质量标准检查结果1管床开挖开挖断面尺寸符合设计，管槽边坡稳定，管床基面原状土密实。2镇墩、支墩砌筑石料质量经报验合格，砂浆配合比及砌筑尺寸符合设计。3管道安装管材质量经报验合格。钢管法兰连接螺栓紧固，止水密封。砼承插管安装接口平直，环形间隙均匀，灰口整齐密实，无裂缝和空鼓。4管床回填

34、管道镇墩、支墩砌体强度达到设计强度的70%时，方可进行回填，回填土干密度符合设计要求。检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 。项次检测项目设计值允许偏差（）实测值合格率（%）1管床高程202出水口高程203管道轴线30检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 承包单位自评质量等级：监理机构监理复核质量等级：技术负责人：监理工程师：项目经理：（公章）年 月 日总监理工程师：（公章）年 月 日注：带为主要检查、检测项目。抽水站配电设备安装单元工程施工质量评定表 项目名称： 编号：单项工程名称：单位工程名称：分部工程名称：单元工程名称、部位项次检查项目质量标准检查结果1配电柜（箱）规格型号符合设

35、计，具有出厂合格证。安装牢靠，柜面平直，油漆完好。2启动设备规格型号符合设计，具有出厂合格证。内部接线正确。端子连接紧固，安装稳固，操作方便。检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 。项次检测项目设计值允许偏差实测值合格率（%）1电动机对地绝缘不小于1 M2电动机相间绝缘不小于1 M3电器设备对地安全距离不小于规定值检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 承包单位自评质量等级：监理机构监理复核质量等级：技术负责人：监理工程师：项目经理：（公章）年 月 日总监理工程师：（公章）年 月 日注：带为主要检查、检测项目。抽水站机房单元工程质量评定表项目名称： 编号：单项工程名称单位工程名称分部工程

36、名称单元工程名称、部位项次检查项目质量标准检查结果1基础开挖开挖尺寸符合设计要求，基底原状土土质密实、坚硬，砖基础素土垫层或灰土垫层夯实干密度应符合设计要求，基面干净无杂物、无扰动和被水浸泡。2材料质量水泥、砂石料、青砖、钢筋等经报验合格。3墙体砌砖砖砌体砌筑时，砂浆应密实饱满，上下错缝、无通缝，墙体水平灰缝厚度和竖向灰缝宽度一般应为812，要求墙面平整，灰缝整齐。4外观机房几何尺寸符合设计，屋面防渗处理符合要求，不漏水。检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 。项次检测项目设计值允许偏差（）实测值合格率（%）1室内地坪高程102中心线位移203房屋尺寸长度20宽度10高度104外墙平整度5检

37、测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 %承包单位 自评质量等级：监理机构监理复核质量等级：技术负责人：监理工程师：项目经理：（公章）年 月 日总监理工程师：（公章） 年 月 日注：带为主要检查、检测项目。 陂塘基础开挖单元工程施工质量评定表项目名称： 编号：单项工程名称单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位项次检查项目质量标准检查结果1测量放样陂塘轴线测量放样符合设计图纸要求。2基础开挖土质基础：开挖尺寸符合设计要求，基底原状土、土质坚硬、密实，无欠挖，无水浸泡。岩基础：应自上而下分层开挖，开挖尺寸符合设计，建基面以上1.5m以内必须采取浅孔、密孔、少药量爆破开挖，建基面无松动岩块、小

38、块悬挂体、裂隙、陡坎尖角，裂隙、断层破碎带按设计和规范要求进行处理。3结合槽、截水槽岸坡结合槽及坝基截水槽开挖位置、断面尺寸、坡比符合设计。截水槽内无松动石块、浮渣、积水。检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 。项次检测项目设计值允许偏差（）实测值合格率（%）1坝埂轴线偏移302基底高程坝基20截水槽+0 -203坝（埂）基底长度-50 +1504坝（埂）基底宽度-50 +1505坝（埂）坑槽边坡不陡于设计检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 %.承包单位自评质量等级：监理机构监理复核质量等级：技术负责人：监理工程师：项目经理：（公章）年 月 日总监理工程师：（公章） 年 月 日注：1

39、、带为主要检查、检测项目。陂塘坝（埂）填筑单元工程施工质量评定表项目名称： 编号：单项工程名称单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位项次检查项目质量标准检查结果1土料质量塘（埂）填筑土料符合设计和规范要求，土料含小量：粘土1923%，壤土1215%，土块最大粒径不大于8cm.2土料回填碾压原层面刨毛洒水，刨毛面积不应小于70%；摊铺土料厚度均匀，机械碾压厚度不得大于30cm,人工夯实厚度不大于15cm。干密度符合设计，合格率应90%,不合格点不得集中。3坝后反滤体排水体位置、堆体石料质量、高程、反滤层铺设符合设计。检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 。项次检测项目设计值允许偏差（）实测

40、值合格率（%）1坝体轴线偏移302坝（埂）顶高程203坝（埂）顶长度-50 +1504坝（埂）顶宽度305坝（埂）上下游坡比不陡于设计检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 %.承包单位 自评质量等级：监理机构监理复核质量等级：技术负责人：监理工程师：项目经理：（公章） 年 月 日总监理工程师：（公章） 年 月 日注：1、带为主要检查、检测项目。陂塘闸门及启闭机安装单元工程施工质量评定表项目名称： 编号：单项工程名称单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位项次检查项目质量标准检查结果1闸门及启闭机质量规格型号符合设计，具有出厂合格证和产品说明书，设备表面光滑、油漆、防腐完好。2闸门及启闭

41、机安装闸门预埋件位置符合设计要求，闸槽及闸门立面垂直度无明显偏差。启闭机与闸门连接牢固，闸门升降无卡阻，启闭灵活，止水密封。检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 。项次检测项目设计值允许偏差（）实测值合格率（%）1闸口底板高程102闸门轴线偏移2034567检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 %.承包单位自评质量等级：监理机构监理复核质量等级：技术负责人：监理工程师：项目经理：（公章） 年 月 日总监理工程师：（公章） 年 月 日注：1、带为主要检查、检测项目。渠道砼衬砌单元工程施工质量评定表项目名称： 编号：单项工程名称单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位项次检查项目质量标准

42、检查结果1渠槽开挖渠槽轴线、口宽放样、断面开挖尺应符合设计要求，槽内出现洞穴、软基应按设计和施工规范要求进行处理。弃土应堆放至指定位置。槽内不得被水浸泡。2渠槽回填回填土料含水量；粘土1923%，壤土1215%，块径应小于8cm；结合层面应刨毛湿润；土料铺摊厚度均匀，机械碾压铺土厚度不得大于30 cm，人工夯实不得大于15cm；分段处应留有坡度，错缝搭接；压实干密度合格率90%，且不合格点不能集中。3砼浇筑模板安装固定牢靠，接缝严密，表面光洁，砼配合比符合设计，并有试验资料。入仓砼摊铺均匀，无骨料集中现象，振捣器选择符合规定，振捣有序，无漏振，砼表面平整，无明显蜂窝、麻面、掉角和裂缝，伸缩缝间

43、距、宽度及缝内塞填物符合设计，砼养护及时，保持湿润至养护期。4砼预制块安装砼预制块强度及外形尺寸和表面平整度符合设计和施工规范要求；安砌平稳，砌缝宽度均匀，塞填密实、勾缝平整。检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 。项次检测项目设计值允许偏差（）实测值合格率（%）1渠底比降0.05%设计值2衬砌断面口宽-10 +30渠深20直径（U型）103内坡比0.5%设计值4衬砌厚度不小于设计检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 %.承包单位自评质量等级：监理机构监理复核质量等级：技术负责人：监理工程师：项目经理：（公章） 年 月 日总监理工程师：（公章） 年 月 日注：1、带为主要检查、检测项目

44、。渠道浆砌石衬砌单元工程施工质量评定表项目名称： 编号：单项工程名称单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位项次检查项目质量标准检查结果1渠槽开挖渠槽断面开挖尺寸符合设计要求，槽内不得被水浸泡。弃土应堆放在指定位置。2渠堤回填回填土料含水率，粘土1923%，壤土1215%，土料块径不得大于8cm；摊铺厚度，机械碾压应不超过30 cm，人工夯实不得超过15cm。分段处应留有坡度，错缝搭接，碾压密实。土料压实干密度合格率90%，不合格点不得集中。3浆砌石砌筑石料质地坚硬、新鲜、表面干净，无剥落或裂纹，厚度不小于20cm。砂浆配合比符合设计要求，并有配合比试验资料。砌体座浆饱满，表面平整，缝宽均匀

45、，勾缝密实平整。检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 。项次检测项目设计值允许偏差（）实测值合格率（%）1渠底比降0.05%设计值2断面尺 寸开口宽20渠深20内坡比0.5%设计值底宽（1020）3砌石厚度不小于设计检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 %.承包单位自评质量等级：监理机构监理复核质量等级：技术负责人：监理工程师：项目经理：（公章） 年 月 日总监理工程师：（公章） 年 月 日注：1、带为主要检查、检测项目。渠道膜料防渗单元工程施工质量评定表项目名称： 编号：单项工程名称单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位项次检查项目质量标准检查结果1渠槽开挖渠槽断面开挖尺寸及坡比

46、符合设计要求，坡面平整，无遗留硬物。2膜料质量膜料规格符合设计，具有出厂合格证和质量检测报告。3膜料铺设膜料接缝搭接宽度不小于20cm，搭接顺序应为上游幅压下游幅，缝口吻合紧密。采用粘接搭接时，粘接宽度为1520cm.渠坡膜料高度应高于渠道设计水位，膜料顶端应插入土堤。检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 。项次检测项目设计值允许偏差（）实测值合格率（%）1渠底比降0.05%设计值2断面尺 寸开口宽10底 宽（1020）渠 深203内坡比0.5%设计值检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 %。承包单位自评质量等级：监理机构监理复核质量等级：技术负责人：监理工程师：项目经理：（公章） 年

47、 月 日总监理工程师：（公章） 年 月 日注：1、带为主要检查、检测项目。低压管道输水单元工程施工质量评定表 项目名称： 编号： 单项工程名称：单位工程名称：分部工程名称：单元工程名称、部位项次检查项目质量标准检查结果1管材质量规格型号及耐压性能符合设计要求，有产品合格证和质量检测报告。 2管槽开挖管槽断面尺寸及轴线符合设计，槽底平整，不得出现逆坡。3管道铺设管道轴线平直，管底与槽底接触紧密。管道连接及闸阀、管件安装紧固、密封。充水后无漏水、渗水现象。 4管槽回填管槽回填,管以上不得回填石块、硬屑等杂物。回填土密实度不低于土壤自然密实度。检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 。项次检测项目设

48、计值允许偏差（）实测值合格率（%）1管槽底比降0.05%的设计值2管道轴线偏移303管材直径5壁厚5检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 承包单位自评质量等级：监理机构监理复核质量等级：技术负责人：监理工程师：项目经理：（公章）年 月 日总监理工程师：（公章）年 月 日注：带为主要检查、检测项目。 微灌（滴灌）单元工程施工质量评定表 项目名称： 编号： 单项工程名称：单位工程名称：分部工程名称：单元工程名称、部位项次检查项目质量标准检查结果1水源工程施工质量符合有关规定，水源拦污、沉淀等净化设施符合设计要求。 2水泵、管材、关键质量规格、型号、数量符合设计，产品出厂合格证及质量检测资料齐

49、全。3首部设备安装符合微灌工程技术规范（SL103-95）中7.2.17.2.4条要求。 4管道、阀门安装符合微灌工程技术规范（SL103-95）中7.3.17.3.4，7.4.17.4.2，7.5.17.5.2条要求。5毛管与滴水管安装符合微灌工程技术规范（SL103-95）中7.6.17.6.4条规定。检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 。项次检测项目设计值允许偏差（）实测值合格率（%）1槽底比降0.05%的设计值2管道轴线偏移203支管间距504毛管间距505灌水器间距106灌水均匀度符合设计检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 承包单位自评质量等级：监理机构监理复核质量等级：

50、技术负责人：监理工程师：项目经理：（公章）年 月 日总监理工程师：（公章）年 月 日注：带为主要检查、检测项目。喷灌单元工程施工质量评定表项目名称： 编号：单项工程名称单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位项次检查项目质量标准检查结果1水泵、管材、管件质量规格型号符合设计要求，有产品合格证和质量检测报告。2管槽开挖管槽轴线及开挖断面尺寸符合设计要求，槽底平整，无逆坡。3管道、管件、喷头安装管道安装平直、连接紧密牢固，阀门、弯头位置及进、出口方向符合设计；竖管与三通管、喷头连接密封；软管开启灵活，支架牢固，喷洒均匀，雾化好。水压试验后，管道系统无漏水、渗水现象。4水泵安装水泵基座水平，地脚螺

51、栓紧固，安装同心度符合施工规范要求；使用潜水泵时，水泵安装深度符合设计要求，固定牢靠。5出水桩、保护桩桩身尺寸符合设计，桩顶平整、端直检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 。项次检测项目设计值允许偏差（）实测值合格率（%）1槽底比降0.05设计值2管道轴线偏移203支管间距1004竖管间距1005喷洒半径不小于设计值检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 %。承包单位自评质量等级：监理机构监理复核质量等级：技术负责人：监理工程师：项目经理：（公章）总监理工程师：（公章）注：1、带为主要检查、检测项目。砼水闸（进水闸、分水闸、退水闸、节制闸）单元工程施工质量评定表项目名称： 编号：单项工程

52、名称单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位项次检查项目质量标准检查结果1基础开挖基础开挖尺寸符合设计，基底质地（土质、砂卵石、基岩）符合施工规范要求。2闸墩（墙）砼浇筑砼骨料、水泥经报验合格，砼配合比符合设计要求。拌合、入仓、振捣、养护符合水工砼施工规范（SDJ207-82）规定。砼表面平整、无明显蜂窝麻面等缺陷。3闸门及启闭机安装启闭机及闸槽予埋件位置符合设计要求，地脚螺栓予埋尺寸及闸槽铅垂度无偏差，启闭机与闸门连接牢靠，启闭灵活，止水密封良好。4进、出口连接段护坡、护底表面平整，与渠道衔接自然平顺。检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 。项次检测项目设计值允许偏差（）实测值合格率（%

53、）1闸底板高程102闸轴线偏移103墩墙顶面高程10厚度10高度104闸身长度205竖向垂直度H/4006表面平整度5检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 %承包单位 自评质量等级：监理机构监理复核质量等级：技术负责人：监理工程师：项目经理：（公章）年 月 日总监理工程师：（公章） 年 月 日注：带为主要检查、检测项目。 H为墩墙设计高度（m）浆砌石水闸（进水闸、分水闸、退水闸、节制闸）单元工程施工质量评定表项目名称： 编号：单项工程名称单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位项次检查项目质量标准检查结果1基础开挖基础开挖尺寸符合设计，基底质地（土质、砂卵石、基岩）符合施工规范要求。2

54、闸墩（墙）砌筑砌筑石料质地坚硬，表面无剥落或裂缝，砌石座浆饱满，砌体表面平整，勾缝密实平整，无通缝。3闸门及启闭机安装启闭机及闸槽予埋件位置符合设计要求，地脚螺栓予埋尺寸及闸槽铅垂度无偏差，启闭机与闸门连接牢靠，启闭灵活，闸门止水密封良好。4进、出口连接段护坡、护底表面平整，与渠道衔接自然平顺。检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 。项次检测项目设计值允许偏差（）实测值合格率（%）1闸底板高程102闸轴线偏移153墩墙顶面高程15厚度20高度204闸身长度205竖向垂直度H/4006表面平整度10检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 %承包单位 自评质量等级：监理机构监理复核质量等级：

55、技术负责人：监理工程师：项目经理：（公章）年 月 日总监理工程师：（公章） 年 月 日注：带为主要检查、检测项目。 H为墩墙设计高度（m）斗（分）门（盖板式）单元工程施工质量检定表 项目名称： 编号： 单项工程名称：单位工程名称：分部工程名称：单元工程名称、部位项次检查项目质量标准检查结果1基础开挖开挖尺寸符合设计要求，基底原状土密实。 2斗洞砌筑砌筑石料质地坚硬，表面无剥落或裂缝，砌体座浆饱满，勾缝密实平整，钢筋砼盖板尺寸及强度符合设计。3斗（分）门安装斗框及斗（分）门安装端正、牢固，垂直度无明显偏差，斗（分）门启闭灵活。检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 。项次检测项目设计值允许偏差（

56、）实测值合格率（%）1斗口高程102斗洞尺寸长度20宽度20高度203斗门宽度符合设计高度符合设计检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 承包单位自评质量等级：监理机构监理复核质量等级：技术负责人：监理工程师：项目经理：（公章）年 月 日总监理工程师：（公章）年 月 日注：带为主要检查、检测项目。斗（分）门（砼预制管式）单元工程施工质量评定表 项目名称： 编号： 单项工程名称：单位工程名称：分部工程名称：单元工程名称、部位项次检查项目质量标准检查结果1基础开挖开挖尺寸符合设计要求，基底原状土密实。 2斗洞砌筑砼预制管经报验合格。管道安放平稳、端直。底部与基底接触紧密，接口处理严密，不漏水。

57、3斗（分）门安装斗框及斗（分）门安装端正、牢固，垂直度无明显偏差，斗（分）门启闭灵活。检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 。项次检测项目设计值允许偏差（）实测值合格率（%）1斗口高程102斗洞长度203斗洞内径符合设计检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 承包单位自评质量等级：监理机构监理复核质量等级：技术负责人：监理工程师：项目经理：（公章）年 月 日总监理工程师：（公章）年 月 日注：带为主要检查、检测项目。 农桥（跨度10m）单元工程施工质量评定表项目名称： 编号：单项工程名称单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位项次检查项目质量标准检查结果1墩（台）基础开挖尺寸符合设计，

58、基底原状土密实坚硬，基坑积水及时排除。2墩（台）浇（砌）筑砼墩（台）：砼原材料经报验合格，配合比符合设计，并有试验资料。砼拌合、入仓、振捣、养护符合水工砼施工规范（SDJ207-82）有关规定。砼强度达到设计强度的70%以上时。方可进行桥面板浇筑或予制安装。浆砌石墩（台）：石料质地坚硬、新鲜，块厚不小于20cm，砌筑座浆饱满，内外搭接，无通缝，砌缝宽度均匀，密实平整，砌体砂浆强度达到设计强度70%以上时，方可进行桥面板浇筑或予制安装。3桥面板浇筑与安装砼预制桥面板强度达70%以上时方可吊装，板面与墩（台）顶面接触紧密、平稳，相邻板表面基本平整，无明显高差。现浇桥面板模板安装、钢筋制安及砼浇筑符

59、合水工砼施工规范（SDJ207-82）相关规定。4铺装层铺装层砼配合比及厚度符合设计要求。桥面沿石或栏杆端直、牢固。检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 。项次检测项目设计值允许偏差（）实测值合格率（%）1墩（台）高程基底20顶面-202墩（台）尺寸长宽20宽度20直径（柱）103桥面板尺寸长度（跨度）+10厚度5矢高-0 +20检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 %承包单位自评质量等级：监理机构监理复核质量等级：技术负责人：监理工程师：项目经理：（公章）年 月 日总监理工程师：（公章） 年 月 日注：带为主要检查、检测项目。浆砌石跌水（陡坡式、直落式）单元工程施工质量评定表项目名称

60、： 编号：单项工程名称单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位项次检查项目质量标准检查结果1基础开挖开挖尺寸符合设计要求，开挖边坡稳定，基底原状土密实，积水及时排除。2石料质量石料质地坚硬、新鲜，块厚不小于20cm，无风化及裂缝石料。3陡槽及跌水墙砌筑砌体分层铺浆砌筑，座浆饱满、砌筑平稳、上下错缝，内外搭接，勾缝密实平整。检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 。项次检测项目设计值允许偏差（）实测值合格率（%）1轴线位移102进、出口高程103过水断面宽度30侧墙高304砌体厚度20检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 %。承包单位 自评质量等级：监理机构监理复核质量等级：技术负责人：

61、监理工程师：项目经理：（公章）年 月 日总监理工程师：（公章） 年 月 日注：带为主要检查、检测项目。 砼跌水（陡坡式、直落式）单元工程施工质量评定表项目名称： 编号： 单项工程名称单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位项次检查项目质量标准检查结果1基础开挖开挖尺寸符合设计要求，开挖边坡稳定，基底原状土密实，积水及时排除。 2模板安装模板安装牢固，尺寸符合设计。板面平整光洁、润滑，接缝严密。3砼浇筑 砼原材料经报验合格，配合比符合设计，并有试验资料。砼拌合、入仓、振捣、养护符合 水工砼施工规范（SDJ207-82）规定。砼表面平整，无明显蜂窝麻面。检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 。

62、项次检测项目设计值允许偏差（）实测值合格率（%）1轴线位移102进、出口高程103过水断面宽度30侧墙高304砼厚度10检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 。承包单位自评质量等级：监理机构监理复核质量等级：技术负责人：监理工程师：项目经理：（公章）年 月 日总监理工程师：（公章）年 月 日注：带为主要检查、检测项目。渡槽（跨度10m）单元工程施工质量评定表 项目名称： 编号： 单项工程名称单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位项次检查项目质量标准检查结果1基础开挖开挖尺寸符合设计要求，开挖边坡稳定，基底处理符合施工规范要求，基槽内无积水、杂物。 2支承结构砼浇筑砼原材料经报验合格，

63、模板安装牢固，尺寸符合设计，表面光洁、润滑，接缝严密。砼配合比符合设计，并有试验资料。拌合、入仓、振捣、养护符合水工砼施工规范（SDJ207-82）有关规定，表面无露筋和明显蜂窝麻面。砼强度达到设计值的70%以上时，方可吊装槽身。、浆砌石石料质地坚硬新鲜，无风化、裂缝石料。，座浆饱满，内外搭接，砌缝宽度均匀，勾缝密实平整，无通缝。砌体砂浆强度达到设计值的70%以上时，方可吊装槽身。3槽身安装槽身吊装平稳，槽底与支承顶面接触紧密。槽身接口平顺，止水严密，无漏水、渗水现象。4进出口连接段护坡、护底表面平整，与渠道衔接自然平顺，与槽身接口联接严密，无漏水、渗水现象。检查结果：主要检查项目 ，一般检查

64、项目 。项次检测项目设计值允许偏差（）实测值合格率（%）1槽身轴线偏移202支承顶面高程0 -103槽身进出口高程104槽身断面口宽20槽深20直径（U型）10管径5检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 承包单位自评质量等级：监理机构监理复核质量等级：技术负责人：监理工程师：项目经理：（公章）年 月 日总监理工程师：（公章）年 月 日注：带为主要检查、检测项目。倒虹吸（跨度20m）单元工程施工质量评定表 项目名称： 编号： 单项工程名称单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位项次检查项目质量标准检查结果1基槽开挖开挖尺寸符合设计要求，开挖边坡稳定，坑内积水及时排除。 2管床砌筑砌筑石料

65、质地坚硬、新鲜，无风化、裂缝石料。砌体铺浆厚度符合施工规范规定， 灌缝密实，砂浆强度达到设计强度的70%以上时，方可铺设管道。3管道铺设砼预制管经报验合格，管道铺设平稳，承插管接口平直，环形间隙均匀，止水密封，接口抹带密实。4进出口连接段进出口两侧翼墙与管道口联接插入稳定、牢固。护坡、护底表面平整与渠道衔接自然平顺。检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 。项次检测项目设计值允许偏差（）实测值合格率（%）1管床基底高程152管道轴线偏移203管道进出口高程204翼墙顶面高程进口20出口20检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 承包单位自评质量等级：监理机构监理复核质量等级：技术负责人：监

66、理工程师：项目经理：（公章）年 月 日总监理工程师：（公章）年 月 日注：带为主要检查、检测项目。路涵（座）单元工程施工质量评定表项目名称： 编号：单项工程名称单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位项次检查项目质量标准检查结果1基础开挖开挖尺寸符合设计，开挖边坡稳定，基底原状土密实坚硬，积水及时排除。2砼予制管铺设砼予制管经报验合格，管身与管床接触紧密、平稳，承插管接口平直，环向间隙均匀，止水密封，砂浆抹带平整密实，无脱落。3箱涵砌筑浆砌石箱涵：石料质地坚硬、新鲜，无风化和裂缝。砌体座浆饱满，灌缝密实，勾缝平整。砌体面平线直。盖板厚度符合设计要求；砼箱涵：砼原材料经报验合格，配合比符合设计

67、，振捣密实，表面平整。盖板厚度符合设计要求；4进、出口连接段进出口两侧翼墙与涵管（洞）联接插入牢固。护坡、护底表面平整，与渠道衔接平顺自然。检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 。项次检测项目设计值允许偏差（）实测值合格率（%）1基底高程202洞身断面宽度20深度20直径（砼管）53进口底板高程204出口底板高程20检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 %承包单位 自评质量等级：监理机构监理复核质量等级：技术负责人：监理工程师：项目经理：（公章）年 月 日总监理工程师：（公章） 年 月 日注：带为主要检查、检测项目。桥梁（跨度10m20m）基础开挖单元工程施工质量评定表项目名称： 编号

68、：单项工程名称单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位项次检查项目质量标准检查结果1基础开挖开挖尺寸符合设计，开挖边坡稳定，基底土质密实、坚硬，坑内杂物清除干净，超挖部分按要求进行了处理。基底土壤无扰动和被水浸泡。23检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 。项次检测项目设计值允许偏差（）实测值合格率（%）1基面高程102轴线位移203基坑尺寸长度0 100宽度0 50深度0 50检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 %承包单位 自评质量等级：监理机构监理复核质量等级：技术负责人：监理工程师：项目经理：（公章）年 月 日总监理工程师：（公章） 年 月 日注：带为主要检查、检测项目。 桥

69、梁（跨度10m20m）墩台单元工程施工质量评定表项目名称： 编号：单项工程名称单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位项次检查项目质量标准检查结果1墩台砼浇筑模板安装牢固，稳定，尺寸符合设计，表面光洁润滑，接缝严密。钢筋规格、型号符合设计，制安符合施工规范相关要求。砼原材料经报验合格，配合比符合设计，并有试验资料。拌合、入仓、振捣、养护符合水工砼施工规范（SDJ207-82）有关规定。砼表面平整，无漏筋和明显蜂窝麻面。2墩台浆砌石石料质地坚硬新鲜、无风化、裂缝石料。砌体分层座浆砌筑，座浆饱满，内外搭接，错缝，勾缝密实平整。检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 。项次检测项目设计值允许偏差（

70、）实测值合格率（%）1墩台轴线位移202墩台顶面高程-103墩台尺寸长度20宽度104墩台距离50检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 %。承包单位 自评质量等级：监理机构监理复核质量等级：技术负责人：监理工程师：项目经理：（公章）年 月 日总监理工程师：（公章） 年 月 日注：带为主要检查、检测项目。桥梁（跨度10m20m）上部结构单元工程施工质量评定表项目名称： 编号：单项工程名称单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位项次检查项目质量标准检查结果1桥面砼浇筑模板安装牢固，稳定。尺寸符合设计，表面光洁润滑，接缝严密。钢筋规格、型号、符合设计，制安符合施工规范相关要求。砼原材料经报验

71、合格，配合比符合设计，并有试验资料。拌合、入仓、振捣、养护符合水工砼施工规范（SDJ207-82）规定。砼表面平整，无露筋和明显蜂窝麻面。2桥面予制梁（板）安装予制梁（板）尺寸符合设计，有强度试验报告，砼预制梁（板）强度达70%以上时，方可吊装，梁（板）安装平稳，支点处接触严密，稳固，相邻两梁（板）顶面高差符合要求。检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 。项次检测项目设计值允许偏差（）实测值合格率（%）1梁（板）顶面高程102轴线位移203梁（板）尺寸长度10宽度10厚度104板拱矢高0 +20拱厚10 20检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 %。承包单位 自评质量等级：监理机构监理

72、复核质量等级：技术负责人：监理工程师：项目经理：（公章）年 月 日总监理工程师：（公章） 年 月 日注：带为主要检查、检测项目。桥梁（跨度10m20m）铺装层及栏杆单元工程施工质量评定表项目名称： 编号：单项工程名称单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位项次检查项目质量标准检查结果1铺装层砼浇筑砼层面冲洗干净，模板安装牢固，稳定，表面光洁、润滑，接缝严密。钢筋规格型号及网眼尺寸符合设计。砼原材料经报验合格，配合比符合设计，并有试验资料。拌合、入仓、振捣、养护符合水工砼施工规范（SDJ207-82）规定。砼表面平整，无明显蜂窝麻面。2栏杆安装钢管栏杆安装必须牢固，线条直顺、无歪斜、扭曲，油漆

73、涂刷均匀，无漏刷。予制砼栏杆表面光洁，稜角分明，无掉角、裂缝，杆底部安装固定牢靠，外观端直。检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 。项次检测项目设计值允许偏差（）实测值合格率（%）1桥面中线高程202面层厚度53铺装层面平整度10456 检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 %。承包单位 自评质量等级：监理机构监理复核质量等级：技术负责人：监理工程师：项目经理：（公章）年 月 日总监理工程师：（公章） 年 月 日注：带为主要检查、检测项目。渡槽（跨度10m30m）基础开挖单元工程施工质量评定表 项目名称： 编号： 单项工程名称单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位项次检查项目质量标

74、准检查结果1基础开挖开挖尺寸符合设计，边坡稳定，基底原状土密实、坚硬、无扰动和被水浸泡，超挖按要求进行了处理。2基础降排水施工期间及时排除基坑积水，地下水位应降低至基面以下0.5m，34检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 。项次检测项目设计值允许偏差（）实测值合格率（%）1基面高程102轴线位移203基坑尺寸长度50宽度50深度50管径10检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 承包单位自评质量等级：监理机构监理复核质量等级：技术负责人：监理工程师：项目经理：（公章）年 月 日总监理工程师：（公章）年 月 日注：带为主要检查、检测项目。渡槽（跨度10m30m）支承单元工程施工质量评定表

75、 项目名称： 编号： 单项工程名称单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位项次检查项目质量标准检查结果1支承砼浇筑模板安装牢固、稳定尺寸符合设计，表面光洁、润滑，接缝严密。钢筋规格型号及制安符合设计要求，砼原材料经报验合格，配合比符合设计，并有试验资料。拌合、入仓、振捣、养护符合水工砼施工规范（SDJ207-82）规定，砼表面平整，无露筋和明显蜂窝麻面。 2支承浆砌石石料质地坚硬、新鲜，无风化、裂缝石料。砌体分层铺座浆砌筑，座浆饱满，内外错缝搭接，砌缝密实平整，无通缝。检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 。项次检测项目设计值允许偏差（）实测值合格率（%）1支承顶面高程-102轴线位移20

76、3支承尺寸长宽20宽度20直径104表面平整度砼10砌石20检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 承包单位自评质量等级：监理机构监理复核质量等级：技术负责人：监理工程师：项目经理：（公章）年 月 日总监理工程师：（公章）年 月 日注：带为主要检查、检测项目。渡槽（跨度10m30m）槽身单元工程施工质量评定表 项目名称： 编号： 单项工程名称单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位项次检查项目质量标准检查结果1砼浇筑槽身砼原材料经报验合格，配合比符合设计，并有试验资料，模板安装、钢筋规格型号、钢筋制安及砼浇筑、养护符合水工砼施工规范（SDJ207-82）规定，砼表面平整，无露筋和明显蜂窝

77、麻面。 2予制砼槽身予制构件尺寸及强度符合设计，并有强度试验资料。强度达到设计标号70%以上时，方可吊装槽身安装端直、无扭曲，接缝严密，与管座支点处接触严密、稳固。伸缩缝内止水材料质量及安装应符合设计要求，填料密实饱满，不许出现漏水、渗水现象。3予制砼管槽身预制砼管规格尺寸应符合设计，并有出厂合格证和强度试验报告，管节安装应顺直，无明显偏移，承插接口应平直，环形间隙均匀，灰口整齐、密实饱满，不得有裂缝、空鼓等现象。检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 。项次检测项目设计值允许偏差（）实测值合格率（%）1槽底高程-102轴线位移203槽身断面宽度20深宽20直径（U型）104接口抹带宽度+5

78、-0厚度+5 -0检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 承包单位自评质量等级：监理机构监理复核质量等级：技术负责人：监理工程师：项目经理：（公章）年 月 日总监理工程师：（公章）年 月 日注：带为主要检查、检测项目。渡槽（跨度10m30m）进出口连接段单元工程施工质量评定表 项目名称： 编号： 单项工程名称单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位项次检查项目质量标准检查结果1进出口连接段砼浇筑砼原材料经报验合格，配合比符合要求，浇筑捣固密实，表面平整，无明显蜂窝，麻面。连接段与渠道衔接平顺自然。 2进出口连接段浆砌石石料质地坚硬新鲜，无风化、裂纹石料。砂浆配合比符合要求，砌筑座浆饱满，

79、上下错缝，沟缝密实平整，与渠道衔接平顺自然。检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 。项次检测项目设计值允许偏差（）实测值合格率（%）1进出口高程102连接段尺寸长宽20厚度103表面平整度砼浇筑10浆砌砼20检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 承包单位自评质量等级：监理机构监理复核质量等级：技术负责人：监理工程师：项目经理：（公章）年 月 日总监理工程师：（公章）年 月 日注：带为主要检查、检测项目。倒虹吸（跨度20m50m）基础开挖单元工程施工质量评定表 项目名称： 编号： 单项工程名称单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位项次检查项目质量标准检查结果1基础开挖开挖分层分段进行

80、，开挖尺寸符合设计，开挖边坡稳定，弃土、弃石堆放至指定位置。基底土质密实坚硬、无扰动。超挖部位按要求进行了处理。 2基础降排水施工期间应及时排除基坑积水，地下水位降至基面以下0.5m。检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 。项次检测项目设计值允许偏差（）实测值合格率（%）1基底高程202轴线位移503基坑尺寸宽度30深度20长度50检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 承包单位自评质量等级：监理机构监理复核质量等级：技术负责人：监理工程师：项目经理：（公章）年 月 日总监理工程师：（公章）年 月 日注：带为主要检查、检测项目。倒虹吸（跨度20m50m）管道安装单元工程施工质量评定表 项

81、目名称： 编号： 单项工程名称单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位项次检查项目质量标准检查结果1砼予制管质量砼予制管规格、型号符合设计要求，有出厂合格证和强度试验报告。外观无缝窝、麻面、无碰伤、掉块和裂缝。 2管床（座）砌筑石料质地坚硬、新鲜，无风化、裂纹石料。砂浆配合比符合要求，石料安放平稳，座浆饱满，砌体表面平整，尺寸符合设计要求。3管道铺设安装管线顺直，承插接口平直，环形间隙均匀，灰口整齐、密实饱满，不得有裂缝、空鼓等现象。伸缩接头及止水带安装位置应符合设计要求，无漏水现象。检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 。项次检测项目设计值允许偏差（）实测值合格率（%）1管床（座）高程2

82、02管道轴线位移203相邻管接口高差34抹带接口宽度5 0厚度5 0检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 承包单位自评质量等级：监理机构监理复核质量等级：技术负责人：监理工程师：项目经理：（公章）年 月 日总监理工程师：（公章）年 月 日注：带为主要检查、检测项目。倒虹吸（跨度20m50m）进出口连接段单元工程施工质量评定表项目名称： 编号： 单项工程名称单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位项次检查项目质量标准检查结果1进出口连接段砼浇筑砼原材料经报验合格，配合比符合要求，砼浇筑捣固密实，表面平整，无明显蜂窝麻面。两侧翼墙、护坡、护底与管道连接插入紧密、稳定、牢固。 2进出口连接段

83、浆砌石石料质地坚硬新鲜，无风化、裂纹石料。砂浆配合比符合要求，砌筑座浆饱满，上下错缝，勾缝密实平整。两侧翼墙、护坡、护底与管道连接插入紧密，稳定、牢固。检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 。项次检测项目设计值允许偏差（）实测值合格率（%）1进出口高程202连接段尺寸长度30砌（浇）筑厚度103表面平整度砼浇筑10浆砌石20检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 承包单位自评质量等级：监理机构监理复核质量等级：技术负责人：监理工程师：项目经理：（公章）年 月 日总监理工程师：（公章）年 月 日注：带为主要检查、检测项目。排水沟（土质断面）单元工程施工质量评定表项目名称： 编号：单项工程名

84、称单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位项次检查项目质量标准检查结果1沟（渠）槽开挖开挖尺寸符合设计，深挖方地段，复式断面口宽，边坡坡比，戗台位置、宽度符合设计。开挖过程中应及时排除地下渗水。检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 。项次检测项目设计值允许偏差（）实测值合格率（%）1沟底高比降0.05%的设计值2上口宽-30 +503底宽-30 +504边坡坡比0.5%的设计值5戗台宽度30检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 %承包单位 自评质量等级：监理机构监理复核质量等级：技术负责人：监理工程师：项目经理：（公章）年 月 日总监理工程师：（公章） 年 月 日注：带为主要检查、检

85、测项目。排水沟（干砌石断面）单元工程施工质量评定表 项目名称： 编号：单项工程名称单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位项次检查项目质量标准检查结果1石料质量石料质地坚硬、新鲜，块石应上下两面大致平整，薄边厚度应大于200，片石中厚应大于150。并经报验合格。2沟槽开挖开挖位置及尺寸符合设计要求。3干浆砌筑砌石咬口紧密，底部垫稳，支实，面石不得使用小石块，砌体表面不得有通缝、对缝、浮石、空洞，砌缝宽度符合要求。检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 。项次检测项目设计值允许偏差（）实测值合格率（%）1沟底比降0.0.5%设计值2砌石厚度303上口宽-30 +504底宽-30 +505砌面平

86、整度30检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 承包单位自评质量等级：监理机构监理复核质量等级：技术负责人：监理工程师：项目经理：（公章）年 月 日总监理工程师：（公章）年 月 日注：带为主要检查、检测项目。10KV电力线路架设单元工程施工质量评定表项目名称： 编号：单项工程名称单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位项次检查项目质量标准检查结果1材料及器材质量线路线材及金具、横担、绝缘子等经报验合格。2电线组立坑位、坑深符合设计。杆距及横向位移符合35KV及以下架空电力线路施工及验收规范（GB50173-92）规定。杆坑分层回填夯实。3导线架设横担、绝缘子安装平整、牢固；导线连接、绑扎

87、及弧垂、对地距离、交跨距离、引下线距离符合35KV及以下架空电力线路施工及验收规范（GB50173-92）相关规定。拉线材料及与地面的夹角符合设计。检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 。项次检测项目设计值允许偏差（）实测值合格率（%）1电杆埋深-0 +1002电杆倾斜1/2d3电杆横向位移504档距3%L5导线弧垂5%f检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 %承包单位 自评质量等级：监理机构监理复核质量等级：技术负责人：监理工程师：项目经理：（公章）年 月 日总监理工程师：（公章） 年 月 日注：带为主要检查、检测项目。 d为杆稍直径 L为设计杆距 f为导线弧垂设计值0.4KV电力线

88、路架设单元工程施工质量评定表项目名称： 编号：单项工程名称单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位项次检查项目质量标准检查结果1材料及器材质量线材及器材经报验合格。2电线组立坑位、坑深及杆距符合设计。横向位移符合架空绝缘配电线路施工及验收规程（DL/T602-1996）规定。杆坑分层回填夯实。3导线架设横担、绝缘子安装平整、牢固；导线连接、绑扎及弧垂、对地距离、交跨距离、引下线距离，符合35KV及以下架空电力线路施工及验收规范（GB50173-92）相关规定。拉线材料及与地面的夹角符合设计。检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 。项次检测项目设计值允许偏差（）实测值合格率（%）1电杆埋深不

89、小于杆长的1/62横向偏移503杆身倾斜1/2d4档距10%L5导线弧垂50检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 %承包单位 自评质量等级：监理机构监理复核质量等级：技术负责人：监理工程师：项目经理：（公章）年 月 日总监理工程师：（公章） 年 月 日注：带为主要检查、检测项目。 d为杆稍直径 L为设计杆距 电力变压器安装（户外）单元工程施工质量评定表项目名称： 编号：单项工程名称单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位项次检查项目质量标准检查结果1电力变压器变压器规格型号及产品质量经报验合格。2变压器安装器身平稳，无倾斜，套管连接螺栓锁紧装置齐全。瓷套管不受外力，接线盒固定牢固，一、

90、二次引线排列整齐，绑扎牢固。杆上安装时，变压器水平倾斜度不大于台架根开的1/100。3接地装置与避雷设施安装接地装置、避雷设施器材型号及质量经报验合格，接地体焊接牢固，埋入深度不应小于0.6m。避雷设施与引下线必须焊接。检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 。项次检测项目设计值允许偏差（）实测值合格率（%）1变压器绕组绝缘吸收比（R60R15）不小于1.32接地电阻10检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 %承包单位 自评质量等级：监理机构监理复核质量等级：技术负责人：监理工程师：项目经理：（公章）年 月 日总监理工程师：（公章） 年 月 日注：带为主要检查、检测项目。 低压开关柜（配

91、电箱）安装单元工程施工质量评定表项目名称： 编号：单项工程名称单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位项次检查项目质量标准检查结果1开关柜、配电箱开关柜、配电箱及主要元器件型号、规格、性能符合设计要求，并经报验合格。2开关柜、配电箱安装柜箱和基础的连接紧密牢固，表面油漆完好，柜、箱内部设备连接及二次接线牢固，排列整齐标志清晰齐全。检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 。项次检测项目设计值允许偏差（）实测值合格率（%）1基础型钢顶部平直度全长不52345检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 %承包单位 自评质量等级：监理机构监理复核质量等级：技术负责人：监理工程师：项目经理：（公章）年

92、 月 日总监理工程师：（公章） 年 月 日注：带为主要检查、检测项目。 田间道（泥结石路面）单元工程施工质量评定表项目名称： 编号： 单项工程名称单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位项次检查项目质量标准检查结果1路基处理路基土质密实坚硬，基面杂物清除干净，否则应进行碾压处理。 2粘土层碾压回填土料符合要求，含水率粘土1923%，壤土1215%，土块粒径不大于8cm，摊铺厚度均匀，厚度不超过30cm，分段处碾压搭接长度不小于50cm，碾压密实度符合设计要求，路面平整无凹凸。3灰土层碾压土料最大粒径不超过5cm，石灰充分消解，灰土拌合均匀，灰土配合比及灰土含水量符合施工规范要求。机械碾压铺土

93、厚度不超过30cm,碾压遍数及分段处搭接长度符合要求，路面密实，养生期符合规定。4路面泥结石泥结石混合料质量、级配、混合比例符合设计要求。拌合均匀，碾压遍数符合要求，分段处搭接长度不小于50cm。碾压密实度符合设计要求，养生期不小于 7 天。5排水沟排水沟断面尺寸及比降符合设计要求。检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 。项次检测项目设计值允许偏差（）实测值合格率（%）1中心线高程502压实度不低于设计值3路面宽度+100 -504厚度面层-10基层-205横坡0.5%6平整度15检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 。承包单位自评质量等级：监理机构监理复核质量等级：技术负责人：监理工

94、程师：项目经理：（公章）年 月 日总监理工程师：（公章）年 月 日注：带为主要检查、检测项目。生产路（素土路面）单元工程施工质量评定表项目名称： 编号： 单项工程名称单位工程名称分部工程名称单位工程名称、部位项次检查项目质量标准检查结果1 路基处理路基土质密实坚硬，基面杂物清除干净，否则应进行碾压处理。 2粘土层碾压回填土料符合要求，含水率粘土1923%，壤土1215%，土块粒径不大于8cm，铺摊厚度均匀，铺土厚度不超过30cm，分段处碾压搭接长度不小于50cm。碾压密实度符合设计要求。路面平整，无凹凸。检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 。项次检测项目设计值允许偏差（）实测值合格率（%）

95、1中心线高程502压实度不低于设计值3厚度0.1倍设计厚度4 路面宽度+100 -50检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 。承包单位自评质量等级：监理机构监理复核质量等级：技术负责人：监理工程师：项目经理：（公章）年 月 日总监理工程师：（公章）年 月 日注：带为主要检查、检测项目。道路、渠道、田坎植树单元工程施工质量评定表项目名称： 编号：单项工程名称单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位项次检查项目质量标准检查结果1整地质量穴状整地，坑穴尺寸不小于0.50.50.5m，带状整地先开沟后挖坑。沟的尺寸不小于0.31.0m，坑穴不小于0.80.50.5m。2树种苗木质量树种及苗龄、

96、地径、苗高符合设计要求。3株距、行距、树种配置符合设计要求。4树木管护树干刷白、防虫、浇水、修剪。检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 。项次检测项目设计值允许偏差（）实测值合格率（%）1株行距1002成活率80%以上检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 承包单位自评质量等级：监理机构监理复核质量等级：技术负责人：监理工程师：项目经理：（公章）年 月 日总监理工程师：（公章）年 月 日注：带为主要检查、检测项目。堤岸（田坎）干砌石护坡单元工程施工质量评定表项目名称： 编号： 单项工程名称单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位项次检查项目质量标准检查结果1石料质量石料质量经报验合格。

97、2土方削坡坡面平整、顺直，曲面圆滑，坡度符合设计要求。3石料砌筑采用立砌，砌体咬扣紧密，底部垫稳，严禁架空，腹石填塞密实，无淤泥杂质；面石不得使用小块石，不得有通缝、对缝、浮石、空洞；砌体间较大空隙，用合适石块嵌实；砌缝无宽度在1.5cm以上，长度在1.5m以上的连续缝。检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 。项次检测项目设计值允许偏差（）实测值合格率（%）1砌石厚度302坡面平整度303护坡顶面高程0 +504护坡坡比5%设计值检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 。承包单位自评质量等级：监理机构监理复核质量等级：技术负责人：监理工程师：项目经理：（公章）年 月 日总监理工程师：（公

98、章）年 月 日注：带为主要检查、检测项目。堤防（田坎）浆砌石护坡单元工程施工质量评定表项目名称： 编号： 单项工程名称单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位项次检查项目质量标准检查结果1石料及胶结材料质量经报验符合质量要求。 2土方削坡坡面平整顺直，曲面圆滑，边坡坡度符合设计要求。3石料浆砌砂浆配合比符合设计要求，具有配合比试验资料，砌筑分层砌筑，座浆饱满，石块安放平稳，空隙填塞密实，上下错缝，表面平整，勾缝密实饱满，无裂缝、脱皮现象，养生期符合规定。4排水孔及反滤体坡面排水孔布设位置、数量及孔径符合设计要求，反滤体材料级配及铺设方法符合设计要求。检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 。

99、项次检测项目设计值允许偏差（）实测值合格率（%）1砌石厚度302坡面平整度303护坡顶高程0404护坡坡度m值00.055排水孔孔距（200500）检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 。评定单位评定意见评定人及日期承包单位项目技术负责人监理机构监理工程师注：带为主要检查、检测项目。堤岸护坡脚（抛石）单元工程施工质量评定表 项目名称： 编号： 单项工程名称单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位项次检查项目质量标准检查结果1石料质量石料质地坚硬、新鲜，无裂纹、无风化石料，块厚不小于20cm，单块平均重量不小于25kg。 2石料抛投抛投位置、体积、堆体密度符合要求。检查结果：主要检查项目

100、 ，一般检查项目 。项次检测项目设计值允许偏差（）实测值合格率（%）1抛体尺寸宽度200100长度3001002抛体顶面高程200100检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 。承包单位自评质量等级：监理机构监理复核质量等级：技术负责人：监理工程师：项目经理：（公章）年 月 日总监理工程师：（公章）年 月 日注：带为主要检查、检测项目。沟头防护单元工程施工质量评定表项目名称： 编号： 单项工程名称单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位项次检查项目质量标准检查结果1截水土埂（蓄水型）围埂位置距沟头距离应在3-5米以上，围埂长度应能防止径流下沟。 2排水设施（排水型）跌水或悬臂式水槽结构尺

101、寸符合设计要求，与沟头地面的结合部位牢固，排水出口处的消能设备完善。检查结果检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 。项次检测项目设计值允许偏差（）实测值合格率（%）1土埂底宽+50 -20顶宽20高度符合设计2蓄水池容积设计3消力池池长20池宽20池深20检测结果：共检测点，其中合格 点，合格率 。承包单位自评质量等级监理机构监理复核质量等级技术负责人监理工程师项目经理：（盖章） 年 月 日总监理工程师：（公章） 年 月 日注：带为主要检查、检测项目。坡面防护单元工程施工质量评定表项目名称： 编号： 单项工程名称单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位项次检查项目质量标准检查结果1截水沟截

102、水沟数量与布设符合设计要求。 2排水沟排水沟连接形式及防冲设施符合设计要求。3蓄水池 池址选择、池体结构型式、进水口和溢流口布置符合设计要求。检查结果检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 。项次检测项目设计值允许偏差（）实测值合格率（%）1截水沟断面尺寸（3050）2排水沟断面尺寸（3050）3蓄水池尺寸（3050）4衬砌厚度截（排）水沟（1020）蓄水池（1020）检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 。承包单位自评质量等级：监理机构监理复核质量等级：技术负责人：监理工程师：项目经理：（公章）年 月 日总监理工程师：（公章）年 月 日注：带为主要检查、检测项目。附录五其他有关参考表土

103、地整理工程回填土干密度测定表（环刀法）承包单位： 时间： 年 月 日单项工程单位工程分部工程单元工程工程部位（桩号、层次）土样编号施工日期碾压工具碾压遍数铺土厚度含 水 量干密度皿盒号皿盒+湿土重（g）皿盒+干土重（g）皿盒重（g）水重（g）干土重（g）含水量%环刀号环刀重+湿土重（g）环刀重（g）湿土重（g）环刀体积（3）湿密度（g/3）干密度（g/3）填土取样试验成果汇总设计干密度g/3）取样组数（组）合格组数（组）合格率（%）平均干密度g/3）最小一组干密度g/3）最大一组干密度（g/cm3）测验人： 校核： 监理工程师：计算公式：含水量（W）=100； 湿密度=； 干密度=（w为含水量

104、）； 抽水站试运行记录表项目名称 ： 泵站名称： 机组编号： 日期： 年 月 日运行时间（ 时 分 时 分 ）进水池水位（m）出水池水位（m）水 泵电 动 机流量（L/S）扬程（m）轴承温度（）电压（V）电流（A）电度表读数（Kwh） 时 间统计数据 时 时 时 时 时 时累 计班次耗电（Kwh） 班次抽水量（m3）能源单耗（Kwh/KTm）运行情况值班人项目承担单位负责人： 承包单位负责人： 监理工程师：田间低压输水管道通水试验记录表项目名称： 试验日期： 年 月 日单元工程名称水源工程水泵型号及扬程自压水源水头(m)供水区管道长度(m)管材规格、型号及耐压能力（Mpa）供水流量（m3/h）

105、通水时间起 日 时 分止 日 时 分试验情况及结论：承包单位技术负责人： 监理工程师：机井抽水试验记录名称项目名称： 编号： 抽水时间检测项目开停累计时间动水位（m）静水位（m）降深（m）时段内出水量（m3）出水流量（m3/h）每m出水量（m3）下泵深度（m）备注 1、动水位为停泵后8小时回复水位2、静水位为开泵后不下降水位，每10分钟测量一次。3、出水流量为测量几次的平均出水量。4、每m出水量=流量下降深度试验人： 监理工程师：水泥砂浆配合比参考表水泥品种与标号砂浆标号砂子粒度水灰比稠度（）水泥：砂（重量比）每立方米材料用量（）水水泥砂普通硅酸盐水泥或矿渣水泥325#M5粗中细1.04461

106、：6.31：5.81：5.1275290313264279301166316181535M7.5粗中细0.89461：5.31：4.81：4.3274391311308327349163215701501M10粗中细078461：4.51：4.11：3.7275291308353373395158915291462M12.5粗中细0.70461：4.01：3.61：3.3274290307391415439156014941427普通硅酸盐水泥或矿渣水泥425#M5粗中细1.13461：6.91：6.41：5.6276289313244256277168416381551M7.5粗中细0.99

107、461：6.01：5.51：4.8273289314276292317165616061522M10粗中细0.89461：5.31：4.81：4.3274291311308327349163215701501M12.5粗中细0.80461：4.71：4.31：3.8274290310342362387160015381467注：稠度在本表范围外增减1，1m3砂浆用水量需增减8左右。混凝土配合比参考表水泥品种与标号混凝土标号砂子粒度水灰比坍落度（）砂率（%）每立方米材料用量（）水水泥砂卵石（）5202040普通硅酸盐水泥或矿渣水泥325#C10粗中细0.736843403718218619224

108、9255263827763697109611451187C10粗中细07368383532162165170222226236760696630558581603682711736C15粗中细0.5968413835182186192308315325767705641110411501190C15粗中细0.5968363330162165170275280288703642576563585605687715739普通硅酸盐水泥或矿渣水泥425#C10粗中细0.8368444138182186192219224231858793727109211421186C10粗中细0.836839363

109、3162165170195199205789724658555580610679708735C15粗中细0.6968423936182186192264270278802739674110811561198C15粗中细0.6968373431162165170235239246736672607564587608689718743注：1. 坍落度在本表范围外增减1，1m3混凝土用水量需增减1%；2.卵石改用碎石时，表中水灰比应乘以1.031.05，砂率增加3%5%，1m3混凝土用水量增加1015；3.若用火山灰质硅酸盐水泥时，1m3混凝土用水量需增加1020。水泥砂浆、混凝土抗压强度达到2.5

110、 MPa参考时间单位：天水泥品种砂浆或砼标号砂浆或混凝土硬化时平均气温（）15101520253035硅酸盐水泥C204.03.02.51.51.01.01.01.0C154.53.53.02.01.51.01.01.0C108.06.04.03.02.52.01.51.0M10M7.510.08.05.03.53.02.52.01.5M520.013.08.06.05.04.03.52.5矿渣或火山灰水泥C206.54.53.52.01.51.51.01.0C158.06.04.53.02.52.01.51.0C1012.07.56.04.53.52.52.01.5M10M7.515.012.09.06.04.53.53.02.0M526.020.015.010.08.06.55.03.5