1、表11安全施工措施资料核查表 工 程 概 况工程地点开工日期年 月 日计划竣工日期年 月 日建设单位建设单位代表及电话总承包单位项目经理及电话安全员及电话基础或土方专业施工单位现场负责人及电话监理单位总监理工程师及电话总监代表及电话类别序号资料内容核查情况备注安全管理人员组织架构1建设单位安全监管人员名单有 无2监理单位项目部安全监管人员名单有 无3施工项目部安全管理组织架构图总承包单位有 无注册安全主任姓名：安全员（持证）姓名：机电管理员姓名：基础或土方专业施工单位有 无注册安全主任姓名：安全员（持证）姓名：机电管理员姓名：4特种作业人员列表总承包单位有 无基础或土方专业施工单位有 无表12
2、类别序号资料内容核查情况备注安全措施费用5注明安全措施费用的施工中标通知书有 无6约定安全措施费用条款的施工合同（费用使用计划）有 无施工安全措施7施工现场总平面布置图有图 编制人签名 批准人签名无图8临时设施消防方案有 无9毗邻建筑物、地下管线或架空高压线专项防护措施有方案施工、监理编、审、批程序完善施工、监理编、审、批程序不完善无方案10人工挖孔桩施工专项方案无人工挖孔桩施工项目采用人工挖孔桩设计的申请已通过区（县）级以上建设行政主管部门的批准有方案施工、监理编、审、批程序完善施工、监理编、审、批程序不完善无方案11基坑支护施工专项方案深基坑支护方案通过评审有方案施工、监理编、审、批程序完
3、善施工、监理编、审、批程序不完善无方案12临时用电专项方案有方案施工、监理编、审、批程序完善施工、监理编、审、批程序不完善无方案13拟在施工现场使用施工起重机械设备列表及安装方案有列表 无列表有方案 无方案表2安全文明施工现场查勘表受检单位检查内容查勘情况建设单位1.向施工单位提供施工现场地下管线资料交接手续2.毗邻建筑物安全鉴定(检查评价)资料 有 无 有 无施工单位1. 围墙设置情况2. 现场大门的洗车槽及设备3. 施工、办公及生活区划分4. 主要场地、道路硬地化情况5. 进场人员安全教育及交底制度6. 施工项目部安全生产责任制7. 现场定期或专项安全检查制度8. 项目经理到位情况 有 无 有 无 有 无 有 无 有 无 有 无 有 无 有 无监理单位1. 监理实施细则及方案中安全监理内容2. 监理安全生产管理责任制3. 项目监理到位情况 有 无 有 无 有 无工 程 形象 进 度备 注各方到会人员签名职务其他人员签名建设单位项目负责人项目施工负责人项目监理负责人监督机构检查人检查日期： 年 月 日部门负责人签名： 签发负责人签名： 签发日期： 年 月 日
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