1、建设工程安全文明施工措施评价及费率测定表项目名称安监编号工 程具体地址市（州） 区（县） 镇承包范围工程特征简介工程规模合同价（万元）开工日期 竣工日期发包人现场代表监理单位项目总监承包人项目经理报送单位报送人及联系电话项目名称安监编号由发包人直接发包纳入总包工程安全监督管理机构现场评价范围的施工企业名单序号单位名称施工内容发包人（盖章）现场代表签字： 年 月 日承包人（盖章）项目经理签字： 年 月 日监理单位（盖章）项目总监签字： 年 月 日项目名称安监编号安全监督管理机构评价情况施工期间承包人是否发生一般及以上生产安全事故是/否工地地面是否应做硬化处理是/否工地地面是否做硬化处理是/否该工
2、程是否可以不办理施工许可证且未办理施工许可证，不纳入现场评价是/否该工程是否未纳入总包工程安全监督管理机构现场评价范围，也不单独进行现场评价是/否该工程是否按规定安装、使用视频管理是/否安全监督管理机构评价结论最终综合评价得分等级 安全监督管理机构 (盖章) 年 月 日经办人签字：负责人签字：安全文明施工费费率测定机构测定安全文明施工费费率情况费用名称计费基础基本费费率（%）现场评价费费率（%）安装、使用视频附加费率（%）测定费率（%）环境保护费分部分项工程量清单项目定额人工费文明施工费安全施工费临时设施费安全文明施工费费率测定机构测定意见 安全文明施工费费率测定机构(盖章) 年 月 日经办人签字：负责人签字：
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