1、CB18 堤基清理工序/单元工程施工质量报验单（承包XX质报 号）合同名称 XX蓄洪工程安全建设一期工程（XX部分）XX年实施项目施工第五标合同编号：DTHD-HR-SG-XX-C5致: 堤基清理 工序/单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方复核。附： 基面清理、基面平整压实工序施工质量评定表。 基面清理、基面平整压实 工序施工质量检查、检测记录 基面清理单元工程施工质量评定表。承 包 人：质检负责人： 日 期： XX年 月 日监理机构意 见复核结果：同意进入下一工序 不同意进入下一工序同意进入下一单元工程 不同意进入下一单元工程监 理 机 构 ：监理工程师 ：日期 ： 年 月 日
2、说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构复核后，监理机构 份、返承包人 份。水利水电工程表4.1 堤基清理单元工程施工质量验收评定表单位工程名称XX蓄洪工程安全建设一期工程（XX部分）XX年度实施项目第五标DTHD-HR-SG-XX-C5单元工程量2608m3分部工程名称堤防工程DTHD-HR-ZZK-TS/C5-1施工单位XX单元工程名称、部位清基土方ZZK0140(+39.49m，-35.071m)26.8527.3 DTHD-HR-ZZK-TS/C5-1/01-1施工日期 XX年 月 日XX年 月 日项次工 序 名 称工序质量验收评定等级1基面清理2基面平整压实施工单位自评意见各工序施
3、工质量全部合格，其中优良工序占 %，主要工序达到 等级。各项报验资料 SL634-2012的要求。单元工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日监理机构复核评定意见经抽检并查验相关检验报告和检验资料，各工序施工质量全部合格，其中优良工序占 %，且主要工序达到 等级。各项报验资料 SL634-2012的要求。单元工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日注：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。水利水电工程表4.1.1 基面清理工序施工质量验收评定表单位工程名称XX蓄洪工程安全建设一期工程（XX部分）XX年度实施项目第五标DTHD-HR-SG-XX-C5工
4、序编号DTHD-HR-ZZK-TS/C5-1/01-1分部工程名称堤防工程DTHD-HR-ZZK-TS/C5-1施工单位XX单元工程名称、部位清基土方ZZK0140(+39.49m，-35.071m)26.8527.3 DTHD-HR-ZZK-TS/C5-1/01-1施工日期 XX年 月 日XX年 月 日项次检验项目质量标准检查记录合格数合格率主控项目1表层清理堤基表层的淤泥、腐殖土、泥炭土、草皮、树根、建筑垃圾等应清理干净堤基表层的淤泥、腐殖土、泥炭土、草皮、树根、建筑垃圾等已清理干净2堤基内坑、槽、沟、穴等处理按设计要求清理后回填、压实，并符合SL6342012第条的要求详见基面清理施工“
5、三检”记录3结合部处理清除结合部表面杂物，并将结合部挖成台阶状结合部表面杂物已清除，并将结合部已挖成台阶状一般项目1清理范围基面清理包括堤身、戗台、铺盖、盖重、堤岸防护工程的基面，其边界应在设计边线外0.30.5m。老堤加高培厚的清理尚应包括堤坡及堤顶等详见基面清理施工“三检”记录施工单位自评意见主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。各项报验资料 SL634-2012的要求。工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日监理机构复核评定意见经复核，主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。各项报验资料 SL634
6、-2012的要求。工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日水利水电工程表4.1.2 基面平整压实工序施工质量验收评定表单位工程名称XX蓄洪工程安全建设一期工程（XX部分）XX年度实施项目第五标DTHD-HR-SG-XX-C5工序编号DTHD-HR-ZZK-TS/C5-1/01-1分部工程名称堤防工程DTHD-HR-ZZK-TS/C5-1施工单位XX单元工程名称、部位清基土方ZZK0140(+39.49m，-35.071m)26.8527.3 DTHD-HR-ZZK-TS/C5-1/01-1施工日期 XX年 月 日XX年 月 日项次检验项目质量标准检查记录合格数合格率主控项目1堤基表
7、面压实堤基清理后应按堤身填筑要求压实，无松土、无弹簧土等，并符合SL6342012第条的要求详见基面清理施工“三检”记录一般项目1基面平整基面应无明显凹凸基面无明显凹。凸详见基面清理施工“三检”记录施工单位自评意见主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。各项报验资料 SL634-2012的要求。工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 监理机构复核评定意见经复核，主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。各项报验资料 SL634-2012的要求。工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 水利水电工
8、程 基面清理单元工程施工质量自检记录表单位工程名称XX蓄洪工程安全建设一期工程（XX部分）XX年度实施项目第五标DTHD-HR-SG-XX-C5单元工程量（工序名称、编号）2608m3分部工程名称堤防工程DTHD-HR-ZZK-TS/C5-1施工单位XX单元工程名称、部位清基土方ZZK0140(+39.49m，-35.071m)26.8527.3 DTHD-HR-ZZK-TS/C5-1/01-1施工日期 XX年 月 日XX年 月 日项次检验项目质量标准检测记录主控项目 1堤基内坑、槽、沟、穴等处理压实度按设计要求清理后回填、压实，并符合SL6342012第条的要求，压实度0.932堤基表面压实
9、度按设计要求清理后回填、压实，并符合SL6342012第条的要求 一般项目1清理范围设计边线外0.30.5m。老堤加高增厚的清理应包括堤坡及堤顶等（设计宽度B=74.5m）2基面平整基面应无明显凹凸（控制高程H=27.3m）施工单位自评质量等级： 优良 合格初检签名：年 月 日水利水电工程 基面清理单元工程施工质量自检记录表单位工程名称XX蓄洪工程安全建设一期工程（XX部分）XX年度实施项目第五标DTHD-HR-SG-XX-C5单元工程量（工序名称、编号）2608m3分部工程名称堤防工程DTHD-HR-ZZK-TS/C5-1施工单位XX单元工程名称、部位清基土方ZZK0140(+39.49m，
10、-35.071m)26.8527.3 DTHD-HR-ZZK-TS/C5-1/01-1施工日期 XX年 月 日XX年 月 日项次检验项目质量标准检测记录主控项目 1堤基内坑、槽、沟、穴等处理压实度按设计要求清理后回填、压实，并符合SL6342012第条的要求，压实度0.932堤基表面压实度按设计要求清理后回填、压实，并符合SL6342012第条的要求 一般项目1清理范围设计边线外0.30.5m。老堤加高增厚的清理应包括堤坡及堤顶等（设计宽度B=74.5m）基面平整基面应无明显凹凸（控制高程H=27.3m）施工单位自评质量等级： 优良 合格复检签名：年 月 日水利水电工程 基面清理单元工程施工质
11、量自检记录表单位工程名称XX蓄洪工程安全建设一期工程（XX部分）XX年度实施项目第五标DTHD-HR-SG-XX-C5单元工程量（工序名称、编号）2608m3分部工程名称堤防工程DTHD-HR-ZZK-TS/C5-1施工单位XX单元工程名称、部位清基土方ZZK0140(+39.49m，-35.071m)26.8527.3 DTHD-HR-ZZK-TS/C5-1/01-1施工日期 XX年 月 日XX年 月 日项次检验项目质量标准检测记录主控项目 1堤基内坑、槽、沟、穴等处理压实度按设计要求清理后回填、压实，并符合SL6342012第条的要求，压实度0.932堤基表面压实度按设计要求清理后回填、压实，并符合SL6342012第条的要求 一般项目1清理范围设计边线外0.30.5m。老堤加高增厚的清理应包括堤坡及堤顶等（设计宽度B=74.5m）2基面平整基面应无明显凹凸（控制高程H=27.3m）施工单位自评质量等级： 优良 合格终检签名：年 月 日
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