拆除工程安全施工措施备案表 拆除工程概况、执业资格人员情况 建设单位法人代表安全管理人员联系电话工程名称工程地点结构质式建筑高度建筑面积施工总承包单位资质等级证 号法人代表联系电话施工分包单位资质等级证 号法人代表联系电话施工分包单位资质等级证 号法人代表联系电话施工总承包单位安全生产许可证号项目经理资格等级安全生产考核证号联系电话证 号项目专职安全生产管理人员安全生产考核证号联 系电 话施工分包单位安全生产许可证号项目经理资格等级安全生产考核证号联系电话证 号项目专职安全生产管理人员安全生产考核证号联 系电 话建设工程房屋拆除施工措施备 案 材 料审 查 情 况1施工单位资质等级证明2拆除建筑物、构筑物及可能危及毗邻建筑说明3拆除工程施工组织方案4堆放、清除废弃物、防尘措施等5实施爆破作业方案的报批手续建设单位申报意见（公章）年 月 日联系人： 联系电话： 备案机关受理审查意见（公章）年 月 日联系人： 联系电话：填 表 说 明1、本表一式四份：建设单位、施工单位及安全监督机构各一份，备案机关存档一份。2、建设单位提供的安全施工措施备案资料应按规定程序审核，并加盖审批及相关单位公章。3、“建设工程施工措施”审查情况一栏应填写“经审查符合要求”或“不符合要求”。4、备案机关意见一栏应填写“同意备案”或 “不予备案，申请材料退回”。
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