公路工程第三方施工竣工验收确认表.doc

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公路工程第三方施工竣工验收确认表.doc

第三方施工完工确认表建设项目名称:公路工程施工单位:监理单位:施工所在地:管道桩号:序号确认内容确认人/日期1管道保护设施全部施工完毕，包括设计的工程内容、管道保护相关工程措施、恢复原有管道设施、施工过程设施等。2施工单位确认无后续施工，包括车辆不从管道上行走、管道安全范围内无施工。3管道安全范围内无占压，无施工遗留的可能影响管道安全的因素。4施工单位的机具、材料清场完毕。5施工点的地貌恢复完毕。6施工安全协议的相关费用清理完毕。7其他内容:施工单位签字:监护人签字:监理单位签字:储运公司签字：