施工脚手架验收签证表承建单位：合同项目名称或编号：NO：施工单位电站房屋维修工程施工部位楼外墙作业队或班组排架方式与搭设高度(m)检查排架搭设前安全技术交底情况交底时间：交底人：交底记录编号：接受交底人数：接受交底单位：是否符合要求：检查项目检查要点施工单位自检结果监理机构检查意见施工技术要求严格按报经批准的施工详图和技术要求搭设构件材质规格要求构件材质和规格符合要求，无影响强度和刚度的弯曲或破损，杆件连接和焊接质量满足要求排架基础底座排架基础承载力足够，底座稳固，防止支撑滑动与下沉等措施立杆、横杆间距和搭接立杆、横杆的布置间距和接头符合设计要求，扣件连接牢固，横杆水平和立杆垂直度符合规定作业平台脚手板铺设脚手板铺设的操作平台符合要求连墙件设置连墙件设置符合要求剪刀撑设置斜撑和平联的布置与安装符合设计要求安全防护设施顶层作业平台四周、作业平台的端部等临空边设有护栏、脚手架与墙体的间距过大时安装防止坠落的设施，有防止物体打击危险的安全网和防护棚上下爬梯或通道安装有符合规定的上下爬梯和通道安全标识有明显的限载、禁止等必须的安全警示标牌承建单位检查和验收意见工程管理部门质量监督部门安全监督部门合格不合格检查人：日期：合格不合格检查人：日期：合格不合格检查人：日期：监理签证意见优良合格不合格签证人：日期：注：签证一式三份，监理单位、施工单位、脚手架搭设单位各一份
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