1、致（承包商） ： 工程检验单所报之 道路工程灰土 (路段及工程项目内容) 层所有分项工作见详表 ，经查验确认合格/基本合格工程。 施工放样认可：材料试验合格认可：施工质量认可：备注： 监理工程师： 年 月 日 工 程 检 验 认 可 书项目名称：道路工程 一式两份，驻地监理工程师办公室、承包商各一份。 施工工序报验表 我单位现完成 道路工程灰土层所有分项工作 施工工序，特此申请验收批准。 工程负责人： 施工单位（签章）： 年 月 日监理意见： 监理人员签字： 监理单位（签章）： 年 月 日工程标段责任意见： 标段责任人签字： 年 月 日 建设部验收结果及意见： 参加验收人签字： 年 月 日 工
2、程名称：道路工程 施工放样报验单承包单位：监理单位：致（监理工程师）： 根据合同要求，已完成 道路工程 施工放样工作，清单如下，请给予检查。 承包人： 日期： 桩号或位置工程或部位名称 放样内容 备注附件：测量及放样资料监理工程师结论： 监理工程师： 年 月 日隐蔽工程检查验收记录工程名称：道路工程隐检部位 碎石垫层及砂垫层图号 C-008-L隐检日期施工单位隐蔽检查内容监理（建设）单位验收结论 合格不合格监理工程师：（建设单位项目技术负责人）年 月 日（章）施工单位检查情况 合格不合格施工单位项目技术负责人： 质量检查员： 施工员：年 月 日（章） 测 量 复 核 记 录工程名称道路工程施工单位复核部位水泥土基层层日期原施测人测量复核人 测量复核情况示意图 复核结论 备注
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