1、安 全 施 工 管 理 监 督 检 查 记 录 表工程项目名称： 年 月 日序号检查内容及分值检 查 记 录应得分实得分1安全管理体系建立及有效性（10分）安全管理体系是否符合工程规模要求2分各级管理人员（包括兼职）是否持证上岗3分工作绩效如何5分2安全生产责任制及安全生产规章制度（8分）安全生产责任制建立情况4分安全生产规章制度及实施情况4分3安全教育培训情况（8分）是否建立培训制度3分培训制度实施情况5分续表1工程项目名称： 年 月 日序号检查内容及分值检 查 记 录应得分实得分4安全操作规程编制及实施情况(10分)安全操作规程编制情况5分安全操作规程实施情况5分5结构复杂、施工危险性大的
2、分部分项工程安全施工方案及应急预案（8分）是否制定专项安全施工方案2分现场实施效果如何5分应急预案编制情况1分6工伤及意外伤害保险（8分）从业人员的工伤保险入险情况（含临时工）4分特种作业人员的意外伤害保险4分续表2工程项目名称： 年 月 日序号检查内容及分值检 查 记 录应得分实得分7特种设备检查及特种作业人员持证情况（8分）所用特种设备是否按规定进行安全检查4分特种作业人员是否持证上岗4分8施工机具、施工现场安全设施警示标志（10分）施工机具是否按规定进行安全性能检查3分施工现场安全设施是否完备4分各种危险场地是否有安全警示标志3分9安全生产资金投入情况（5分）有无安全资金投入计划2分计划
3、实施情况（看相关票据）3分续表3工程项目名称： 年 月 日序号检查内容及分值检 查 记 录应得分实得分10日常安全检查工作及资料整理情况（8分）日常或专项安检有无制度或计划2分计划实施情况及现场安全状态4分法律法规及记录档案是否完备2分11职业危害防治措施及个人防护用品发放情况（5分）是否制定职业危害防治措施1分个人防护用品是否按规定及时发放2分现场实施效果2分续表4工程项目名称： 年 月 日序号检查内容及分值检 查 记 录应得分实得分12 信息反馈、安全报表情况（5分）安全信息反馈渠道是否畅通3分安全报表时效性、真实性2分13安全事故处理情况（3分）安全事故“三不放过”执行情况3分14安全事故现场应急救援预案（4分）是否制定现场应急救援预案2分预案的可操作性2分安全施工管理监督检查得分100分项目经理/现场负责人(签字)监督检查人员(签字)
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