1、施工监理用表(A) 交通部常用施工监理表目录 常用施工监理表A.0.1 承包人用表表A.0.1-1 施工组织设计（方案）报审表 （监A-01） 表A.0.1-2 分包单位资格报审表 （监A-02表A.0.1-3 施工测量放线报验单 （监A-03）表A.0.1-4 工程开工报审表 （监A-04）表A.0.1-5 材料/构配件/设备报验单 （监A-05）表A.0.1-6 工程材料（试验）送检见证单 （监A-06）表A.0.1-7 隐蔽/分项工程报验单 （监A-07）表A.0.1-8 整改复查报审单 （监A-08）表A.0.1-9 工程质量问题（事故报告单） （监A-09）表A.0.1-10 工程质
2、量事故处理方案报审表 （监A-10）表A.0.1-11 技术核定报审表 （监A-11）表A.0.1-12 工程施工计划（调整）报审表 （监A-12）表A.0.1-13 延长期报审表 （监A-13）表A.0.1-14 复工报审表 （监A-14）表A.0.1-15 预付款申请表 （监A-15）表A.0.1-16-1 工程（月）付款申请表 （监A-16-1） 表A.0.1-16-2 工程（月）付款报审表 （监A-16-2）表A.0.1-17 工程变更费用申请表 （监A-17） 表A.0.1-18 索赔报审表 （监A-18） 表A.0.1-19 工程业务联系单 （监A-19） 表A.0.1-20 单位
3、工程质量核验申请表 （监A-20） 表A.0.1-21 单位工程质量评定表 （监A-21） 表A.0.1-22 交工申请报告单 （监A-22） 表A.0.1-23 中间验收证书 （监A-23） 表A.0.1-24 交工验收证书 （监A-24） 表A.0.1-25 工程保修终止证书 （监A-25） 交通工程建设监理统一用表施工组织设计（方案）报审表监A-01 工程名称： 编号： 监理机构： 现报上 施工组织设计（方案）（全套、部分），已经我单位上级技术部门审查批准，请予审查和批准。附件：123 承包单位： 技术负责人： 报审日期： 监理机构审查意见： 并于 月 日前报来总监理工程师： 日期 业主
4、代表： 日期 交通工程建设监理统一用表分包单位资格报审表监A-02 工程名称： 编号： 监理机构： 经审查分包人 能胜任下述工程，可以保证工程按全部合同文件的规定执行。分包后，我们负责总包责任，请予审查批准。附件：1、企业介绍2、历年承包主要工程介绍3、营业执照复印件4、企业资质证书5、有关许可证6、本项目负责人履历表7、企业主要人员履历 承包人： 负责人 ： 日期： 分 包 工 程 名 称工程量单位分 包 总 价占总价的 合 计监理机构审查意见： 总监理工程师： 日期： 业 主 代 表： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。交通工程建设监理统一用表施工
5、测量放线报验单监A-03 工程名称： 编号： 监理机构： 根据合同文件要求，我们已完成 工程的施工控制网、点（基线）布设，请予查验。附件：1、 测量控制网、点布设资料。2、 水准点布设资料。 承包人： 负责人： 日期： 工 程 和 部 位 名 称放 样 内 容备 注监理工程师核验意见：1、 查验合格 2、 纠正差错后合格 3、 纠正差错后再报 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。交通工程建设监理统一用表工 程 开 工 报 审 表监A-04 4工程名称： 编号： 监理机构： 我单位承担 准备工作已完成。1 施工组织设计（方案）已审批 2 劳动
6、力按计划进场 3 机械设备已进场 4 管理人员全部到位 5 施工材料已备齐 6 开工前的各种手续已办妥（见附件） 7 其他 特此申报开工，请批准。 承包人： 负责人： 日期： 监理机构审查意见： 总监理工程师： 日期 业主审查意见：业主负责人： 日期： 工程项目开工业主审批，单位工程由监理机构审批。本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。交通工程建设监理统一用表材料/构配件/设备报验单监A-05 工程名称： 编号： 监理机构： 清单所列工程材料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要求，请批准使用。名称规格单位数量生产厂家复试单/检验单附件：1、出厂合格证 份2、
7、复试/检验报告 份3、准用证 份4、商检证 份5、 份 承包人： 技术负责人： 日期： 监理工程师审查意见：1、同意2、补充材料3、不同意监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。交通工程建设监理统一用表工程材料（实验）送检见证单监A-06 工程名称： 编号： 监理机构： 下列材料准备送检或试验： 材料或试验名称： 送检日期： 检测试验室名称： 请派员见证。送检单位： 送检人： 日期： 见证监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。交通工程建设监理统一用表隐蔽/分项工程报验单监A-07 工程名称：
8、编号： 监理单位： 按合同文件和规范要求，已完成 隐蔽、分项工程，并经自检合格，报请查验。附件：自检资料（隐蔽工程验收记录，分项工程质量检验评定表） 承包人： 负责人： 日期： 监理工程师验收意见：经检查质量等级：1、 优良2、 合格3、 不合格 监理工程师： 日期 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。交通工程建设监理统一用表 整改复查报审表监A-08 工程名称： 编号： 监理机构： 根据第 号监理通知单或监理要求，我们已于 年 月 日整改完成，情况如下：请予复查承包人： 负责人： 日期： 监理工程师复查意见： 监理工程师： 日期 本表由承包人填报，一式三份，经
9、监理审批后，业主、监理、承包人各一份。交通工程建设监理统一用表工程质量问题（事故）报告单监A-09 工程名称： 编号： 监理机构： 年 月 日 时，在 部位（详见设计图纸 ），发生的工程质量问题（事故），报告如下：1、 问题（事故）经过及原因的初步分析： 2、 造成损失及人员伤亡：3、 补救措施及初步处理意见： 待进一步调查后，再另作详细报告，并提出处理方案上报审查。 承包人： 负责人： 日期： 监理机构意见： 监理工程师： 日期 总监理工程师： 日期 业主审查意见：业主负责人： 日期： 抄报：本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、设计、承包人各一份，重大质量事故报质监站。交通
10、工程建设监理统一用表工程质量事故处理方案报审表监A-010 工程名称： 编号： 监理机构： 年 月 日 时，在 部位（详见设计图纸 ），发生的 工程质量事故，已于 月 日提出工程质量问题（事故）报告单。现提出处理方案，请予审查。附件：1、程质量事故详细报告2、工程质量事故处理方案 承包人： 负责人： 日期： 监理机构审查意见： 监理工程师： 日期 总监理工程师： 日期 业主审查意见：业主负责人： 日期： 抄报：本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、设计、承包人各一份，重大质量事故报质监站。交通工程建设监理统一用表技术核定报审表监A-011 工程名称： 编号： 监理机构： 因 的
11、原因，提出第 号技术核定单，请予审批。附件： 承包人： 负责人： 日期： 监理机构审查意见： 监理工程师： 日期 总监理工程师： 日期 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。交通工程建设监理统一用表工程施工计划（调整）报审表监A-012 2工程名称： 编号： 监理机构： 兹报上 项目施工计划（调整）定单，请审核批准。 附件：施工计划（调整）表 承包人： 编制人： 日期： 监理机构审查意见：1、同意2、不同意3、应补充 监理工程师： 日期 总监理工程师： 日期 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。交通工程建设监理统一用表延 长 工 期
12、 报 审 表监A-013 工程名称： 编号： 监理机构： 根据合同文件条款的规定，由于 的原因，我方要求将 ，工期从原来的 年 月 日，延长到 年 月 日，延长工期 天，请予核准。延长工期计算： 附件： 承包人： 负责人： 日期： 监理机构审查意见： 监理工程师： 日期 总监理工程师： 日期 业主审定意见：业主代表： 日期 业主负责人： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、设计、承包人各一份。 交通工程建设监理统一用表复 工 报 审 表监A-14 14工程名称： 编号： 监理机构： 鉴于 部位的停工因素（见停工通知单第 号）已经消除，特请批复工。附件：具备复工条件的情
13、况说明 承包人： 负责人： 日期： 监理机构审定意见： 监理工程师： 日期 总监理工程师： 日期 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。交通工程建设监理统一用表预 付 款 申 请 表监A-15 15工程名称： 编号： 监理机构： 根据合同的约定，建设单位应于 年 月 日前支付我单位工程预付款（大写） 元。 承包人： 负责人： 日期： 监理机构审定意见： 经审核，承包人的申请符合合同条件规定，应支付工程预付款为（大写） 元，请业主核定支付。说明： 监理工程师： 日期 总监理工程师： 日期 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份，交通工程建
14、设监理统一用表工程（月）付款申请表监A-16-1 16-1工程名称： 编号： 监理单位： 兹申报 年 月完成合同项目总计 元，请予核验量测。附件：1.工程检验认可证2.承包单位工程量完成统计报表. 承包人： 负责人： 日期： 监理机构审核意见：附件：工程（月）付款报审表 监理工程师： 日期 总监理工程师： 日期 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份，交通工程建设监理统一用表工程（月）付款报审表监A-16-2 16-2工程名称： 编号： 监理机构： 兹申报 年 月完成合同项目总计 元，请予核验量测，你计量的结果将作为我本期申请该工程进度款的依据。 附：承包人 年 月
15、份工程进度统计月报表 承包人： 负责人： 日期： 监理机构核验量测与承包人统计月报表有差别项目：统计报表序号项目名称单位承包人申报监理机构核定数量单价合价数量单价合价合计 经核验量测本期应付合同项目的工程款为： （ ） - （ ）= （ ） 施工单位申报额 监理量测有差别项 本期应付工程款 监理工程师： 日期 总监理工程师： 日期 本表一式四份，经监理审定后，业主、监理各一份，交通工程建设监理统一用表工程变更费用申请表监A-17 17工程名称： 编号： 变更项目 监理机构： 根据 年 月 日第 号工程业务联系单，申请变更费用如下。请审核。项目名称原 设 计 数 量变 更 后 数 量 （+）工程
16、款增减 （-）工程量单位单 价(元)合 计 (元)工程量单位单 价(元)合 计 (元)变更情况及理由： 承包人： 负责人： 日期： 监理机构审查意见： 监理工程师： 日期 总监理工程师： 日期 业主审定意见：业主代表： 日期 业主负责人： 日期 由承包人填报，一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包人各一份，交通工程建设监理统一用表索 赔 报 审 表18工程名称： 编号： 监理机构： 根据合同条款的规定， 由于 的原因，要求索赔金额（人民币） 元，请予核准。 索赔金额计算：附件：证明材料承包人： 负责人： 日期： 监理机构审查意见： 监理工程师： 日期 总监理工程师： 日期 本表由承包人
17、填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份，交通工程建设监理统一用表工 程 业 务 联 系 单19工程名称： 编号： 监理机构： 事由：内容： 承包人： 负责人： 日期： 监理机构意见： 监理工程师： 日期 总监理工程师： 日期 交通工程建设监理统一用表单位工程质量核验申请表申请单位： 编号： 单位工程名称业 主承 包 人监理机构工程造价（元）开、竣工日期年 月 日申请核验时间年 月 日承包人验收意见及自评等级： 技术负责人： 日期： 项目经理： 日期： 监理机构验收意见： 监理工程师： 日期 总监理工程师： 日期 业主单位验收意见：业主负责人： 日期 设计单位验收意见： 项目负责
18、人： 日期 交通工程建设监理统一用表单位工程质量评定表工程名称： 编号： 单 位 工 程分 部 工 程分 项 工 程名 称分部工程优良率（%）评定等级名 称分项工程优良率（%）评定等级名 称符合偏差要求率（%）评定等级本表由施工单位填报，本表一式四份，业主、监理、质监站、承包人各一份交通工程建设监理统一用表交 工 申 请 报 告 单编号： 年 月 日 工程编号工程名称建设单位施工单位实际开工日期年 月 日合同规定开工日期年 月 日实际交工日期年 月 日合同规定交工日期年 月 日工程总价交工部分价值使用单位交工部分工程简要内容交工准备说明： 1.质量自检情况说明2内业归档资料情况说明. 承包人：
19、 项目经理： 日期： 监理机构审查意见： 总监理工程师： 日期 业主审查意见： 业主负责人： 日期 本表由承包人填报，一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包人各一份，交通工程建设监理统一用表中 间 验 收 证 书编号： 年 月 日 工 程 编 号工程总价(元)工 程 名 称交工工程价值建 设 单 位开 工 日 期年 月 日施 工 单 位竣 工 日 期年 月 日交 工 项 目验 收 日 期年 月 日使 用 单 位工 程 内 容质 量 鉴 定试 车 记 录验收鉴定意见建 设 单 位主 管代 表建设单位公章设计单位公章设 计 单 位主 管设计负责人施 工 单 位主 管施工负责人施工单位公章监
20、理单位公章监 理 单 位总 监监理工程师监 督 单 位主 管监督负责人监督单位公章交通工程建设监理统一用表交 工 验 收 证 书编号： 年 月 日工 程 编 号合同开工日期年 月 日工 程 名 称实际开工日期年 月 日建 设 单 位合同竣工日期年 月 日施 工 单 位实际交工日期年 月 日合同总价（元）实际总价（元）工 程 地 点工 程 内 容质 量 鉴 定试 车 记 录验收鉴定意见建 设 单 位主 管代 表建设单位公章设计单位公章设 计 单 位主 管设计负责人施 工 单 位主 管施工负责人施工单位公章监理单位公章监 理 单 位总 监监理工程师监 督 单 位主 管监督负责人监督单位公章交通工程建设监理统一用表工 程 保 修 终 止 证 书编号： 年 月 日 工 程 编 号合同开工日期年 月 日工 程 名 称实际开工日期年 月 日建 设 单 位合同保修终止日期年 月 日施 工 单 位实际保修终止日期年 月 日合同保修价款（元）实际保修价款（元）工 程 地 点保修期工程内容量缺陷修复鉴定试 车 记 录保修终止验收 鉴定意见施 工 单 位主 管施工负责人施工单位公章监理单位公章监 理 单 位总 监监理工程师建 设 单 位主 管代 表建设单位公章
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