1、 报验申请表 表号：监A-09 工程名称： 编号：致： 我单位已完成了 工作，先报上该工程报验申请表，请予审查和验收。附件：1、自动化仪表安装一览表2、安装施工记录一份 承包单位（章） 项 目 经 理 日 期 审查意见：项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 本表由承包单位填报，一式两份，经监理单位审批后，监理单位、承包单位各一份。分项工程质量不合格，另发不合格工程项目通知。分部工程应由总监理工程师签字。 工程自动化仪表安装一览表序号设备名称规格型号数量施工 日期备注套台米1234567891011121314151617181920仪 表 安 装 施 工 记 录单位工程名称子项名称图纸编号
2、日 期 内容：（配线规格、施工方法、接头情况、安装位置、标高等）技术负责人质量检查员施工班（组）长仪 表 安 装 施 工 记 录单位工程名称子项名称图纸编号日 期 内容：（配线规格、施工方法、接头情况、安装位置、标高等）电缆桥架安装1 桥架质量良好2 桥架规格型号符合设计要求3 水平倾斜总长允许偏差10mm.实测5mm4 垂直度总长允许偏差10mm.实测4mm5 拐弯均成品弯头优良6 立柱、托臂符合规范要求7 固定连接均为不锈钢螺栓8 自检质量优良技术负责人质量检查员施工班（组）长仪 表 安 装 施 工 记 录单位工程名称子项名称图纸编号日 期 内容：（配线规格、施工方法、接头情况、安装位置、
3、标高等）控 制 电 缆 敷 设1电缆型号、规格符合设计要求，产品和合格证、质量报告齐全2外观无损伤3绝缘电阻：线间R250M.对地R500M4电缆敷设排列整齐，保护良好5电缆敷设自检良好技术负责人质量检查员施工班（组）长仪 表 安 装 施 工 记 录单位工程名称子项名称图纸编号日 期 内容：（配线规格、施工方法、接头情况、安装位置、标高等）电 缆 保 护 管 敷 设1材质、规格、型号符合设计要求2弯曲半径r6D3固定牢固4管口光洁度光滑无毛刺5自检安装质量合格技术负责人质量检查员施工班（组）长仪 表 安 装 施 工 记 录单位工程名称子项名称图纸编号日 期 内容：（配线规格、施工方法、接头情况
4、、安装位置、标高等）仪 表 导 压 管 安 装1材质、规格符合设计要求 2外观、内部检查，无裂纹、无伤痕、清洁畅通3安装坡度，焊管连接符合国家规范要求4固定牢固，支架合理5管路安装自检优良技术负责人质量检查员施工班（组）长仪 表 安 装 施 工 记 录单位工程名称子项名称图纸编号日 期 内容：（配线规格、施工方法、接头情况、安装位置、标高等）变 送 器 安 装1规格、型号符合设计要求2位号、位置符合设计要求3连接正确，固定牢固4严密性经送水、送气无渗漏5导线连接正确6自检合格，可投入运行技术负责人质量检查员施工班（组）长仪 表 安 装 施 工 记 录单位工程名称子项名称图纸编号日 期 内容：（
5、配线规格、施工方法、接头情况、安装位置、标高等）化热电阻、热电偶安装1规格、型号符合设计要求2位号、位置符合设计要求3严密性符合要求，无渗漏4连接正确、整齐5安装自检合格，可投入运行技术负责人质量检查员施工班（组）长仪 表 安 装 施 工 记 录单位工程名称子项名称图纸编号日 期 内容：（配线规格、施工方法、接头情况、安装位置、标高等）补 偿 导 线 敷 设1规格、型号符合设计要求2线路敷设走向合理，未通过高温区、强磁场区3连接正确、牢固、导线良好4自检合格技术负责人质量检查员施工班（组）长仪 表 安 装 施 工 记 录单位工程名称子项名称图纸编号日 期 内容：（配线规格、施工方法、接头情况、
6、安装位置、标高等）分 析 仪 安 装1型号、规格符合设计要求2位号、位置安装正确3安装牢固，探头测量孔符号要求4连接正确，线号标志清晰5安装自检合格技术负责人质量检查员施工班（组）长仪 表 安 装 施 工 记 录单位工程名称子项名称图纸编号日 期 内容：（配线规格、施工方法、接头情况、安装位置、标高等）仪表箱、温度变送器箱安装1安装高度中心标高1.4m2垂直度偏差3mm.允许偏差4mm3倾斜度偏差3mm.允许偏差3mm4角钢固定牢固5油漆良好6自检质量优良技术负责人质量检查员施工班（组）长仪 表 安 装 施 工 记 录单位工程名称子项名称图纸编号日 期 内容：（配线规格、施工方法、接头情况、安
7、装位置、标高等）金 属 软 管 安 装1材质、规格、型号符合设计要求2外观检查无裂缝、无压瘪3连接件齐全完整4防水、弧度、松紧度良好5连接牢固6自检安装质量优良技术负责人质量检查员施工班（组）长仪 表 安 装 施 工 记 录单位工程名称子项名称图纸编号日 期 内容：（配线规格、施工方法、接头情况、安装位置、标高等）调 节 阀 安 装1规格、型号符合设计要求2位号、位置符合设计要求3进出口方向正确，标志清楚4法兰垫片符合要求，严密性好无渗漏5安装自检合格，可投入运行技术负责人质量检查员施工班（组）长仪 表 安 装 施 工 记 录单位工程名称子项名称图纸编号日 期 内容：（配线规格、施工方法、接头情况、安装位置、标高等）超声波液位计安装1型号、规格符合设计要求2位号及安装位置正确3安装牢固，探头测量孔符合要求4连接正确，线号标志清晰5安装自检合格技术负责人质量检查员施工班（组）长仪 表 安 装 施 工 记 录单位工程名称子项名称图纸编号日 期 内容：（配线规格、施工方法、接头情况、安装位置、标高等）流 量 计 安 装1规格、型号是符合设计要求2位号、位置符合设计要求3安装方向进出口正确4严密性符合要求无渗漏5连接正确整齐6安装自检合格技术负责人质量检查员施工班（组）长
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