混凝土模板工序质量评定表 承建单位: 合同编号: 单位工程名称 分部分项工程名称单元工程名称、部位检验日期 年 月 日项次检 查 项 目质 量 标 准检 验 记 录1稳定性刚度和强度符合设计要求2模板表面光洁、无污物项次检 测 项 目设计值允许偏差(mm)承建单位实测点数监理抽检点数外露表面隐蔽内面实测值合格点数合格率（%）实测值合格点数合格率（%）钢模木模1模板平整度：相邻两板面高差2352局部不平 (2m直尺检查)25103板面缝隙1224结构物边线与设计边线10155结构物水平断面内部尺寸206承重模板标高57预留孔、洞尺寸位置10检测结果共检测 点，其中合格 点，合格率 %承建单位初检意见：初检员： 年 月 日复检意见：复检员： 年 月 日终检意见主要检查项目全部符合质量标准，工序质量自评等级终检员： 年 月 日监理单位主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目 。检测项目实测点合格率 %，工序质量核定等级监理工程师： 年 月 日注：流道迎水面还需满足设计要求。
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