1、水利水电工程表 岩石地基帷幕灌浆单孔及单元工程施工质量验收评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位施工日期 孔号工序质量评定结果1.钻孔2.灌浆单孔质量验收评定施工单位自评意见监理单位自评意见本单元工程内共有孔，其中优良孔，优良率%单元工程效果（或实体质量）检查123施工单位自评意见单元工程效果（或实体质量）检查符合要求，孔（桩、槽）100%合格，其中优良孔占%。单元工程质量等级评定为：（签字，加盖公章） 年 月 日 监理单位复核评定意见经进行单元工程效果（或实体质量）检查，符合要求，孔（桩、槽）100%合格，其中优良孔占%。单元工程质量等级评定为：（签字，加盖公章）
2、 年 月 日 注：对关键部位单元工程和重要隐蔽单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求应满足SL622014规定。水利水电工程表 岩石地基帷幕灌浆单孔钻孔工序施工质量验收评定表单位工程名称孔号及工序名称分部工程名称施工单位单元工程名称、部位施工日期 项次检验项目质量要求检查（测）记录合格数合格率主控项目1孔深不小于设计孔深2孔底偏差符合设计要求3孔序符合设计要求4施工记录齐全、准确、清晰一般项目1孔位偏差1OOmm2终孔孔径46mm3冲洗沉积厚度小于200mm4裂隙冲洗和压水试验符合设计要求施工单位自评意见主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率不低于%
3、，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 监理单位复核评定意见经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率不低于%，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 水利水电工程表 岩石地基帷幕灌浆单孔灌浆工序施工质量验收评定表单位工程名称孔号及工序名称分部工程名称施工单位单元工程名称、部位施工日期 项次检验项目质量要求检査（测）记录合格数合格率主控项目1压力符合设计要求2浆液及变换符合设计要求3结束标准符合设计要求4施工记录齐全、准确、清晰一般项目1灌浆段位置及段长符合设计要求2灌浆管口距灌浆段底距离（仅用于循环
4、式灌浆）0.5m3特殊情况处理处理后不影响质量4抬动观测值符合设计要求5封孔符合设计要求施工单位自评意见主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率不低于%，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：（签字，加盖公章） 年 月 日 监理单位复核评定意见经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率不低于%，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：（签字，加盖公章） 年 月 日 水利水电工程表 岩石地基固结灌浆单孔及单元工程施工质量验收评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位施工日期孔号工序评定结果1.钻孔2.灌浆单孔质量验收评定施工单位自评
5、意见监理单位评定意见本单元工程内共有孔，其中优良孔，优良率%单元工程效果（或实体质量）检査123施工单位自评意见单元工程效果（或实体质量）检查符合要求，孔（桩、槽）100%合格，其中优良孔占%。单元工程质量等级评定为：（签字，加盖公章） 年 月 日 监理单位复核评定意见经进行单元工程效果（或实体质量）检查，符合要求，孔（桩、槽）100%合格，其中优良孔占%。单元工程质量等级评定为：（签字，加盖公章） 年 月 日 注：对关键部位单元工程和重要隐蔽单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求应满足SL622014规定。水利水电工程表 岩石地基固结灌浆单孔钻孔工序施工质量验收评
6、定表单位工程名称孔号及工序名称分部工程名称施工单位单元工程名称、部位施工日期 项次检验项目质量要求检查（测）记录合格数合格率主控项目1孔深不小于设计孔深2孔序符合设计要求3施工记录齐全、准确、清晰一般项目1终孔孔径符合设计要求2孔位偏差符合设计要求3钻孔冲洗沉积厚度小于200mm4裂隙冲洗和压水试验回水变清或符合设计要求施工单位自评意见主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率不低于%，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：（签字，加盖公章） 年 月 日 监理单位复核评定意见经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率不低于%，且不合格点不集中分布。工序质量等
7、级评定为：（签字，加盖公章） 年 月 日 水利水电工程表 岩石地基固结灌浆单孔灌浆工序施工质量验收评定表单位工程名称孔号及工序名称分部工程名称施工单位单元工程名称、部位施工日期 项次检验项目质量要求检查（测）记录合格数合格率主控项目1压力符合设计要求2浆液及变换符合设计要求3结束标准符合设计要求4抬动观测值符合设计要求5施工记录齐全、准确、清晰一般项目1特殊情况处理处理后符合设计要求2封孔符合设计要求施工单位自评意见主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率不低于%，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：（签字，加盖公章） 年 月 日 监理单位复核评定意见经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率不低于%，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：（签字，加盖公章） 年 月 日
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