城镇燃气工程竣工验收资料表格（94页）.doc

1、TY-01 工程交工技术文件（施工）单项工程名称： 单位工程名称： 编制单位： 监理单位： 建设单位：编 制 人： 专业监理工程师： 审 核 人：负 责 人： 总监理工程师： 负 责 人：年 月 日 年 月 日 年 月 日 说明：扉页。编制单位为相应的施工、无损检测或监理单位卷 内 备 考 表 TY-02 本案卷共有文件材料 页，其中：文字材料 页，图样材料 页，图（照）片 张。说明： 立卷人 ： 年 月 日 审核人： 年 月 日工 程 说 明 TY-03工程名称工程编号说明：由工程施工、无损检测或监理单位分别填写。填写工程主要内容以及开工时间、完工交接时间、重大设计变更、工程质量初评、以及无

2、损检测、监理、工程交工技术文件编制情况等。为加强工程资料的可追溯性，防止产生歧义，本次修订将交工技术表格中“工程编号”的含义明确如下：工程编号在开工前进行检验批划分的过程中确定（参见TY-33工程划分明细表），一般采用数字编码分级表示，它是交工技术表格内容所对应的单位工程、分部工程、分项工程、检验批编号，应填写表格内容所涵盖范围的同级编号，例如，隐蔽记录、安装记录中的工程编号应填写对应的检验批编号，工程说明中的工程编号应填写单位工程编号，主要设备及备品、备件交接清单可视交接范围填写分部或单位工程编号。工程划分明细表 （现场资料监理划分） TY-04工程名称项目号序号单位工程名称工程编号分部工程

3、名称工程编号分项工程名称工程编号检验批名称工程编号01010101010101010101010102010201020101020101施工（总承包）单位监理（建设）单位项目技术负责人：年 月 日总监理工程师：（建设单位项目代表）年 月 日说明：本表格按现行版本的石油天然气建设工程施工质量验收规范 通则（SY 4200）中的要求执行。工程开工报告 TY-05工程名称工程编号施工（总承包）单位工程类别计划开工日期： 年 月 日 计划竣工日期： 年 月 日主要工程内容：开工准备情况：施工（总承包）单位监理单位建设单位（公章）项目经理: 年 月 日（公章）总监理工程师：年 月 日（公章）项目代表：

4、年 月 日业务主管部门意见：（需要时有此审批栏）（公章） 经办人： 年 月 日说明：本表格由施工单位填写申请单项或单位工程开工时使用，业务主管部门意见根据各单位管理流程进行填写。工程停工报告 TY-06工程名称工程编号单位工程名称合同编号申报单位计划停工日期 年 月 日计划复工日期年 月 日停工原因审查结果施工（总承包）单位监理单位建设单位（公章）项目经理: 年 月 日（公章）总监理工程师：年 月 日（公章）项目代表：年 月 日工程复工报告 TY-07工程名称工程编号单位工程名称合同编号申报单位批准停工日期 年 月 日计划复工日期年 月 日复工说明审查结果施工（总承包）单位监理单位建设单位（公

5、章）项目经理: 年 月 日（公章）总监理工程师：年 月 日（公章）项目代表：年 月 日工程完工（中间）交接证书 TY-08工程名称工程编号单位工程名称开工日期计划竣工日期主要内容：质量初评情况：工程接收意见：施工（总承包）单位监理单位建设单位（业主项目部）建设单位（生产单位）（公章）项目经理： 年 月 日（公章）总监理工程师：年 月 日（公章）项目代表：年 月 日（公章）代表：年 月 日说明：本表格在施工单位完成单机试车后采用此表格，特殊情况部分移交时也可使用此表格。工 程 交 工 验 收 证 书 TY-09工程名称工程编号单位工程名称开工日期计划竣工日期主要内容：质量验收情况：验收意见：施工

6、（总承包）单位设计单位监理单位建设单位（业主项目部）建设单位（生产单位）（公章）项目经理： 年 月 日（公章）项目经理: 年 月 日（公章）总监理工程师：年 月 日（公章）项目代表：年 月 日（公章）代表：年 月 日工程质量监督部门意见： 质量监督机构代表： （公章） 年 月 日说明：建设项目、单项工程或独立单位工程在联动试运成后，承包单位和建设单位按规定内容所作的交接工作，填写“工程交工（接）证书”。工程交接项目统计表 TY-10序号交接项目名称开工日期中间交接日期工程交接日期备注制表人： 年 月 日技术负责人： 年 月 日说明：表中“交接项目名称”按单位工程进行填写，供备查使用。工 程 延

7、 期 报 告 TY-11工程名称工程编号申报单位合同开工日期合同竣工日期延期起始时间延期结束日期延期原因：（公章） 经办人： 年 月 日施工（总承包）单位意见：（公章） 经办人： 年 月 日监理单位意见：（公章） 经办人： 年 月 日建设单位意见：（公章） 经办人： 年 月 日业务主管部门意见：（公章） 经办人： 年 月 日说明：本报告在工程需要延期时办理，经办人应符合法律法规及项目管理要求。工 程 竣 工 报 告 TY-12工程名称合同编号开工日期竣工日期承包单位竣工内容：遗留问题及尾项情况：质量验收情况：施工（总承包）单位监理单位建设单位（公章）项目经理: 年 月 日（公章）总监理工程师：

8、年 月 日（公章）项目代表：年 月 日业务主管部门意见：（需要时有此审批栏）（公章） 经办人： 年 月 日 说明：此表格质量验收情况由监理填写，此报告在联动试车结束后办理，是整个施工项目结束的标志，工程进入保修期。工 程 尾 项 协 议 书 TY-13工程名称工程编号单位工程名称序号未完工程内容未完原因未完工程造价（万元）处 理 意 见施工（总承包）单位监理单位建设单位（公章）项目经理: 年 月 日（公章）总监理工程师：年 月 日（公章）项目代表：年 月 日说明：当工程遗留尾项时，由总承包单位填写，监理单位和建设单位签署处理意见。尾项工程验收单 TY-14工程名称合同编号开工日期竣工日期施工（

9、总承包）单位验收内容：验收意见：施工（总承包）单位监理单位建设单位（公章）项目经理: 年 月 日（公章）总监理工程师：年 月 日（公章）项目代表：年 月 日说明：本表由承包单位办理尾项工程验收时填写。验收结束后，尾项工程资料需要单独进行组卷存档。 交接记录 TY-15工程名称工程编号单位工程名称序号名 称型号数量备注移交单位接收单位（公章） 经办人： 年 月 日（公章）经办人： 年 月 日说明：有关单位向建设（使用）单位移交设备、仪表、工具、备件等填写的记录。施工组织设计审批表 TY-16工程名称：审 批 意 见施工（总承包）单位施工（总承包）单位（章）技术负责人： 日期： 年 月 日审 批

10、意 见监 理 单 位监理单位（章）总监理工程师： 日期： 年 月 日审 批 意 见建 设 单 位建设单位（章）审批人： 日期： 年 月 日审 批 意 见上 级 部 门（需要时有此审批栏）审查单位（章）审批人： 日期： 年 月 日 施工方案审批表 TY-17工程名称：审 批 意 见施 工 单 位施工单位（章） 技术负责人： 日期： 年 月 日 审 批 意 见总 承 包 单 位总承包单位（章）技术负责人： 日期： 年 月 日审 批 意 见监 理 单 位监理单位（章）专业监理工程师： 日期： 年 月 日审 批 意 见建 设 单 位建设单位（章）审批人： 日期： 年 月 日审 批 意 见上 级 部 门

11、（需要时有此审批栏）审查单位（章）审批人： 日期： 年 月 日焊 工 登 记 表 TY-18工程名称施工单位序号姓名焊工代号资格证书编号合格项目（代号）有效期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日焊接责任工程师： 年 月 日 说明：本表格由施工单位填写。 图 纸 会 审 记 录 TY-19工程名称会审范围主 持 人日 期参加人员建设单位设计单位监理单位总承包单位使用单位施工单位其它单位序号图号提出

12、问题会审意见建设单位监理单位设计单位总承包单位施工单位（公章）代表：年 月 日（公章）代表：年 月 日（公章）代表：年 月 日（公章）代表：年 月 日（公章）代表：年 月 日说明：本表由图纸会审组织单位组织填写。 设计技术交底会议纪要 TY-20工程名称工程编号组织交底单位日 期参加交底单位及人员设计交底内容及议定事项：（或附纪要）设计变更单 TY-21项目名称项目编号单位工程名称档 案 号变更原因投资增减额（万元）变更内容：设计人审核人审定人项目负责人设计单位设计专用章年 月 日专业总师意见：签署： 经济总师意见：签署：主管部门审批意见（需要时有此审批栏） 签署： 盖章： 年 月 日说明：本

13、表格签字栏部分各专业分（子）公司可根据管理情况进行增减。设 计 联 络 单 TY-22 项目名称项目号单位工程名称档案号联络原因：投资增减额（万元）联络内容提出单位： 技术负责人： 年 月 日建设单位（公章）：负责人： 年 月 日监理单位（公章）：负责人： 年 月 日设计单位（公章）： 负责人： 年 月 日主管部门意见（公章）（需要时有此审批栏）负责人： 年 月 日施工现场质量管理检查记录 TY-24开工日期： 年 月 日工程名称开工报告 建设单位项目负责人设计单位项目负责人监理单位总监理工程师施工单位项目经理项目技术负责人序号项 目检查情况1质量管理体系质量责任制组织机构质量目标质量检验计划

14、2有要求的专业工种人员持证上岗情况3施工图（会）审查情况4施工组织设计、施工方案及审批5施工技术标准配备情况6计量器具的检定与校准7现场的材料、设备存放与管理8综合施工质量水平评定考核制度检查结论：总监理工程师 （建设单位项目负责人） 年 月 日说明：TY-24TY-29表格引用自石油天然气建设工程施工质量验收规范 通则（SY4200），如标准更新，表格执行新标准中表格。 分项工程质量验收记录 TY-25工程名称检验批数施工单位项目经理专业技术负责人序号检验批编号施工单位检查评定结果监理（建设）单位验收结论1234567891011施工单位检查评定结果项目技术负责人 年 月 日监理（建设）单位

15、验收结论总监理工程师代表 （建设单位代表） 年 月 日 分部(子分部)工程质量验收记录 TY-26工程名称分项工程数施工单位技术部门负责人质量部门负责人分包单位分包单位负责人分包单位技术负责人序号分项工程名称检验批数施工单位检查评定结果验收意见123456质量控制资料验收单位分包单位项目经理 年 月 日施工单位项目经理 年 月 日勘察单位项目经理 年 月 日设计单位项目经理 年 月 日监理（建设）单位总监理工程师 （建设单位项目技术负责人）年 月 日单位（子单位）工程质量交工验收申请报告 TY-27 ：(建设单位名称)下列单位（子单位）工程已完工，预试运合格。根据国家和行业工程施工质量验收规范

16、的规定,以下单位（子单位）工程质量检查评定合格，质量控制资料符合要求。特申请下列单位（子单位）工程质量交工验收。 序号单位工程名称及编号自评结果备 注施工单位单位盖章单位（项目）负责人： 年 月 日监理单位意见单位盖章总监理工程师： 年 月 日建设单位意见单位盖章单位（项目）负责人： 年 月 日 单位（子单位）工程质量验收记录 TY-28工程名称分部工程数施工单位技术负责人开工日期项目经理项目技术负责人交工日期序号项 目验 收 记 录验 收 结 论1分部工程共 分部，经查 分部符合标准及设计要求 分部2质量控制资料共 项，经审查符合要求 项，经核定符合规范要求 项3预试运情况验收单位施工单位设

17、计单位监理单位建设单位质量监督机构单位盖章：单位（项目）负责人： 年 月 日验收意见：单位盖章：单位（项目）负责人： 年 月 日验收意见：单位盖章：总监理工程师：年 月 日验收意见：单位盖章：单位（项目）负责人： 年 月 日验收意见：单位盖章：代表： 年 月 日 单位（子单位）工程质量控制资料核查记录表 TY-29工程名称施工单位序号项目资料名称份数核查意见核查人1234512345结论：年 月 日 施工单位监理（建设）单位质量监督机构项目负责人： 年 月 日总监理工程师： （建设单位项目负责人）年 月 日抽查情况：代表：年 月 日质量事故处理记录 TY-30工程名称工程编号事故性质设计原因施

18、 工 原 因材料原因事故发生日期直接经济损失万元事 故 等 级事 故 部 位直接责任者事 故 情 况 和 原 因 分 析处 理 意 见附 件 摘 录施工单位总承包单位监理单位建设单位(公章)项目经理：年 月 日(公章)项目经理：年 月 日(公章)总监理工程师：年 月 日(公章)项目经理：年 月 日说明： “附件摘录”栏填写事故处理中有关文件、鉴定资料的名称。质量证明文件汇总表 TY-31工程名称工程编号单位工程名称序号设备或材料名称型号规格数量生产厂名出厂日期或批号合格证数量制表人： 年 月 日说明：此表为合格证分类登记汇总的记录，由施工单位收集、填写。质量证明文件粘贴表 TY-32工程名称工

19、程编号单位工程名称说明：为便于保管，由施工单位将与实物有对应关系的质量证明文件分类粘贴在该表上进行组卷设备开箱检查记录 TY-33工程名称工程编号单位工程名称设备名称装箱单号型号规格出厂日期制造厂家出厂编号设备检查情况1. 包装情况：2. 设备外观：3. 设备零部件：4. 其他：技术文件检查情况1. 装箱单 份张2. 合格证 份张3. 说明书 份张4. 设备图 份张5. 其他随机资料专用工具交接记录 存在问题的处理意见施工单位总承包单位监理单位建设单位代表：年 月 日代表：年 月 日专业监理工程师：年 月 日代表：年 月 日说明：设备材料到工地后，由建设单位组织监理、施工单位等进行检查、清点并

20、填写记录。隐 蔽 工 程 检 查 记 录 TY-34工程名称工程编号单位工程名称施工图号工程地点部位或构件名称隐蔽工程内容（文字描述或附图示）：检查意见：原材料质量文件：施工单位总承包单位监理（建设）单位施工班（组）长：专业技术负责人：年 月 日代表：年 月 日专业监理工程师：（建设单位项目代表）年 月 日说明：各专业工程凡需隐蔽的内容，需经建设、施工及监理有关单位人员共同检查确认后，由施工单位填写，各参加单位签字。工 序 交 接 记 录 TY-35工程名称工程编号单位工程名称交接内容：交接意见：交出方接收方监理（建设）单位单位名称：代表： 年 月 日单位名称：代表： 年 月 日专业监理工程师

21、：（建设单位项目代表） 年 月 日说明：用于同一单位或不同单位之间的上下道工序间的交接，由交出一方填写此记录。 接地电阻测试记录 TY-37工程名称工程编号单位工程名称测试仪器名称规格接地种类规定阻值（）实测阻值（）实测日期测试前三天内气象情况测试位置测试结果测试点位置布置简图：施工单位总承包单位监理（建设）单位施工班（组）长：专业技术负责人：年 月 日代表：年 月 日专业监理工程师：（建设单位项目代表）年 月 日说明：本表适用于各类避雷接地装置，电气工作和保护接地装置，仪表接地装置，阴极保护接地装置等。交桩记录表 TY-39工程名称工程编号交桩日期交桩内容：参加单位及人员：参加单位：代表：参

22、加单位：代表：参加单位：代表：参加单位：代表：参加单位：代表：参加单位：代表：参加单位：代表： 现场经济签证（增加工作量签证单） TY-40项目名称项 目 号单位工程名称签证原因：投资增减额（万元）签证内容（简图及相关计算工程量）：施工单位项目经理（签字）： 施工单位（公章）年 月 日监理单位意见：专业监理工程师（签字）：总监理工程师（签字）：监理单位（公章） 年 月 日建设单位意见：项目负责人（签字）：主管领导（签字）：建设单位（公章） 年 月 日基建主管部门审批意见：经办人（签字）： 主管领导（签字）：主管部门（公章）：年 月 日地区公司主管领导审批意见：主管领导（签字）：年 月 日说明：

23、本表格签字栏部分各专业分（子）公司可根据管理情况进行增减。 设计变更单（联络单）明细表 TY-41工程名称工程编号单位工程名称序号设计变更（联络单）编号页数相关图号备注 制表人： 年 月 日审核人： 年 月 日 阀门试验记录 GY-01工程名称工 程 编号单位工程名称名 称型号规格数 量公称压力（Mpa）壳体压力试验密 封 试 验上密封试验试验结果介 质压力（MPa）时间（min）介 质压力（MPa）时间（min）介 质压力（MPa）时间（min）试验单位总承包单位监理（建设）单位试 验 人：专业技术负责人： 年 月 日代表：年 月 日专业监理工程师：（建设单位项目代表） 年 月 日说明：本记

24、录由阀门试压单位填写。管 道 焊 接 工 作 记 录 GY-02工程名称工程编号单位工程名称管道号管道规格材质焊缝编号焊接材料（牌号/规格）焊工编号焊接方法预热温度（）层间温度（）后热温度/时间（/min）热处理记录单号施工单位总承包单位施工班（组）长：专业技术负责人：年 月 日代表：年 月 日 说明：本记录由施工单位填写。焊缝热处理记录 GY-03编号：工程名称工程编号单位工程名称管线编号材质规格时间h温度热处理曲线示意图（附热处理自动记录曲线）焊缝编号升温速度（/h）热处理温度（）恒温时间（h）降温速率（/h）备注说明：施工单位总承包单位监理（建设）单位热处理操作人：专业技术负责人：年 月

25、 日代表：年 月 日专业监理工程师：（建设单位项目代表）年 月 日说明：填表时在正本应附有原始热处理温度时间记录曲线。副本可附原始记录曲线复印件，或在卷内备考表中注明原始热处理温度时间记录曲线保存在正本内。设计没有要求的不用此表管道补偿装置安装记录 GY-05工程名称工程编号单位工程名称管道规格管线编号补偿器编号形式规 格材质固定支架间距（m）设 计压 力（MPa）设计温度（）环境温度（）安装预拉预压值备注设计值实测值简图：施工单位总承包单位监理（建设）单位施工班（组）长：专业技术负责人： 年 月 日代表：年 月 日专业监理工程师：（建设单位项目代表） 年 月 日说明：由施工单位填写。要求补偿

26、器预拉伸、预压缩量测量准确。管道支、吊架安装记录 GY-06工程名称工程编号单位工程名称管线编号管架编号结构形式、型号、规格坐标位置偏差（mm）标高偏差（mm）弹簧调整值备 注允许值实测值允许值实测值施工单位总承包单位监理（建设）单位施工班（组）长：专业技术负责人： 年 月 日代表：年 月 日专业监理工程师：（建设单位项目代表）年 月 日说明：由施工单位填写，备注栏填写管托型号。 管道压力试验检查记录 GY-07工程名称工程编号单位工程名称管道规格管线编号管道长度工作压力设计压力试压介质试验压力环境温度试压记录时 间表压（MPa）稳压时间检查情况月 日 时 分时 分月 日 时 分时 分月 日

27、时 分时 分月 日 时 分时 分月 日 时 分时 分月 日 时 分时 分月 日 时 分时 分其它说明：结果：施工单位总承包单位监理（建设）单位记录人：试压负责人：专业技术负责人：年 月 日代表：年 月 日专业监理工程师：（建设单位项目代表）年 月 日说明：本表适用于站内管道试压检查；结果一栏由监理人员填写，其余内容由施工单位填写。管道系统压力试验和泄漏性试验记录 GY-08工程名称工程编号单位工程名称系统名称试压前检查内容检查结果管道组成件安装完毕、正确阀门、法兰、螺栓、垫片安装正确支、吊架安装正确焊缝焊接记录齐全焊缝外观检验合格无损检测合格热处理合格安全阀、爆破片及仪表元件等已拆下或加以隔离

28、有盲板标识管道编号设计参数压力试验泄漏性/真空试验压力（MPa）介质压力（MPa）介质结论压力（MPa）介质结论施工单位总承包单位监理（建设）单位施工班（组）长：专业技术负责人： 年 月 日代表：年 月 日专业监理工程师：（建设单位项目代表）年 月 日说明：按装置或系统进行试压，由施工单位填写。 工艺管道吹扫（清洗）记录 GY-09工程名称工程编号单位工程名称安装地点管道编号工作介质工作温度吹扫（清洗）介质检查方法吹扫（清洗）检查情况及结论：施工单位总承包单位监理（建设）单位施工班（组）长：专业技术负责人： 年 月 日代表：年 月 日专业监理工程师：（建设单位项目代表）年 月 日说明：用于现场

29、已安装管道的吹扫、清洗，由施工单位填写。 管沟开挖施工验收记录 JS-02工程名称工程编号单位工程名称管道名称检 查 内 容起止位置里 程土壤类别管沟深度（mm）沟底宽度（mm）变坡点位移（mm）转角点位置偏移（mm）曲线段曲率半径备注检查验收意见：施工单位总承包单位监理（建设）单位施工记录人：专业技术负责人：年 月 日 代表：年 月 日专业监理工程师：（建设单位项目代表） 年 月 日说明：“检查验收意见”一栏由监理人员填写。防腐补口剥离强度试验记录表 JS-03工 程 名 称工程编号单位工程名称管道名称日期试验区段管口号试验宽度试验长度试验温度剥离强度（N/cm）试验结果施工单位专业技术负责

30、人总承包单位专业技术负责人专业监理工程师（建设单位项目代表）防腐绝缘层电火花检测记录 JS-04工程名称工程编号单位工程名称管道名称检 件 名 称防 腐 区 段防 腐 等 级防腐层结构（配合比）防腐厚度（mm）管道主体：检测电压（kV）管道主体：补口：补口补伤：设计要求补口厚度实际补口厚度其他：检 测 结 果漏点部位检测值（kV）复测结果漏点部位检测值（kV）复测结果施工单位总承包单位监理（建设）单位施工检测人：专业技术负责人：年 月 日 代表：年 月 日专业监理工程师：（建设单位项目代表）年 月 日埋地管道防腐层地面检漏记录 JS-05工程名称工程编号起止桩号仪器名称仪器规格型号测试日期测试

31、仪器参数测试结果备注施工单位总承包单位监理（建设）单位施工记录人：专业技术负责人：年 月 日 代表：年 月 日专业监理工程师：（建设单位项目代表）年 月 日牺牲阳极埋设记录 JS-06工程名称工程编号单位工程名称管道名称阳极编号埋设日期阳极埋设位置描述牺牲阳极阳极埋深（m）填包料重量（kg）各接点质量及绝缘情况检查片埋设情况备注型号数量重量单重总重施工单位总承包单位监理（建设）单位记 录 人：施工班（组）长：专业技术负责人：年 月 日 代表：年 月 日专业监理工程师：（建设单位项目代表）年 月 日牺牲阳极电参数测试记录 JS-07工程名称工程编号单位工程名称管道名称阳极编号管对地电位差（V）阳

32、极对管电位差（V）阳极对地电位差（V）阳极组输出电流（mA）保护电位（V）阳极接地电阻（）阳极埋设处土壤电阻率（）前后两组阳极距离(km) 施工单位总承包单位监理（建设）单位施工测试人：施工班（组）长：专业技术负责人：年 月 日代表：年 月 日专业监理工程师：（建设单位项目代表）年 月 日阴极保护工程施工记录 JS-08工程名称工程编号单位工程名称管道名称施工图号施工地点工程内容：施工说明及简图：施工标准及施工质量：施工单位总承包单位监理（建设）单位施工记录人：施工班（组）长：专业技术负责人：年 月 日代表：年 月 日专业监理工程师：（建设单位项目代表）年 月 日强制电流阴极保护电参数测试记录

33、 JS-09工程名称工程编号管道名称单位工程名称测试区段测试时间使用仪器通电日期年 月 日极化时间年 月 日参数测量方法执行标准测试单位测 试 人年 月 日测试位置测 试 项 目投 产 前投 产 后管道对地自然电位（V）阳极地床接地电阻（）直流电源电位/电压（V）管道保护电位（V）管道保护电流（mA）标准实测标准实测施工单位总承包单位监理（建设）单位记 录 人：施工班（组）长：专业技术负责人： 年 月 日代表：年 月 日专业监理工程师：（建设单位项目代表）年 月 日 管架安装记录 JS-10工程名称工程编号单位工程名称管道名称管架编号中心坐标偏差，mm结构型式架顶标高偏差mm垂直度偏差备 注允

34、许值实测值施工单位总承包单位监理（建设）单位记 录 人：检 查 人：专业技术负责人：年 月 日代表：年 月 日专业监理工程师：（建设单位项目代表）年 月 日管 道 清 管 记 录 JS-11工程名称工程编号单位工程名称管道名称桩号、区间清管长度清管球（器）外径最大过盈量管道规格通球（器）时间通球（器）情况记录：结论：施工单位总承包单位监理（建设）单位施工记录人：清管负责人：专业技术负责人：年 月 日代表：年 月 日专业监理工程师：（建设单位项目代表）年 月 日说明：“结论”栏要注明施工执行的标准、规范。管 道 试 压 记 录 JS-12工程名称工程编号单位工程名称管材规格管道名称管道长度设计压

35、力图纸档案号试压介质环境温度试压起止时间月 日 时 分至 月 日 时 分强度试压压力（MPa）稳压时间压降严密性试 压压力（MPa）稳压时间压降试压情况概述：结论：施工单位总承包单位监理（建设）单位施工记录人：试压负责人：专业技术负责人：年 月 日 代表：年 月 日专业监理工程师：（建设单位项目代表）年 月 日说明：本表适用于集输管道试压；“结论”栏要注明施工执行的标准、规范。 管道干燥记录 JS-13工程名称工程编号桩号、区段管道规格干燥方式管线长度设计露点环境温度干燥起止时间年 月 日 时 分至年 月 日 时 分干燥过程.方法.情况记录结论 施工单位 总承包单位监理（建设）单位专业技术负责

36、人：年 月 日代表：年 月 日专业监理工程师：（建设单位项目代表）年 月 日说明：设计或标准有此要求时填写本表。管道里程、转角、测试、标志桩埋设记录 JS-14工程名称工程编号单位工程名称管道名称序号桩名埋设位置埋设日期桩体结构埋深备 注施工单位总承包单位监理（建设）单位施工记录人：专业技术负责人：年 月 日代表：年 月 日专业监理工程师：（建设单位项目代表）年 月 日定向钻穿越工程质量验收表 JS-15工程名称工程编号单位工程名称管道名称工程地点施工单位穿 越 部 位质量标准检 查 结 果1入土点位置埋深2出土点位置埋深3穿越管道位置埋深验收意见施工单位总承包单位监理（建设）单位施工记录人：

37、施工班（组）长：专业技术负责人：年 月 日代表：年 月 日专业监理工程师：（建设单位项目代表）年 月 日水平钻穿越管道就位检查记录 JS-16工程名称工程编号单位工程名称管材规格位置偏差（mm）水平钻起点与设计点差水平钻终点与设计点差水平钻起点标高差水平钻终点标高差穿越管道标高最大偏差水平钻起点的倾斜角度水平钻终点的倾斜角度就位情况说明或图示：备注：施工单位总承包单位监理（建设）单位记 录 人：检 查 人：专业技术负责人：年 月 日代表：年 月 日专业监理工程师：（建设单位项目代表）年 月 日顶管穿越顶进套管检查记录 JS-17工程名称工程编号单位工程名称套管规格工程部位 顶管机型号电 流电

38、压主千斤顶油压中继间油压泥浆压力地下水压最大推力顶进速度开始顶进时间结束时间顶进管原编号顶进套管序号顶进套管长度累计长度现场情况：备 注：施工单位总承包单位监理（建设）单位记 录 人：检 查 人：专业技术负责人：年 月 日代表：年 月 日专业监理工程师：（建设单位项目代表）年 月 日管道穿越工程隐蔽检查记录（适用于公路穿越）JS-18工程名称工程编号单位工程名称套管规格穿越长度（m）穿越地点桩号、里程(m)管道规格(mm)套管规格(mm)套管实长(m)管道实长（m）检 查 内 容管道焊口质量管道焊口数量（个）防腐涂层材料防腐层检漏电压（V）管道绝缘支撑方式防腐结构等级管道防腐层漏点主套管间绝缘

39、电阻（）焊接材料牌号管道保温材料规格管道穿越深度(mm)焊接材料规格保温结构及厚度(mm)轴线平面位置偏移(mm)补口材料规格套管接口材料管道穿越段土质情况补口厚度(mm)接口防腐措施管道稳管措施除锈方法及等级牺牲阳极材料套管两端密封方式补口材料粘接力管道保护电位（V）地貌恢复情况说明或平面示意图：检查意见及结论：施工单位总承包单位监理（建设）单位记 录 人：检 查 人：专业技术负责人：年 月 日代表：年 月 日专业监理工程师：（建设单位项目代表）年 月 日跨越管道就位检查测量记录 JS-19工程名称工程编号单位工程名称管道规格跨越管道长度（m）跨越型式检 查 内 容序号项目管道就位检查，mm

40、备 注设计值实测值差 值1垂直度2最大挠度3标高（中间）4标高（上游）5标高（下游）6吊索间距平面位移图示或说明：检查结论及意见：施工单位总承包单位监理（建设）单位记 录 人：检 查 人：专业技术负责人：年 月 日代表：年 月 日专业监理工程师：（建设单位项目代表）年 月 日 桁架跨越安装记录 JS-20工程名称工程编号单位工程名称桩号、区间检查项目允许偏差（mm）实际偏差（mm）备注轴线偏移10桁架管道支座轴线偏移10多跨桁架间距10桁架跨中垂直度15桁架侧向弯曲矢高L/1000，且30结论：施工单位总承包单位监理（建设）单位施工班（组）长：专业技术负责人：年 月 日代表：年 月 日专业监理

41、工程师：（建设单位项目代表）年 月 日说明：L为桁架长度。 接地装置安装检查记录 DQ-01工程名称工程编号单位工程名称施工图号绘图并简述接地装置情况（接地种类、接地极及接地带材质、规格、长度、埋入深度、数量、连接方法、网络尺寸以及施工执行标准等）：检查意见：施工单位总承包单位监理（建设）单位施工班（组）长：专业技术负责人：年 月 日代表：年 月 日专业监理工程师： （建设单位项目代表）年 月 日说明：本表由施工单位负责填写；适用于各类工作和保护接地装置的安装检查。 超声波检测报告 WJ-16报告编号： 共 页 第 页工程名称工程编号单位工程名称施工单位检测项目原始记录编号材质规格表面状态焊接

42、方法承压设备类别热处理状态检测比例检测技术技术等级检测时机检测部位扫查方式仪器型号试块型号耦合剂探头型号频率： MHz 晶片尺寸： mm K值： 前沿距离：mm表面补偿dB扫查方式扫描比例检测灵敏度dB检测标准合格级别检测数量道（m）返修数量道（m）一次焊接合格率 复探数量道（m）扩探数量 道（m）最终焊接合格率 检测部位示意图：检测结论：报 告 人： （公章）年 月 日审核人： 年 月 日检测单位项目技术负责人：年 月 日 超声波检测报告（附页） WJ-17报告编号： 共 页 第 页单位工程名称检测项目序号焊缝编号检测长度(m)缺陷情况评定级别备注缺陷类型位置(mm)波幅SLdB长度(mm)

43、深度(mm)检 测： 年 月 日审 核： 年 月 日磁粉检测报告 WJ-18 报告编号： 共 页 第 页工程名称工程编号单位工程名称施工单位承压设备类别现场记录编号材质规格热处理状态检测部位表面状态检测方法检测时机仪器型号标准试片磁化方法磁化时间 (s)提升力 (N)磁 粉荧光 非荧光磁悬液配制浓度 g/L磁粉施加方法检测标准检测比例合格级别检测数量 道（m）返修数量 道（m）一次焊接合格率 处/m2 处/m2复探数量 道（m）扩探数量 道（m）最终焊接合格率 处/m2处/m2检测部位示意图：检测结论：报 告 人： （公章）年 月 日审核人： 年 月 日检测单位项目技术负责人：年 月 日 磁粉

44、检测报告（附页） WJ-19报告编号： 共 页 第 页单位工程名称检测部位序号焊缝(部位)编号检测长度或面积缺陷情况评定结果备 注缺陷类型位置(mm)长度(mm)检 测： 年 月 日审 核： 年 月 日渗透检测报告 WJ-20报告编号： 共 页 第 页工程名称工程编号单位工程名称施工单位承压设备类别原始记录编号材质规格热处理状态检测部位检测方法表面状态试 块铝合金（A型） 镀铬（B型）检测标准检 测 剂施加方法喷 刷 涂检测温度()渗透时间(min)显像时间 (min)检测剂牌号检测比例%合格级别检测数量 道（m）返修数量道（m）一次焊接合格率 处/m2处/m2复探数量 道（m）扩探数量 道（

45、m）最终焊接合格率 处/m2 处/m2检测部位示意图： 检测结论：报 告 人： （公章）年 月 日审核人： 年 月 日检测单位项目技术负责人：年 月 日渗透检测报告（附页） WJ-21报告编号： 共 页 第 页单位工程名称检测部位序号焊缝（部位）编号检测长度或面积缺陷情况评定结果备 注缺陷类型位置(mm)长度(mm)检 测： 年 月 日审 核： 年 月 日无损检测竣工图 WJ-22工 程 名 称检 测 项 目委托单位制图人： 检测单位标注人： 检测单位项目技术负责人： 无损检测委托单 WJ-23编号： 工程名称工程编号单位工程名称施工单位图纸编号焊接方法坡口形式表面状态评定标准检测期限年 月 日至 年 月 日说明： 序号检测项目材 质规 格总数量抽查率应检数量检测方法合格等级委托单位：（公章）委托人： 年 月 日检测单位（公章）接收人： 年 月 日