高速公路水泥混凝土路面维修工程报审表格（55页）.doc

1、青岛-银川高速公路水泥混凝土路面维修工程工程开工申请报告 监理单位： 合同号：承包单位： 编 号： 监表01致：驻地工程师工程项目名称：工程范围：项目负责人：项目技术负责人：建议开工日期：计划完工日期：本项目已按招标文件要求作好开工准备，现申请开工，请批复。附件：1 施工组织设计或施工方案2 人员进场情况一览表3 机械进场情况一览表4 材料进场情况一览表5 恢复定线和施工放样情况6 试验资料7其它 承包人签字： 日期：收件人签字： 日期：青岛-银川高速公路水泥混凝土路面维修工程开工报告批复单监理单位： 合同号：承包单位： 编 号： 监表02致： 合同经理部工程项目名称：审批意见 驻地监理工程师

2、： 日期：收件人签字： 日期：青岛-银川高速公路水泥混凝土路面维修工程开 工 申 请 单监理单位： 合同号： 承包单位： 编号： 监表03致：驻地专业监理工程师工程项目名称：桩 号：建议开工日期：计划完工日期：附件资料：此项工程负责人姓名：附 注： 承包人现场代表： 日期：专业监理工程师意见： 签字： 日期：青岛-银川高速公路水泥混凝土路面维修工程施工放样报告单承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 监表04致（驻地工程师）：根据合同要求，业已完成 施工放样工作，清单如下，请予查验。 承包人： 日期：桩号或位置工程或部位名称放样内容备注附件：测量及放样资料测量工程师意见： 签字： 日期：驻地

3、工程师结论： 监理工程师： 日期：青岛-银川高速公路水泥混凝土路面维修工程进场设备报验单监理单位： 合同号：承包单位： 编 号： 监表05致：驻地工程师根据招标文件要求，我们已完成下列施工设备的进场工作，请予验收序号设备名称规格型号数量进场日期技术状况拟用时间备注承包人报送日期： 收件人签字；查验结果： 专业工程师签字： 日期：审查意见： 驻地工程师签字： 日期：青岛-银川高速公路水泥混凝土路面维修工程进场人员报验单承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 监表06 致：驻地工程师根据招标文件要求，我们已完成下列施工人员的进场工作，请予验收。序号姓名性别任职与标书符合程度变动情况备注承包人报送

4、日期： 收件人签字：查验结果： 驻地工程师签字： 日期：青岛-银川高速公路水泥混凝土路面维修工程进场材料报验单承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 监表07致：驻地工程师根据招标文件要求，我们已完成下列材料的进场工作，经自检合格，请予验收。附：1、材料出厂质量保证书。2、材料自检试验报告。 承包商签字： 日期：材料名称材料来源、产地材料规格、批量用途（用在何工程或部位）承包商试验取样地点、日期试验结果收件人签字： 日期：查验结果： 驻地试验工程师： 日期：审查意见： 驻地工程师： 日期：青岛-银川高速公路水泥混凝土路面维修工程工 程 报 验 单承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 监表

5、08致：驻地专业工程师按合同及规范要求，已完成下述工程，并经自检合格，报请查验：工程项目名称：工程范围：检验内容：附：自检资料要求到现场检验时间：承包商签字： 日期：监理收件人签字： 日期：青岛-银川高速公路水泥混凝土路面维修工程工程检验认可书承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 监表09 致：承包商第 号工程检验单所报之（路段及工程项目内容） 工程，经检验确认：测量检验： 签字： 日期：试验检验： 签字： 日期：工程质量检验： 签字： 日期：备注： 可以进行下道工序。 驻地工程师签字： 日期：承包商收件人签字： 日期：青岛-银川高速公路水泥混凝土路面维修工程中 间 交 工 证 书监理单位

6、： 合同号： 承包单位： 编号： 监表10致（驻地监理工程师） ： 下列工作已完成， 并已检验合格， 现请予交工， 以便进行下一步 的 工作。工作内容： 承包商签字： 日期：桩 号工程报验单编号 工程检验认可书编号 驻地监理工程师评语： 签字： 日期：青岛-银川高速公路水泥混凝土路面维修工程监理工程师通知承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 监表11通知内容提 要 致第 合同承包人： 监理工程师： 年 月 日承包人签收收件： 年 月 日 承包人：1本表一式两份，承包人签收后退还签发人一份；2.监理工程师包括总监理工程师/总监代表，总监办专业工程师，驻地工程师。青岛-银川高速公路水泥混凝土路

7、面维修工程备 忘 录承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 监表12致： 监理工程师： 年 月 日 签收人：青岛-银川高速公路水泥混凝土路面维修工程工程暂时停工令承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 监表13停工依据：停工范围：停工原因：停工日期： 年 月 日 时停工后应做如下处理总监理工程师： 日期：承包人： 日期：青岛-银川高速公路水泥混凝土路面维修工程复 工 指 令承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 监表14复工依据：复工范围：复工原因：复工日期： 年 月 日 时复工后应做如下处理总监理工程师： 日期：承包人： 日期：青岛-银川高速公路水泥混凝土路面维修工程变更指令登记表合同

8、号： 编 号： 监表15 编号 指令日期指令描述内容签发人备注青岛-银川高速公路水泥混凝土路面维修工程变 更 令 登 记合同号： 编 号： 监表16变更令号发布日期变更项目名称变更净值备注青岛-银川高速公路水泥混凝土路面维修工程工 地 会 议 纪 要承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 监表17第 次工地会议纪要时间：地点：主持人：记录整理人： 本次会议纪要共 页抄报：抄送：参加方确认：承包人：驻地办：总监办：业主：青岛-银川高速公路水泥混凝土路面维修工程会 议 签 到 表承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 监表17-1单位或部门名称姓 名职务时间备注青岛-银川高速公路水泥混凝土路面

9、维修工程工程交工申请报告承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 监表18致：（总监代表）下述工程项目已按合同要求基本完成，并已检验合格，特申请交工。交工项目及范围：遗留工程和工程缺陷我们保证在责任期内按合同要求和监理工程师指示完成或修复。附：遗留工程和工程缺陷清单承包人（项目经理）签字： 日期：驻地工程师意见： 签字： 日期：青岛-银川高速公路水泥混凝土路面维修工程工程交工申请报告附件遗留工程（工程缺陷）清单承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 监表18-1序号 桩号项目名称工程量计划开工日 期计划完工日 期项目经理： 驻地工程师：青岛-银川高速公路水泥混凝土路面维修工程工 程 交 工

10、证 书承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 监表19本证书包括的工程：本证书未包括的工程：检查人：（单位）合同交接日期 年 月 日实际交接日期 年 月 日我们保证在缺陷责任期内按批准的计划，完成本证书附件所列的全部工作承包人： 年 月 日驻地监理工程师： 年 月 日总监理工程师： 年 月 日设计单位代表： 年 月 日业主代表： 年 月 日青岛-银川高速公路水泥混凝土路面维修工程工程交工证书附件遗留工程（工程缺陷）清单承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 监表19-1 序号桩号项目名称备注青岛-银川高速公路水泥混凝土路面维修工程缺 陷 责 任 报 验 单监理单位： 合同号： 承包单位：

11、编号： 监表20致（总监理工程师代表） ：根据 年 月 日的工程竣工查验意见（竣工证书第 号），现已按合同要求完成了 在缺陷责任期内的养 （工程项目名称）护、维修工作，特此报验。 附件：自检资料 承包商： 日期：养护和修补缺陷情况简要说明：驻地监理工程师查验意见： 驻地监理工程师： 日期：总监理工程师意见： 总监理工程师： 日期：青岛-银川高速公路水泥混凝土路面维修工程工程缺陷责任期终止证书承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 监表21本证书包括的工程：检查人：（单位）合同缺陷责任证明签发日期 年 月 日实际缺陷责任证明签发日期 年 月 日承包人： 年 月 日驻地监理工程师： 年 月 日总

12、监理工程师： 年 月 日业主代表： 年 月 日青岛-银川高速公路水泥混凝土路面维修工程工程缺陷责任期终止证书附件3-1缺陷责任期终止验收纪要 监表21-1 承担了青银高速公路（河北段） 合同 公里的 施工任务， 年 月 日 签发工程交工证书，按合同规定的一年缺陷责任期满后业主、监理、承包人三方共同对现场进行了检查验收，达成以下共识：1缺陷责任期间由于承包人的原因出现了一些工程缺陷，承包人委托业主进行了修复（见附件3-2），此项费用根据合同通用条款49.4规定由业主从承包人的支付款项中扣回，计人民币 元，即 元。2仍未修复的工程缺陷承包人同意由业主修复（见附件3-3），此项费用根据合同条款63.

13、3规定由业主从承包人的支付款项中扣回，计人民币 元，即 元。3工程缺陷责任终止日期为 年 月 日。承包人： 年 月 日监 理： 年 月 日 业 主： 年 月 日青岛-银川高速公路水泥混凝土路面维修工程工程缺陷责任期终止证书附件3-2承包人委托业主已修复的缺陷承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 监表21-2序号 修复内容工程量单价金额备注合计承包人： 监理： 业主： 年 月 日青岛-银川高速公路水泥混凝土路面维修工程工程缺陷责任期终止证书附件3-3承包人委托业主需修复的缺陷承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 监表21-3序号 修复内容工程量单价金额备注合计承包人： 监理： 业主： 年

14、 月 日青岛-银川高速公路水泥混凝土路面维修工程工 程 变 更 申 请 报 告监理单位： 合同号： 承包单位： 编号： 监表22-1致总监办：变更项目名称：变更项目简述：变更项目费用预测：变更项目对工期影响：驻地监理工程师意见： 签字： 日期：总监办工程部意见： 签字： 日期：总监代表意见： 签字： 日期：业主批复意见： 签字： 日期：青岛-银川高速公路水泥混凝土路面维修工程工 程 变 更 申 请 报 告监理单位： 合同号： 承包单位： 编号： 监表22-2致总监办：变更项目名称：变更项目简述：变更项目费用预测：变更项目对工期影响：驻地监理工程师意见： 签字： 日期：总监办工程部意见： 签字：

15、 日期：总监代表意见： 签字： 日期：青岛-银川高速公路水泥混凝土路面维修工程变 更 设 计 通 知监理单位： 合同号： 承包单位： 编号： 监表23致（承包商） ：根据合同有关条款规定，现决定对 （工程名称或具体项目名称） 的设计进行变更,请按变更后的图纸组织施工，正式的变更指令另发。变更项目内容及细节： 变更后的工程数量增减估算：附件：变更图纸 总监理工程师代表： 日期： 承包商签收： 承包商签字： 日期：青岛-银川高速公路水泥混凝土路面维修工程额 外 或 紧 急 工 程 通 知监理单位： 合同号： 承包单位： 编号： 监表24致（承包商） ：兹委托你公司进行下列不包括在合同内的额外/紧急

16、工程，正式变更指令另行签发。工程内容及细节： 计价及付款方式： 总监代表或合同部主任： 日期： 承包商签收意见： 承 包 商： 日期：青岛-银川高速公路水泥混凝土路面维修工程计 日 工 作 通 知 监理单位： 合同号： 承包单位： 编号： 监表25致（承包商） ： 现决定对下列工程在计日的基础上进行各种不同的工作，请据此执行，特此通知。计日工作内容及要求：计价及付款方式： 驻 地 监 理 工 程 师： 日期： 总监代表或合同部主任： 日期： 承包商签收意见： 承 包 商： 日期：青岛-银川高速公路水泥混凝土路面维修工程变 更 工 程 单 价 申 报 表监理单位： 合同号： 承包单位： 编号：

17、监表26-1致（合同部主任） ： 根据第 号变更指令增加的合同外工程，除标书中已有的项目参照标书执行外，对下列项目内容采用申报的单价，请审查核准。 附件：工程单价计算表，计算依据及说明。 承包商： 日 期：项目号项目工程名称单位申报单价合同部主任审定单价总监代表核准单价合同部主任： 总监代表： 日 期： 日 期：业主代表： 日 期：承包商签收： 日 期：青岛-银川高速公路水泥混凝土路面维修工程变 更 工 程 单 价 申 报 表监理单位： 合同号： 承包单位： 编号： 监表26-2致（合同部主任） ： 根据第 号变更指令增加的合同外工程，除标书中已有的项目参照标书执行外，对下列项目内容采用申报的

18、单价，请审查核准。 附件：工程单价计算表，计算依据及说明。 承包商： 日 期：项目号项目工程名称单位申报单价合同部主任审定单价总监代表核准单价合同部主任： 总监代表： 日 期： 日 期：承包商签收： 日 期：青岛-银川高速公路水泥混凝土路面维修工程质 量 事 故 报 告 单监理单位： 合同号： 承包单位： 编号： 监表27-1致（驻地监理工程师） ： 年 月 日 时，在 （ 地 点 ）发生 的事故，报告如下： （性质或类型） 1、事故原因（初步调查结果或据现场报告情况）：2、事故性质：3、造成损失：4、应急措施：5、初步处理意见： 承 包 商： 日期：驻地监理工程师意见： 驻地监理工程师： 日

19、期：青岛-银川高速公路水泥混凝土路面维修工程质 量 事 故 报 告 单监理单位： 合同号： 承包单位： 编号： 监表27-2致（总监理工程师） ： 年 月 日 时，在 （ 地 点 ）发生 的事故，报告如下： （性质或类型） 1、事故原因（初步调查结果或据现场报告情况）：2、事故性质：3、造成损失：4、应急措施：5、初步处理意见： 驻地监理工程师： 日期：总监理工程师意见： 总监理工程师： 日期：青岛-银川高速公路水泥混凝土路面维修工程工 程 质 量 事 故 处 理 意 见监理单位： 合同号： 承包单位： 编号： 监表28-1致（承包人） ： 年 月 日 时，在 （ 地 点 ）发生 的质量事故，

20、事故原因已查明，根据招标 （性质或类型） 文件规定及承包商所报处理方案，现提出处理意见如下，希承包商尽快组织人员设备，严格按照招标文件规定进行处理： 驻地监理工程师： 日期：承包商接收意见： 承 包 人： 日期：抄 报： 总监办青岛-银川高速公路水泥混凝土路面维修工程工 程 质 量 事 故 处 理 意 见监理单位： 合同号： 承包单位： 编号： 监表28-2致（驻地监理工程师） ： 年 月 日 时，在 （ 地 点 ）发生 的质量事故，事故原因已查明，根据招标 （性质或类型） 文件规定及承包商所报处理方案，现提出处理意见如下，希驻地办通知承包商尽快组织人员设备，严格按照招标文件规定进行处理： 工

21、程部主任： 日期：驻地办接收意见： 驻地监理工程师： 日期：抄 报： 业主青岛-银川高速公路水泥混凝土路面维修工程索 赔 意 向 申 报 表监理单位： 合同号： 承包单位： 编号： 监表29致（合同部主任） ：根据合同条款第 条的规定，由于 的 （原因及理由）原因，我要求索赔金额（人民币） 元，请予批准。 承包商： 日期：索赔的详细理由及经过：索赔金额的计算：证明文件： 承包商递交日期、签字： 总监办收到日期、签字：附注：受理与否结算将由总监理工程师代表或合同部主任书面通知驻地办及承包商。青岛-银川高速公路水泥混凝土路面维修工程延 长 工 期 申 报 表监理单位： 合同号： 承包单位： 编号：

22、 监表30致（合同部主任） ：根据合同条款第 条的规定，由于以下原因，我方申请延长工期 日历天，使竣工日期（包括已指令变更延长的工期在内）从原来的 年 月 日延长到 年 月 日，请予批准。 承包商： 日期：要求延期的原因或理由：延长工期的计算：证明文件： 承包商递交日期、签字： 总监办收到日期、签字：附注：决定将由总监理工程师代表或合同部主任书面通知承包商。青岛-银川高速公路水泥混凝土路面维修工程专 业 监 理 工 程 师 现 场 指 令监理单位： 合同号： 承包单位： 编号： 监表31 致承包人或工地代理人 ： 请你按下述指示内容立即执行： 监理工程师： 日期：第 号现场指示于 年 月 日

23、时收到，我将根据指令内容执行。 承包人或工地代理人： 日期： 本指示一式二份，承包人或代理人签收后留一份，其余交还签发人。青岛-银川高速公路水泥混凝土路面维修工程承 包 人 申 报 表监理单位： 合同号： 承包单位： 编号： 监表32 致：驻地监理工程师 ： 承包人： 日期： 驻地监理工程师意见： 签 字： 日期：总监代表意见： 签 字： 日期： 附注：本申报表适用于施工方案，而又必须书面申报监理工程师的施工方案、意见、 申请等。青岛-银川高速公路水泥混凝土路面维修工程中 期 结 帐 单 合同号： 承包商： 监表33-1致总监理工程师代表 ：兹申请支付 年 月份完成下列工程合同项目的进度款 元

24、，作为本期全部付款。考虑累计误差影响，我方接受以微机程序计算的款额为准。 承包人： 日 期：支 付 项 目现 合 同 价申 报 金 额批 准 金 额清 单 支 付变 更 支 付索 赔小 计保 留 金材 料 预 付 款回扣开工预付款违 约 罚 金迟 付 款 利 息合 计 支 付附注：将按工程师批准的付款额签发中期支付证书。驻地工程师： 日 期： 合同部主任： 总 监 代 表： 日 期： 日 期：青岛-银川高速公路水泥混凝土路面维修工程竣 工 结 帐 单 合同号： 承包商： 监表33-2致总监理工程师代表 ：兹申请支付完成下列工程合同项目的进度款 元，作为竣工末次全部付款。考虑累计误差影响，我方接

25、受以微机程序计算的款额为准。 承包人： 日 期：支 付 项 目现 合 同 价申 报 金 额批 准 金 额清 单 支 付变 更 支 付索 赔暂 定 金小 计保 留 金材 料 预 付 款回扣开工预付款违 约 罚 金迟 付 款 利 息合 计 支 付附注：将按工程师批准的付款额签发中期支付证书。驻地工程师： 日 期： 合同部主任： 总 监 代 表： 日 期： 日 期：青岛-银川高速公路水泥混凝土路面维修工程清单细目工程量明细汇总表合同号： 月份： 监表34-1清单编号： 项目名称： 单位：前期累计本期序号数 量计量单编号桩 号具体部位本期数量小计到本期末累计数量制表： 项目经理： 计量工程师： 驻地工

26、程师：青岛-银川高速公路水泥混凝土路面维修工程变更细目工程量明细汇总表合同号： 月份： 监表34-2 变更令号： 项目号： 项目名称： 单位：前期累计本期序号数 量计量单编号桩 号具体部位本期数量小计到本期末累计数量制表： 项目经理： 计量工程师： 驻地工程师：青岛-银川高速公路水泥混凝土路面维修工程变更工程中间计量表施工单位： 编 号： 监表35-2合 同 号： 项目名称： 第 页 共 页支付项目编号项 目 名 称桩 号部 位图 号册号、页码中 间 交 工 证 书 编 号变更指令/变更令号计量草图、几何尺寸及计算式：计量单位工程数量批准数量承包商人员签 字日 期监理工程师签 字日 期计 量

27、员计量工程师核 对驻地工程师项目经理总监办计量工程师注：1、计算内容容纳不下需附计算书2、不确定量需附原始认证凭证青岛-银川高速公路水泥混凝土路面维修工程中间计量表施工单位： 编 号： 监表35-1合 同 号： 项目名称： 第 页 共 页支付项目编号项 目 名 称桩 号部 位图 号册号、页码中 间 交 工 证 书 编 号计量草图、几何尺寸及计算式：计量单位工程数量批准数量承包商人员签 字日 期监理工程师签 字日 期计 量 员计量工程师核 对驻地工程师项目经理总监办计量工程师注：1、计算内容容纳不下需附计算书 2、不确定量需附原始认证凭证青岛-银川高速公路水泥混凝土路面维修工程计 日 工 作 计

28、 量 统 计 表监理单位： 合同号： 承包单位： 编号： 监表35-3人工、材料、机械名称单位用量核定用途承包商： 专业监理工程师助理：日 期： 日 期：专业监理工程师： 驻理监理工程师：日 期： 日 期：青岛-银川高速公路水泥混凝土路面维修工程清单项目月计量汇总表 （监表36-1）合同号： 章目号： 承包商： 第 页共 页致（计量工程师） ：兹申报 年 月份完成清单项目如下表，请予核验量测，您的计量结果，将作为我本期申请该项工程进度款的依据。附件：工程检验认可书、中间计量表等。 项目经理： 日期：清单号项目工程内容单位单 价申 报数 量总 价核定工程量核定总价合 计经测量、计算，本项合格的可

29、计量的工程量如上表核定数，本期本章清单项目核定总价为 元，请据此提出工程进度付款申请。驻地办计量工程师：驻地监理工程师：总监办专业工程师：计量工程师：合同部主任：青岛-银川高速公路水泥混凝土路面维修工程变更项目月计量汇总表 （监表36-2）合同号： 承包商：第 页共 页致（计量工程师） ：兹申报 年 月份完成变更（额外）项目如下表，请予核验量测，您的计量结果，将作为我本期申请该项工程进度款的依据。附件：工程检验认可书、变更项目中间计量表等。 项目经理： 日期：变更令号项目号项目工程内容单位单 价申 报数 量总 价核定工程量核定总价合 计 经测量、计算，本项合格的可计量的工程量如上表核定数，本期

30、变更（额外）项目核定总价为 元，请据此提出工程进度付款申请。驻地办计量工程师：驻地监理工程师：总监办专业工程师：计量工程师：合同部主任：青岛-银川高速公路水泥混凝土路面维修工程计 日 工 作 月 计 量 汇 总 表监理单位： 合同号： 承包单位： 编号： 监表36-3致（计量工程师） ：兹报上本期（ 年 月份）完成之计日工程如下表，请予核实并确认，这将作为我本期申请付款的依据。附件：计日工程统计报表、工程检验认可书 承包人： 日期：计日工程：人工、材料、机械名 称单位用量核准单价总价核 定用量总价合 计 经核查，我确认上述申报，核定本期计日工程计量总价为 元，请据此提出本期付款申请。驻地办计量

31、工程师：驻地监理工程师：总监办专业工程师：计量工程师：合同部主任：青岛-银川高速公路水泥混凝土路面维修工程外 购 材 料 设 备 进 报 台 帐监理单位： 合同号： 承包单位： 编号： 监表37-1序号名 称规格产地单位本批数量发票号进场日期试验单编 号报验单编 号拟用于工程部位审批结果审批人存放地点合 计填 表： 项目经理： 计量工程师： 驻地工程师： 青岛-银川高速公路水泥混凝土路面维修工程合同材料、设备预付款月报表监理单位： 合同号： 承包单位： 编号： 监表37-2材料、设备名称单 价元/（ ）上期末累计用于永久工程材料设备本期新购进本期末累计本期应支付数 量金额（元）数 量金额（元）数 量金额（元）数 量金额（元）金额（元）ABC=A*B*0.5DE=A*D*0.5FG=A*F*0.5H=B-D+FI=A*H*0.5J=I-C本页小计合 计制 表： 项目经理： 计量工程师： 驻地工程师：