电力建设工程监理工作表格（69页）.doc

1、DL/T5434-2009A类表（承包单位用表）A.1工程开工报审表A.2工程复工申请表A.3施工组织设计报审表（项目管理实施规划）A.4方案报审表A.5分包单位资格报审表A.6单位资质报审表（试验检测单位/主要材料、构配件及设备供货商）A.7人员资质报审表（主要管理人员/特殊工种/特种作业人员）A.8工程控制网测量/线路复测报审表A.9主要施工机械/工器具/安全用具报审表A.10主要测量计量器具/试验设备检验报审表A.11质量验收及评定项目划分报审表A.11-1 强制性条文项目划分报审表A.12工程材料/构配件/设备报审表A.13主要设备开箱申请表A.14验收申请表A.15中间交付验收交接表

2、A.16计划/调整计划报审表A.17费用索赔申请表A.18监理工程师通知回复单A.19工程款支付申请表A.20工期变更报审表A.21设备/材料/构配件缺陷通知单A.22 设备/材料缺陷处理报验表A.23工程竣工报验单A.24 单位工程(合同项目) 竣工预验收申请单A.25 单位工程(合同项目) 竣工正式验收申请单A.26 单位工程竣工验收报告A.27 工程质量竣工核定证书A.28 工程联系单A.29 安全文明施工专项检查纪要回复单(附件：安全施工问题整改反馈单)A.30 混凝土浇筑令B类表（监理单位用表）B.1监理工作联系单B.2监理工程师通知单B.3工程暂停令B.4设计文件图纸评审意见及回复

3、单B.5旁站监理记录表B.6 处罚通知单C类表（设计单位用表）C.1图纸交付计划报审表C.2设计文件报检表C.3设计变更通知单报检表D类表（通用表）D.1工程联系单D.2工程变更申请单附件（电力建设工程土建检验试验委托单统一表式）电土委托表001 水泥检验试验委托单电土委托表002 砂子检验试验委托单电土委托表003 碎（卵）石检验试验委托单电土委托表004 外加剂检验试验委托单电土委托表005 粉煤灰质量检验试验委托单电土委托表006、007 钢筋（材）检验试验委托单电土委托表008 焊接及机械连接接头检验试验委托单电土委托表009 砖检验试验委托单电土委托表010 砂浆抗压强度检验试验委托

4、单电土委托表011 混凝土抗压强度检验试验委托单电土委托表012 混凝土抗冻试验委托单电土委托表013 混凝土抗渗试验委托单电土委托表014 回填土（砂）试验委托单电土委托表015 混凝土配合比申请单工程开工报审表 表号：LXHG-A1 工程名称：XX有限公司丰县城乡垃圾发电工程项目 编号：LXHG-001 致：理咨询有限公司项目监理部 我方承担的化工有限公司60万吨/年兰炭尾气发电装置安装工程，已完成了开工前的各项准备工作，特申请于 2012 年 9 月 29 日开工，请审查。 施工组织设计（项目管理实施规划）已审批； 各项施工管理制度和相应的施工方案已制定并审查合格； 施工图已会检； 技术

5、交底已进行； 质量验收及评定项目划分表已报审； 工程控制网测量/线路复测资料已审核； 质量管理体系、安全环境管理体系满足要求； 特殊工种/特殊作业人员满足工程需要； 本工程的施工人力和机械已进场； 物资、材料准备能满足连续施工的需要； 承包单位资格审查文件已报检； 试验（检测）单位资质审查文件已报审；上道工序已完工并验收合格。(附件：以上条件资料) 承包单位（章）：项目经理： 日 期： 总承包单位审查意见：总承包单位（章）： 项目经理： 专业工程师: 日 期: 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师: 日 期: 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表

6、： 日 期： 本表一式 4 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位 2 份。工程复工申请表 表号：LXHG-A2 工程名称：XX有限公司丰县城乡垃圾发电工程项目 编号：LXHG-001致：理咨询有限公司项目监理部 第 号工程暂停令指出的 工程停工因素现已全部消除，具备复工条件。特报请审查，请予批准复工。附： 整改自查报告承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）：专业工程师： 项目代表： 安全工程师： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目

7、监理机构、承包单位各一份。施工组织设计报审表（项目管理实施规划报审表） 表号：LXHG-A3 工程名称：XX有限公司丰县城乡垃圾发电工程项目 编号：LXHG-001 致：理咨询有限公司项目监理部 我方已根据承包合同的有关规定完成了化工有限公司60万吨/年兰炭尾气发电装置安装 工程施工组织设计（项目管理实施规划）的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。附：施工组织设计承包单位（章）：项目经理： 日 期： 总承包单位审查意见：总承包单位（章）： 项目经理： 专业工程师: 日 期: 专业监理工程师审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期 ： 建设单位审批意

8、见：建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 本表一式 4 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份 表A.4方案报审表 工程名称：XX有限公司丰县城乡垃圾发电工程项目 编号：011致：理咨询有限公司项目监理部 现报上XX有限公司丰县城乡垃圾发电工程项目工程施工方案/安全方案/调试方案/特殊施工技术方案/采购方案/工艺方案/事故处理/节能减排/水土保持/环境保护方案，请审查。附件：压力容器安装作业指导书：承包单位（章）：项目经理： 日 期： 专业监理机构审查意见：专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见：建

9、设单位（章）： 项目代表： 日 期： 本表一式 3份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。特殊施工技术方案由承包单位总工程师批准，并附验收结果。表号：A5承包单位资格报审表 工程名称：XX有限公司丰县城乡垃圾发电工程项目 编号：LXHG-001 致：理咨询有限公司项目监理部 我公司承担中化工有限公司60万吨/年兰炭尾气发电装置安装工程，现上报我单位资质，请予以审批。附：1、承包单位资质材料。 承包单位（章）：项目经理 日 期 项目监理机构审查意见： 项目监理部（章）：专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期 ： 建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表： 日 期： 本表一

10、式 3 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构。无损检测单位资质报审表 表号：LXHG-A6 工程名称：化工有限公司60万吨/年兰炭尾气发电装置 编号：LXHG-001 致：理咨询有限公司项目监理部 经我方审查， 溧阳天目检测有限公司 单位可提供工程需要的 无损检测 ，请予审批。 附件： 检测单位资质证明文件。 （营业执照、中华人民共和国组织机构代码证、税务登记证、中华人民共和国特种设备检测检验机构核准证、辐射安全许可证、中华人民共和国特种设备检测检验人员证等）承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 建设单

11、位审批意见：建设单位（章）：专业工程师： 项目代表： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。人员资质报审表（主要管理人员/特殊工种/特种作业人员） 表号：LXHG-A7 工程名称：XX有限公司丰县城乡垃圾发电工程项目 编号：LXHG-001致：理咨询有限公司项目监理部现报上本项目部主要管理人员/特殊工种/特种作业人员名单及其资格证件，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。附件：相关资格证件。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 姓 名岗位/工种证件名称证件编号发证单位牛振坤项目经理高级建造师0150236淮南市技术质量监督局任利明项目经理一级建

12、造师0418123全国人 流动中心史如才安全员安全员410050江苏省建筑工程管理局巩福兴起重工起重机械作业02134淮南市技术质量监督局卢宗全焊工焊接02714淮南市技术质量监督局王毛毛焊工焊接00544淮南市技术质量监督局史建波焊工焊接201415常州市技术质量监督局陈法进电工电气作业淮南市技术质量监督局刘红义焊工焊接淮南市技术质量监督局张明召焊工焊接淮南市技术质量监督局项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）：专业监理工程师： 日 期： 本表一式 4 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。工程控制网测量/线路复测报审表 表号：LXHG-A8 工程名称：化工有限公司

13、60万吨/年兰炭尾气发电装置 编号：LXHG-001致：理咨询有限公司项目监理部现报上 工程控制网测量记录/线路复测测量记录，请查验。附件： 工程控制网测量计量记录/线路复测记录。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。主要施工机械/工器具/安全用具报审表 表号：LXHG -A9 工程名称：XX有限公司丰县城乡垃圾发电工程项目 编号：LXHG-001致：理咨询有限公司项目监理部 现报上拟用于本工程的主要施工

14、机械/工器具/安全用具清单及检验资料，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。器具名称编 号检验证编号检验单位检定日期/有效期附件：相关检验证明文件承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）：专业监理工程师： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。主要测量计量器具/试验设备检验报审表 表号：LXHG-A10 工程名称：XX有限公司丰县城乡垃圾发电工程项目 编号：LXHG-001 致：理咨询有限公司项目监理部现报上拟用于本工程的主要测量、计量器具、试验设备及其检验证明，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上

15、报。 附件：测量、计量器具检验证明材料承包单位（章）：项目经理 ： 日 期： 器具名称编号检验证编号检验单位检定日期/有效期条形水平仪常州市计量测试研究所框式水平仪050194L16-20110726溧阳市计量检定测试所合象水平仪030004L05-20111001溧阳市计量检定测试所水准仪91050常州市计量测试研究所深度游标卡尺211207L01-20110536溧阳市计量检定测试所塞尺L14-20110409溧阳市计量检定测试所外径千分尺E04992L02-20110373溧阳市计量检定测试所外径千分尺W106L02-20110375溧阳市计量检定测试所项目监理机构审查意见： 项目监理机

16、构（章）专业监理工程师： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表号：A11质量验收及评定项目划分报审表 工程名称：XX有限公司丰县城乡垃圾发电工程项目 编号：002致：理咨询有限公司项目监理部现报上XX有限公司丰县城乡垃圾发电工程安装工程施工质量验收及评定项目划分表，请审查。附件： 锅炉专业安装 工程质量验收及评定项目划分表。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表： 日 期： 填报说明；本表一式 3 份，由承包单位填报，

17、项目监理机构、承包单位各一份。强制性条文项目划分报审表 表号：LXHG-A11 工程名称：XX有限公司丰县城乡垃圾发电工程项目 编号：LXHG-001致：理咨询有限公司项目监理部现报上 工程强制性条文项目划分表，请审查。附件： 工程强制性条文项目划分表。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 专业工程师： 项目代表： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A12工程材料/构配件/设备报审表 工程名称：XX有限公司丰县城乡垃圾发

18、电工程项目 编号：001致：理咨询有限公司国丰新能源项目监理部我方于 2015 年 3 月 18日进场的工程材料/购配件/设备数量如下（见附件），现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 管道、风烟道、钢结构安装 请审核。附件： 1、数量清单 2、质量证明文件3、自检结果承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 经检查，上述工程材料/构配件/设备符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定工程。项目监理机构（章）：总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 填写说明：本表一式 3 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一

19、份。主要设备开箱检查申请表 表号：LXHG-A13 工程名称：XX有限公司丰县城乡垃圾发电工程项目 编号：LXHG-001工程名称合同编号致：理咨询有限公司项目监理部现计划于 年 月 日在 地点对设备进行开箱检查验收，请予以安排。 附件：拟开箱设备清单。 承包单位（章）： 负责人: 日 期: 项目监理机构意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师: 日 期: 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.14验收申请表 工程名称：XX有限公司丰县城乡垃圾发电工程项目 编号：018致：理咨询有限公司项目监理部我方已完成2#锅炉本体安装工程，（检验批/分项工程/分部

20、工程/单位工程）经三级自检合格，具备锅炉金属部件安装 验收条件 ，现报上该工程验收申请表，请予以审查验收。附件：自检报告 承包单位（章）： 项目经理 日 期 项目监理机构审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 本表一式 3 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。 中间交付验收交接表 表号：LXHG-A15 工程名称：XX有限公司丰县城乡垃圾发电工程项目 编号：LXHG-001致：理咨询有限公司项目监理部我方负责施工的 工程现已具备交付 条件，请组织查验。移交承包单位（章）：项目经理： 日 期 ： 接收单位查验意见： 接收单位（章）：项

21、目经理： 日 期： 项目监理机构意见：项目监理机构（章）：总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。计划/调整计划报审表 表号：LXHG -A16 工程名称：XX有限公司丰县城乡垃圾发电工程项目 编号：LXHG-001致：理咨询有限公司项目监理部 现报上 工程 计划/调整计划，请审查。附件：计划/调整计划。 承包单位（章）： 项目经理 ： 日 期 ： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表：

22、 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。费用索赔申请表 表号：LXHG-A17 工程名称：XX有限公司丰县城乡垃圾发电工程项目 编号：LXHG-001致：理咨询有限公司项目监理部根据承包合同条款 条的规定，由于 的 原因，我方要求索赔金额（大写） ，请审批。附件：1、索赔的详细理由及经过说明 2、索赔金额计算书 3、证明材料承包单位（章）：项目经理 ： 日 期 ： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）：专业工程师： 项目代表： 安

23、全工程师： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。监理工程师通知回复单 表号：LXHG-A18 工程名称：XX有限公司丰县城乡垃圾发电工程项目 编号：LXHG-001致：理咨询有限公司项目监理部我方接到编号为 B1-16 的监理工程师通知后，已按要求完成了 通知单上的内容 工作，现报上，请予以复查。详细内容 ：煤气管道的对接焊缝已根据燃气兰炭尾气管道施工说明进行整改，达到技术要求，特别对焊缝破口又重新打磨到要求，并保证焊缝的美观。承包单位（章）：项目经理 日 期 项目监理机构复查意见： 项目监理机构（章）：专业监理工程师： 日 期： 本表一式 份，由承

24、包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。工程款支付报审表 表号：LXHG-A19 工程名称：XX有限公司丰县城乡垃圾发电工程项目 编号：LXHG-001致：理咨询有限公司项目监理部 我方于 年 月 日 年月 日共完成合同价款 元，按合同规定扣除%预付款和%质量保证金，特申请支付进度款 元，请审核。附件：工程量清单及计算。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师： 日 期 ： 总监理工程师审核意见：项目监理机构（章）：总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）：专业工程师： 项目代表： 安全工程师： 日 期： 本表一式 份，由承包

25、单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。工期变更报审表 表号：LXHG-A20 工程名称：XX有限公司丰县城乡垃圾发电工程项目 编号：LXHG-001致：理咨询有限公司项目监理部 我公司承担 工程施工任务，根据合同规定应于 年 月 日竣工，由于 原因，现申请工期变更至 年 月 日竣工，请审批。附件：说明材料。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）：总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见：建设单位（章）：专业工程师： 项目代表： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。设备/材料/构配件缺陷通知单 表

26、号：LXHG-A21 工程名称：XX有限公司丰县城乡垃圾发电工程项目 编号：LXHG-001致：理咨询有限公司项目监理部在 锅炉本体安装 过程中，发现 一：顶棚过热器（图号1049/414-0）序号5管子51*5.5，L=7167共10根，短15cm。序号6管子51*5.5，L=7085共49根，长15-150cm之间。二：高温过热器（图号1049/412-0）序号1管子42*5材质12Cr1MoVG有8根管子长438cm与高温过热器进出口集箱管接头不符设备/材料/构配件存在质量缺陷，请协调处理。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目总包单位审查意见： 项目总包单位（章）：专业工程师： 项

27、目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）：专业监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 本表一式 4 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。设备/材料缺陷处理报验表 表号：LXHG -A22 工程名称：XX有限公司丰县城乡垃圾发电工程项目 编号：LXHG-A22致：理咨询有限公司项目监理部 现报上第 号设备/材料缺陷通知单中所述设备/材料/构配件存在质量缺陷的处理情况报告，请审查。 附件：设备/材料/构配件缺陷修复后证明材料。设备/材料/构配件供货单位: 承包单位（章）：代 表： 项目经理： 日 期： 日 期

28、： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）：总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 建设单位意见： 建设单位（章）：专业工程师： 项目代表： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。工程竣工报验单 表号：LXHG-A23 工程名称：XX有限公司丰县城乡垃圾发电工程项目 编号：LXHG-A23致：理咨询有限公司项目监理部我方已按承包合同要求完成了 工程，经三级自检合格，请予以检查和验收。附件：证明材料。 承包单位（章）： 项目经理 日 期 审查意见： 经初步验收，该工程： 1、符合/不符合我国现行法律、法规要求。 2、符合/不符合我国现行工程建设标

29、准。 3、符合/不符合设计文件要求。 4、符合/不符合承包合同要求。 5、符合/不符合档案归档要求。 综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。 单位工程(合同项目) 竣工预验收申请单 表号：LXHG-A24 工程名称：XX有限公司丰县城乡垃圾发电工程项目 编号：LXHG-A24工程名称工程（合同）编号主 送抄 送致：理咨询有限公司项目监理部 我单位承建的 单位工程（合同项目）项目施工已全部结束，并经自检合格，请组织竣工预验收.附件：

30、承包单位（章）: 项目经理： 经办人： 年 月 日监理意见：经初步审查，该工程1 符合/不符合我国现行法律、法规要求。2 符合/不符合我国现行工程建设标准。3 符合/不符合设计文件要求。4 符合/不符合承包合同要求。5 符合/不符合档案归档要求。6 缺陷已整改/未整改。综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织验收。 监理部（章）: 总监理工程师： 监理工程师： 年 月 日本表由承包单位填报，一式4份，自存2份，建设单位、监理各存1份。 单位工程(合同项目) 竣工正式验收申请单 表号：LXHG -A25 工程名称：XX有限公司丰县城乡垃圾发电工程项目 编号：LXHG-A25工程名称

31、工程（合同）编号主 送抄 送致：理咨询有限公司项目监理部我方已按承包合同要求完成了工程，经三级自检合格，请予检查和验收。附件： 承包单位（章）: 项目经理： 经办人： 年 月 日监理意见：经初步审查，该工程1符合/不符合我国现行法律、法规要求。2符合/不符合我国现行工程建设标准。3符合/不符合设计文件要求。4符合/不符合承包合同要求。5符合/不符合档案归档要求。6不符合项已整改/未整改。综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。 监理部（章）: 总监理工程师： 监理工程师： 年 月 日建设单位意见： 同意工程竣工验收。由 主持，由电建工程部召集设计院，监理公司、施工单位、

32、榆横公司财务部、计划部、安监部、审计、物资等部门参加验收，并出具验收报告。 公司总（副总经理）/总工程师： 年 月 日本表由承包单位填报，一式4份，自存2份，建设单位、监理各存1份。 单位工程（合同项目）竣工验收报告 表号：LXHG-A26 工程名称：XX有限公司丰县城乡垃圾发电工程项目 编号：LXHG-A26 工程名称工程地点施工单位结构种类项目法人工程造价设计单位建筑面积监理单位开工日期年 月 日竣工日期年 月 日工程内容及检查情况(可附页)设计单位意 见设计代表：接收单位意 见（章）负责人：第一页 共二页第二页 共二页监理单位意 见 （监理部章）总监理工程师：建设单位部门意见工程部：（章

33、）负责人：计划部：（章）负责人：安监部：（章）负责人：物资部：（章）负责人：监察审计：（章）负责人：档案室：负责人：建设单位批准意见现 单位(合同项目)工程已于 年 月 日按竣工验收程序验收合格，同意竣工。公司主管领导：200 年 月 日本表一式三份，由施工单位填报，建设单位、项目监理部、施工单位各存一份。工程质量竣工核定证书 表号：LXHG -A27 工程名称：XX有限公司丰县城乡垃圾发电工程项目编号：LXHG-A27-专业-流水号工程名称建筑面积工程地点结构种类项目法人工程造价监理单位开工日期设计单位竣工日期企业自评等级 监理评定等级项目法人意见核定意见核定意见：质监站核定人：质监站负责人

34、： 年 月 日本表一式四份，由质监站负责填写，质监站、项目法人、施工单位、监理各存一份。工 程 联 系 单表号：LXHG -A28工程名称：XX有限公司丰县城乡垃圾发电工程项目编号：LXHG-A28-专业-流水号 主 送性质一般抄 送重要事 由 内容： （章）： 负责人： 经办人： 年 月 日设计意见（章）： 负责人： 经办人： 年 月 日监理意见 （章）：负责人： 经办人： 年 月 日专业意见：年 月 日安全意见：年 月 日工程部意见年 月 日负责人意见：年 月 日本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。安全文明施工专项检查纪要回复单 表号：LXHG-A29工程

35、名称：XX盐化有限公司自备电站安装工程编号：LXHG-A29-专业-流水号 致 项目监理机构我方接到编号为 的安全文明施工专项检查纪要后，已按要求完成了 工作，现报上，请予以复查。详细内容 ：附件：回复材料（安全施工问题整改反馈单）承包单位（章）：项目经理 日 期 项目监理机构复查意见： 项目监理机构（章）：专业监理工程师： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。附件：安全施工问题整改反馈单西北电建监理部： 我单位根据编号： 安全文明施工专项检查纪要中提出的问题，已按规定要求进行了整改，请派员前来复查。提出的问题整改措施完成时间执行人签字专业监理工程师

36、复查意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日 期： 混凝土浇筑令表号：HDYH-A30 工程名称： 编号：ZYYL-A30-专业-流水号单位工程名称填报日期浇筑日期配合比及编号浇筑量强度等级坍落度浇筑部位或构件名称承包商意见承包商（章）:项目主管： 年 月 日 质检员： 年 月 日监理部意见：监理部（章）:专业监理师： 年 月 日本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。监理工作联系单 表号：HDYH-B1 工程名称： 编号：ZYYL-B1-专业-流水号致 主题：内容： 项目监理机构（章）： 总监理工程师/专业监理工程师： 日 期： 本表一式 份，由项目监

37、理机构填写，抄送相关单位。监理工程师通知单 表号：HDYH-B2 工程名称： 编号：ZYYL-B2-专业-流水号致 （单位）主题：内容：限 工作日内回复。 项目监理机构（章）： 总监理工程师/专业监理工程师： 日 期： 本表一式 份，由项目监理机构填写，抄送相关单位。工程暂停令 表号：HDYH-B3 工程名称： 编号：ZYYL-B3-专业-流水号致 （承包单位） 由于 原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的 部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作。 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 建设单位意见： 建设单位（章）：专业工程师： 项目代表

38、： 日 期： 承包单位签收： 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 本表一式 份，由项目监理机构填写，建设单位、项目监理机构和承包单位各一份。XX盐化有限公司自备电站安装工程设计文件图纸评审意见及回复单 表号：HDYH-B4 工程名称： 编号：ZYYL-B4-专业-流水号工程名称专业文件名称卷册号第 卷第 册文件类别 可研 初步设计 司令图设计 施工图 标书 其它设计单位评审意见回复意见评审人日期回复人审核人日期日期本表一式 份，建设单位、项目监理机构、设计单位各一份。XX盐化有限公司自备电站安装工程旁站监理记录表 表号：HDYH-B5 工程名称： 编号：ZYYL-B5-专业-流水号日期及气

39、候：施工地点：旁站监理的部位或工序：旁站监理开始时间：旁站监理结束时间：施工情况：监理情况：发现问题：处理意见：备注（包括处理结果）：承包单位： 质检员： 日 期： 年 月 日项目监理机构 ： 旁站监理人员： 日 期： 年 月 日本表由项目监理机构填写，项目监理部存 份。XX盐化有限公司自备电站安装工程处 罚 通 知 单 （存根联） 表号：HDYH-B6 工程名称： 编号：ZYYL-B6-专业-流水号工程项目被罚单位处罚金额交 款 时 间年 月 日签 收签 收 时 间处罚事由：会 签主 办 部 门签 发经 办 人日 期建设单位监理单位XX煤电有限责任公司一期2600MW级机组工程处 罚 通 知

40、 单 （送达联） 表号：HDYH-B6 工程名称： 编号：ZYYL-B6-专业-流水号工程项目被罚单位处罚金额交 款 时 间年 月 日签 收签 收 时 间处罚事由：会 签主 办 部 门签 发经 办 人日 期建设单位监理单位XX盐化有限公司自备电站安装工程图纸交付计划报审表 表号：HDYH-C1 工程名称： 编号：ZYYL-C1-专业-流水号致 项目监理机构 现报上 工程设计计划/图纸交付进度计划，请审查。附件：设计计划/图纸交付进度计划。设计单位（章）设计总工程师： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）：总监理工程师： 日 期： 本表一式 份，由设计单位填报，建设单位、项目监理

41、机构、设计单位和承包单位各存一份。XX盐化有限公司自备电站安装工程设计文件报检表 表号：HDYH-C2 工程名称： 编号：ZYYL-C2-专业-流水号致 项目监理机构 现报上 工程 设计文件，请会检。附件：设计单位（章）设计总工程师： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）：总监理工程师： 日 期： 本表一式 份，由设计单位填报，建设单位、项目监理机构、设计单位和承包单位各存一份。XX盐化有限公司自备电站安装工程设计变更通知单报检表 表号：HDYH-C3 工程名称： 编号：ZYYL-C3-专业-流水号致 项目监理机构 现报上 工程设计变更通知单，请会检。附件：设计单位（章）设计工

42、程师： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）：总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 本表一式 份，由设计单位填报，建设单位、项目监理机构、设计单位和承包单位各存一份。XX盐化有限公司自备电站安装工程工程联系单 表号：HDYH-D1 工程名称： 编号：ZYYL-D1-专业-流水号致：主题：内容： 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填写，抄送相关单位。XX盐化有限公司自备电站安装工程工 程 变 更 申 请 单 表号：HDYH-D2 工程名称： 编号：ZYYL-D2-专业-流水号致 项目监理机构由于 原因，兹申请工程变更（内容见附件），请予以审批。

43、 附件：变更详细说明（包括费用计算）提出单位（章）：负 责 人： 日 期： 项目监理机构意见： 项目监理机构（章）：总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期 ： 设计单位意见（或令附变更通知单、处理方案）：设计项目部（章）设计代表： 日 期： 建设单位意见：建设单位（章）：专业工程师： 项目代表： 日 期： 本表一式 份，由提出单位填报，建设单位、项目监理机构、设计单位、提出单位存一份。附件：陕西省电力建设工程土建检验试验委托单统一表式目录序号编 号表 式 名 称1电土委托表001水泥检验试验委托单2电土委托表002砂子检验试验委托单3电土委托表003碎（卵）石检验试验委托单4电土委托表004

44、外加剂检验试验委托单5电土委托表005粉煤灰质量检验试验委托单6电土委托表006钢筋（材）检验试验委托单7电土委托表0078电土委托表008焊接及机械连接接头检验试验委托单9电土委托表009砖检验试验委托单10电土委托表010砂浆抗压强度检验试验委托单11电土委托表011混凝土抗压强度检验试验委托单12电土委托表012混凝土抗冻试验委托单13电土委托表013混凝土抗渗试验委托单14电土委托表014回填土（砂）试验委托单15电土委托表015混凝土配合比申请单电土委托表001 水泥检验试验委托单NO:委托单位总承包单位施工单位工程名称品种、标号、代 号厂名、牌号出厂日期年 月 日供货单位出厂编号样

45、品数量进场日期年 月 日进场数量取样日期年 月 日取样地点检测项目安定性 凝结时间 胶砂强度 细度检测依据备 注见证单位： 见 证 人：取 样 人： 送样人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日说明：本表只是根据工程现场实际常用内容所设，如另有需作试验项目表格由试验单位自制。陕西省电力建设工程质量监督中心站编制电土委托表002 砂子检验试验委托单NO:委托单位总承包单位施工单位工程名称种 类规 格产 地供货单位进场日期年 月 日进场数量 t取样日期年 月 日取样地点检测项目筛分析 含泥量 泥块含量 表观密度 堆积密度紧密密度 吸水率 含水率 坚固性备 注见证单位： 见

46、证 人：取 样 人： 送样人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日说明：本表只是根据工程现场实际常用内容所设，如另有需作试验项目表格由试验单位自制。陕西省电力建设工程质量监督中心站印制电土委托表003 碎（卵）石检验试验委托单NO:委托单位总承包单位施工单位工程名称种 类出厂日期年 月 日产 地进场数量 t进场日期年 月 日供货单位取样日期年 月 日取样地点检测项目筛分析 含泥量 泥块含量 表观密度 堆积密度紧密密度 吸水率 含水率 坚固性 压碎指标针片状颗粒含量 备 注见证单位： 见 证 人：取 样 人： 送样人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年

47、月 日说明：本表只是根据工程现场实际常用内容所设，如另有需作试验项目表格由试验单位自制。 陕西省电力建设工程质量监督中心站印制电土委托表004 外加剂检验试验委托单NO:委托单位总承包单位施工单位工程名称单位工程名称生产厂家品 类供货单位合格证编号出厂日期及出厂编号进场日期年 月 日进场数量 t取样日期年 月 日取样地点检测项目PH 密度 细度 塌落度增加值 塌落度保留值 水泥净浆流动度 减水率 限制膨胀率 凝结时间差 含气量 抗渗压力比 对钢筋锈蚀作用 泌水率 固体含量 抗压强度比备 注见证单位： 见 证 人：取 样 人： 送样人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日

48、说明：本表只是根据工程现场实际常用内容所设，如另有需作试验项目表格由试验单位自制。陕西省电力建设工程质量监督中心站印制电土委托表005 粉煤灰质量检验试验委托单NO:委托单位总承包单位施工单位工程名称生产厂家供货单位出厂批号合格证编号粉煤灰等级年 月 日出厂日期年 月 日进场日期年 月 日进场数量 t取样日期年 月 日取样地点检测项目三氧化硫 烧失量 需水量比 细度 备 注见证单位： 见 证 人：取 样 人： 送样人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日说明：本表只是根据工程现场实际常用内容所设，如另有需作试验项目表格由试验单位自制。陕西省电力建设工程质量监督中心站印制

49、电土委托表006、007 钢筋（材）检验试验委托单NO:委托单位总承包单位施工单位钢筋种类牌号强度等级代号级别、外形生产厂家公称直径（mm）炉批号质保书编号供货单位到货数量 t进场数量年 月 日取样地点取样日期年 月 日取样数量（根）拉 伸弯 曲其 它检测项目拉伸 弯曲 备 注见证单位： 见 证 人：取 样 人： 送样人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日说明：本表只是根据工程现场实际常用内容所设，如另有需作试验项目表格由试验单位自制。陕西省电力建设工程质量监督中心站监制电土委托表008 焊接及机械连接接头检验试验委托单 NO:委托单位总承包单位施工单位工程名称单位工

50、程名称结构部位试验种类钢筋原材料试验报告编号焊工姓名焊工合格证号焊接方法接头型式取样日期取样地点取样数量（根）拉 伸弯 曲其 它检测项目拉伸 弯曲备 注见证单位： 见 证 人：取 样 人： 送样人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日说明：本表只是根据工程现场实际常用内容所设，如另有需作试验项目表格由试验单位自制。陕西省电力建设工程质量监督中心站印制电土委托表09 _砖检验试验委托单NO:委托单位总承包单位施工单位工程名称单位工程名称结构部位生产厂家供货单位标号（强度等级）种类、等级合格证编号进场数量 块到货日期年 月 日取样日期年 月 日取样地点取样数量取样方法代表数

51、量 块检测项目抗压强度 冻融 石灰爆裂 泛霜 吸水率 耐酸度 釉面厚度 耐急冷急热 自然吸水率 干密度 备 注见证单位： 见 证 人：取 样 人： 送样人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日说明：本表只是根据工程现场实际常用内容所设，如另有需作试验项目表格由试验单位自制。陕西省电力建设工程质量监督中心站印制电土委托表010 砂浆抗压强度检验试验委托单NO:委托单位建设单位工程名称单位工程名称结构部位配合比编号水泥品种、标号强度等级试件编号成 型 日 期实 际期 龄（d）试件养护条件试 件 制 作 人检测项目抗压强度备 注见证单位： 见 证 人：取 样 人： 送样人：

52、委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日说明：本表只是根据工程现场实际常用内容所设，如另有需作试验项目表格由试验单位自制。陕西省电力建设工程质量监督中心站印制电土委托表011 混凝土强度检验试验委托单NO:委托单位总承包单位施工单位工程名称单位工程名称结构部位配合比编号水泥品种、标号强度等级试件编号成 型日 期实 际期 龄（d）试件养护条件试 件 尺 寸（mm）试 件制作人检测项目抗压强度 抗折强度备 注见证单位： 见 证 人：取 样 人： 送样人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日说明：本表只是根据工程现场实际常用内容所设，如另有需作试验项目表格由

53、试验单位自制。陕西省电力建设工程质量监督中心站印制电土委托表012 砼抗冻试验委托单NO:委托单位总承包单位施工单位工程名称单位工程名称结构部位配合比编号强度等级抗冻标号试件编号成 型日 期实 际期 龄（d）试件养护条件试 件 尺 寸（mm）试 件制作人检测项目抗冻性能备 注见证单位： 见 证 人：取 样 人： 送样人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日说明：本表只是根据工程现场实际常用内容所设，如另有需作试验项目表格由试验单位自制。陕西省电力建设工程质量监督中心站印制电土委托表013 砼抗渗试验委托单NO:委托单位总承包单位施工单位工程名称单位工程名称结构部位配合比

54、编号强度等级抗渗等级试件编号成 型日 期实 际期 龄（d）试件养护条件试 件制作人检测项目抗渗性能备 注见证单位： 见 证 人：取 样 人： 送样人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日说明：本表只是根据工程现场实际常用内容所设，如另有需作试验项目表格由试验单位自制。陕西省电力建设工程质量监督中心站印制电土委托表014回填土（砂）试验委托单取样日期： NO:委托单位总承包单位施工单位工程名称单位工程名称施工部位取样日期年 月 日土壤（砂）类别土料场编号回填面积 m2取样处回填厚度 cm辗压机械辗压遍数密度试验方法要求干密度 gcm2试样数量试样编号检测项目含水量 干密度

55、 最佳含水率 最大干密度备 注见证单位： 见 证 人：取 样 人： 送样人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日说明：本表只是根据工程现场实际常用内容所设，如另有需作试验项目表格由试验单位自制。陕西省电力建设工程质量监督中心站印制电土委托表015混凝土（砂浆）配合比申请单NO:委托单位总承包单位施工单位工程名称单位工程名称结构部位水泥品种、标号生产厂家出厂日期年 月 日石子品种、规格、产地砂子品种规格、产地砼（砂浆）强度等级坍落度（沉入度）外加剂品种及生产厂家掺合料品种及生产厂家抗冻、抗渗要求备 注见证单位： 见 证 人：取 样 人： 送样人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日说明：本表只是根据工程现场实际常用内容所设，如另有需作试验项目表格由试验单位自制。陕西省电力建设工程质量监督中心站印制