1、.分部（子分部）工程质量验收记录编号：工程名称分部工程名称施工单位技术部门负责人质量部门负责人分包单位分包单位负责人分包技术负责人序号分项工程名称验收批数施工单位检查评定验收意见1 2 3 4 5 6 7 8 9 质量控制资料安全和功能检验（检测）报告观感质量验收验收单位分包单位项目经理年月日施工单位项目经理年月日设计单位项目负责人年月日监理单位总监理工程师年月日建设单位项目负责人（专业技术负责人）年月日.沟槽开挖工程检验批质量验收记录工程名称名山区百丈镇场镇基础设施项目分部工程名称土石方与地基处理分项工程名称沟槽开挖与支护施工单位长胜天建筑工程有限公司专业工长项目经理验收批名称、部位施工执行
2、标准GB50268 2008 给水排水管道工程施工及验收规施工班组长质量验收规的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1 原状地基土不得扰动、受水浸泡或受冻；2 地基承载力应满足设计要求；3 地基处理时，压实度、厚度应满足设计要求；一般项目4 沟槽开挖的允许偏差检查项目允许偏差（）检查数量检查点偏差值或实测值围点数槽底高程土方20 两井之间石方+20、-200 槽底中线每侧宽度不小于规定（700）两井之间沟槽边坡不陡于规定（1:0.5）两井之间共检测点，其中合格点，不合格点，合格率施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：项目技术负责人：年月日监理（建设）单位验收结论监理工程师
3、（建设单位项目专业技术负责人）年月日.省工程质量安全监督总站制沟槽回填（柔性管道）工程检验批质量验收记录编号：工程名称分部工程名称分项工程名称施工单位专业工长项目经理检验批名称、部位施工执行标准GB50268 2008 给水排水管道工程施工及验收规施工班组长质量验收规的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主控项目1 回填材料符合设计要求；2 沟槽不得带水回填，分层回填密实。3 柔性管道的变形率不得超出设计要求或回填至设计高程时，应在 1224h测量并记录管道变形率，管道变形率应符合设计要求；设计无要求时，变形率应不超过3%；变形率超过5%须返工。4 回填土压实度应符合设计要求。5
4、回填符合设计高程，表面平整。6 回填时管道及附属物无损伤、沉降、位移。一般项目4 刚性管道沟槽回填土压实度检查项目压实度（%）检查数量检查点偏差值或实测值围点数管道基础管底基础90 管道有效支撑角围95 管顶以上500mm 管道两侧95 管道上部85 2 管顶 500 1000mm 90 共检测点，其中合格点，不合格点，合格率施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：项目技术负责人：年月日监理（建设）单位验收结论.监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）：年月日省工程质量安全监督总站制沟槽回填（刚性管道）工程检验批质量验收记录编号：工程名称名山区百丈镇场镇基础设施项目分部工程名称土石方与地基处理
5、分项工程名称沟槽回填施工单位长胜天建筑工程有限公司专业工长项目经理检验批名称、部位施工执行标准GB50268 2008 给水排水管道工程施工及验收规施工班组长质量验收规的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主控项目1 回填材料符合设计要求；2 沟槽不得带水回填，回填应密实；3 回填土压实度应符合设计或规要求。一般项目4 刚性管道沟槽回填土压实度检查项目最低压实度（%）检查数量检查点偏差值或实测值重型击实标准轻型击实标准围点数砂石垫层93 95 100m 每层每侧一组（每组 3点）沟槽在路基围外胸腔部分管侧87 90 两井之间或 1000管顶以上 500872（轻型）其余部分90（轻
6、型）或设计要求农田或绿地围表层 500 围不宜压实，预留沉降量，表面平整共检测点，其中合格点，不合格点，合格率施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：项目技术负责人：年月日监理（建设）单位验收结论.监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）：年月日省工程质量安全监督总站制沟槽回填（刚性管道）工程检验批质量验收记录工程名称名山区百丈镇场镇基础设施项目分部工程名称土石方与地基处理分项工程名称沟槽回填施工单位长胜天建筑工程有限公司专业工长项目经理验收批名称、部位施工执行标准GB50268 2008 给水排水管道工程施工及验收规施工班组长质量验收规的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主控项
7、目1 回填材料符合设计要求；2 沟槽不得带水回填，回填应密实；3 回填土压实度应符合设计及或规要求；一般项目4 刚性管道沟槽回填土压实度检查项目最低压实度（%）检查数量检查点偏差值或实测值重型击实标准轻型击实标准围点数砂石垫层93 95 两井之间或1000 每层每侧一组（每组 3点）沟槽在路基围胸腔部分管侧87 90 管顶以上 250 872（轻型）由路槽底算起的深度围（）800 快速路及主干路95 98 次干路93 95 支路90 92 800 1500 快速路及主干路93 95 次干路90 92 支路87 90 1500快速路及主干路87 90 次干路87 90 支路87 90 共检测点，
8、其中合格点，不合格点，合格率施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：项目技术负责人：年月日.监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）省工程质量安全监督总站制管道基础工程检验批质量验收记录工程名称名山区百丈镇场镇基础设施项目分部工程名称开槽施工管道主体结构分项工程名称管道基础施工单位长胜天建筑工程有限公司专业工长项目经理验收批名称、部位施工执行标准GB50268 2008 给水排水管道工程施工及验收规施工班组长质量验收规的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主控项目1 原状地基的承载力符合设计要求；2 混凝土基础的强度符合设计要求；3 砂石基础的压实度符合设计
9、或规要求；一般项目4 原状地基、砂石基础与管道外壁间接触均匀，无缝隙；5 混凝土基础外光实，无严重缺陷；混凝土基础的钢筋数量、位置正确；6 管道基础的允许偏差检查项目允许偏差（）检查数量检查点偏差值或实测值围点数垫层中线每侧宽度不小于设计要求每个验收批每 10 m 侧 1点，且不少于 3 点高程压力管道30 无压管道0，-15 厚度不小于设计要求混凝土基础、管座平基中线每侧宽度+10，0 高程0，-15 厚度不小于设计要求管座肩宽+10，-5 肩高20 土（砂及砂砾）基础高程压力管道30 无压管道0，-15 平基厚度不小于设计要求土弧基础腋角高度不小于设计要求共检测点，其中合格点，不合格点，合
10、格率施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：项目技术负责人：年月日.监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日省工程质量安全监督总站制球墨铸铁管接口连接工程检验批质量验收记录编号：工程名称分部工程名称分项工程名称施工单位专业工长项目经理验收批名称、部位施工执行标准GB50268 2008 给水排水管道工程施工及验收规施工班组长质量验收规的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主控项目1 球墨铸铁管管节及管件的规格、尺寸公差应符合相关标准规定和设计要求，进入施工现场时管节及管件表面不得有裂纹，不得有妨碍使用的凹凸不平的缺陷；采用橡胶圈柔性接口的球墨铸铁管，承
11、口的工作面和插口的外工作面应光滑、轮廓清晰，不得有影响接口密封性的缺陷。2 承插接口连接时，两管节中轴线应保持同心，承口、插口部位无破损、变形、开裂；插口推入深度应符合要求。3 法兰接口连接时，插口与承口法兰压盖的纵向轴线一致，连接螺栓终拧扭矩应符合设计或产品说明要求；接口连接后，连接部位及连接件应无变形、破损。4 橡胶圈安装位置应准确，不得扭曲、外露；沿圆周各点应与承口端面等距，其允许偏差为3mm。一般项目5 连接后管节间平顺，接口无突起、突弯、轴向位移现象。6 接口的环向间隙应均匀，承插口间的纵向间隙不应小于3mm。7 法兰接口的压兰、螺栓和螺母等连接件应规格型号一致，采用钢制螺栓和螺母时
12、，防腐处理应符合设计要求。8 管道沿曲线安装时，接口转角应符合下列规定（D 为管径）：D75600mm的允许转角为3；D700800mm的允许转角为2。D900 的允许转角为1。施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：项目技术负责人：年月日.监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日省工程质量安全监督总站钢筋混凝土管接口连接工程检验批质量验收记录编号：工程名称名山区百丈镇场镇基础设施项目分部工程名称开槽施工管道主体结构分项工程名称钢筋砼管接口连接工程施工单位长胜天建筑工程有限公司专业工长项目经理验收批名称、部位施工执行标准GB50268 2008 给水排水管道工程施
13、工及验收规施工班组长质量验收规的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主控项目1 管及管件、橡胶圈的产品质量应符合第5.6.1、5.6.2、5.6.5、5.7.1 条2 柔性接口的橡胶圈位置正确，无扭曲、外露现象；承口、插口无破顺、开裂；双道橡胶圈的单口水压试验合格；3 刚性接口的强度符合设计要求，不得有开裂、空鼓、脱落现象；一般项目4 柔性接口的安装位置正确，其纵向间隙应符合第5.6.9、5.7.2 条；5 刚性接口的宽度、厚度符合设计要求；其相邻管接口错口允许偏差：Di小于 700 时，应在施工中自检；Di大于 700，小于或等于1000 时，应不大于 3；Di大于 1000 时
14、，应不大于5；6 管道沿曲线安装时，接口转角应符合应符合第5.6.9、5.7.5 条；7 管道接口的填缝应符合设计要求，密实、光洁、平整。施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：项目技术负责人：年月日.监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日省工程质量安全监督总站制管道铺设工程检验批质量验收记录编号：工程名称名山区百丈镇场镇基础设施项目分部工程名称开槽施工管道主体结构分项工程名称钢筋混凝土管安装施工单位长胜天建筑工程有限公司专业工长项目经理验收批名称、部位施工执行标准GB50268 2008 给水排水管道工程施工及验收规施工班组长质量验收规的规定施工单位检查评定记
15、录监理（建设）单位验收记录主控项目1 管道埋设深度、轴线位置应符合设计要求，无压力管道严禁倒坡；2 刚性管道无结构贯通裂缝和明显缺损情况；3 柔性管道的管壁不得出现纵向隆起、环向扁平和其他变形情况；4 管道铺设安装必须稳固，管道安装后应线形平直；一般项目5 管道应光洁平整、无杂物、油污；管道无明显渗水和水珠现象；6 管道与井室洞口之间无渗漏水；7 管道外防腐层完整，无破损现象；8 钢管管道开孔应符合第5.3.11 条；9 闸阀安装应牢固、严密，启闭灵活，与管道轴线垂直；10 管道铺设的允许偏差检查项目允许偏差（）检查数量检查点偏差值或实测值围点数水平轴线无压管道15 每节管1 点压力管道30
16、管底高程DI1000 无压管道10 压力管道30 DI1000 无压管道15 压力管道30 共检测点，其中合格点，不合格点，合格率.施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：项目技术负责人：年月日监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日省工总井室工程检验批质量验收记录工程名称名山区百丈镇场镇基础设施项目分部工程名称管道附属构筑物分项工程名称井室施工单位长胜天建筑工程有限公司专业工长项目经理验收批名称、部位施工执行标准GB50268 2008 给水排水管道工程施工及验收规施工班组长质量验收规的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主控项目1 原材料、预制构件
17、的质量应符合国家有关标准的规定和设计要求；2 砌筑水泥砂浆强度、结构混凝土强度符合设计要求；3 砌筑结构应灰浆饱满、灰缝平直，不得有通缝、瞎缝；预制装配式结构应坐浆、灌浆饱满密实，无裂缝；混凝土结构无严重质量缺陷；井室无渗水、水珠现象；一般项目4 井壁抹面应密实平整，不得有空鼓，裂缝现象；混凝土无明显一般质量缺陷；井室无明显湿渍现象；5 井部构造符合设计和水力工艺要求；且部位位置及尺寸正确，无建筑垃圾等杂物；检查井流槽应平顺、圆滑、光洁；6 井室踏步位置正确、牢固；7 井盖、座规格符合设计要求，安装稳固；8 井室的允许偏差检查项目允许偏差（）检查数量检查点偏差值或实测值围点数平面轴线位置（轴向
18、、垂直轴向）15 每座2 结构断面尺寸10，0 2 井室尺寸长、宽20 2 直径井口高程农田或绿地+20 1 路面与道路规定一致井底高程Di1000 10 2 Di1000 15 踏步安装水平及垂直间距、外露长度10 1 脚窝高、宽、深10.流槽宽度+10 共检测点，其中合格点，不合格点，合格率施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：项目技术负责人：年月日监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日省工程质量全监总站雨水口及支、连管工程检验批质量验收记录工程名称分部工程名称分项工程施工单位专业工长项目经理验收批名称、部位施工执行标准GB50268 2008 给水排水管
19、道工程施工及验收规施工班组长质量验收规的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主控项目1 原材料、预制构件的质量应符合国家有关标准的规定和设计要求；2 雨水口位置正确，深度符合设计要求，安装不得歪扭；3 井框、井箅应完整、无损、安装平稳、牢固；支、连管应直顺，无倒坡、错口及破损现象；4 井、连接管道无线漏、滴漏现象；一般项目5 雨水口砌筑勾缝应直顺、坚实、不得漏勾、脱落；外壁抹面平整光洁；6 支、连管清洁、流水通畅，无明显渗水现象；7 雨水口、支管的允许偏差检查项目允许偏差（mm）检查数量检查点偏差值或实测值围点数井框、井箅吻合10 每座1 井口与路面高差-5，0 雨水口位置与道路边
20、线平行10 井尺寸长、宽：+20，0 深：0，-20 井支、连管管口底高程0，-20 共检测点，其中合格点，不合格点，合格率.施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：项目技术负责人：年月日监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日省工程质量安全监督总站制工程检验批质量验收记录编号：工程名称分部工程名称分项工程名称施工单位专业工长项目经理验收批名称、部位分包单位分包项目经理施工班组长质量验收规规定的检查项目及验收标准施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主控项目1 2 3 4 5 合格率%6 合格率%一般项目1 2 3 4 合格率%5 合格率%6 合格率%.%共检测点，其中合格点，不合格点，合格率施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日（以上未列项目执行此表格）
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