高速公路工程安全生产管理标准化表格（128页）.doc

1、红河州蒙自至屏边高速公路工程安全生产管理标准化用表总目录1 标准用表设计说明11.1 编制依据 11.2 式样规定 21.3 分类及填写要求22 标准用表内容及填写要求132.1 安全管理用表通用表132.2 施工单位安全管理专用表172.3 监理单位安全监管专用表212.4 建设单位和监督机构安全监管专用表222.5 其他表格 233 标准用表表样263.1 通用表（A表）263.2 施工单位专用表(B表) 663.3 监理单位专用表（C表）993.4 建设、监管单位专用表表样（D表）1063.5 其他用表（E表）1171 标准用表设计说明1 标准用表设计说明1.1 编制依据标准用表的的编制

2、主要依据了现行有关安全生产的国家法律、行政规章、地方法规、行业标准及相关安全操作规程。其主要依据如下：1、 中华人民共和国安全生产法2、 建设工程安全生产管理条例3、 安全生产许可证条例4、 生产安全事故报告和调查处理条列5、 公路水运工程安全生产监督管理办法6、 公路工程施工安全技术规程7、 企业安全生产标准化基本规范8、 云南省公路工程安全生产暨“平安工地”检查评价办法（试行）9、 公路工程施工监理规范10、 公路工程竣(交)工验收办法实施细则11、 交通运输行业建设工程生产安全事故统计报表制度12、 云南省公路建设项目危险性较大的分部分项工程专项方案安全管理办法13、 云南省公路建设工程

3、安全生产费用管理暂行规定14、 云南省公路工程从业队伍职民工驻地安全管理规定15、 其它有关安全法律、法规、技术标准、规范、规程。1.2 式样规定 基本要求安全管理用表由表头、表格正文两部分组成。表格原则上不得更改，但当管理层级与表格的要求不符（如监理单位设立二级监理机构（驻地办）的）时，可以对表格中的签批层级进行适当调整，但基本框架部分不得改变。表格固定式样部分可以直接打印或印刷，但记录内容、签字和日期应手写。1.2.2 幅面要求表格式样的幅面应采用国际标准A4（210mm297mm），根据具体表格有横表和竖表之分。其具体的页边距要求如下：1、横表：上页边距为2.5厘米，左、右、下页边距为2

4、.0厘米。2、竖表：左页边距为2.5厘米，上、下、右页边距为2.0厘米。3、表格行间距分两种：第一种为非指定高度，针对于电脑填写内容的表格。第二种为指定高度1厘米，行高值为固定值，针对手工填写的表格。 纸张要求表格纸张应采用80g标准书写纸张，PH值7.59.5，不透明度大于等于85%，纸张白度在85%90%。 字体要求安全管理用表表头“_建设项目”为宋体四号，表号为Times new Roman三号，表格名称为黑体小二号字，表格内文字均为宋体五号字，表头位置“单位名称”为宋体小四号字，标底填表人及签字栏为宋体小四号字，表格注释部分为宋体五号字。1.3 分类及填写要求1.3.1 表格分类公路工

5、程安全管理标准化用表表格分为五大类。第一类：通用表格（A表），是施工、监理单位和建设单位在履行日常安全内部管理、外部监督工作时，记录痕迹化资料的通用表格。第二类：施工单位专用表（B表），适用于施工单位在日常安全管理工作中针对应建立的安全管理制度，完成痕迹化安全管理资料时所使用的专用表格。第三类：监理单位专用表（C表），适用于监理单位履行外部监督工作及本单位内部安全管理工作时，针对建立的安全管理制度，完成痕迹化安全管理资料时使用的专用表格。第四类：建设、监管单位专用表（D表），适用于建设、监管单位对建设项目履行安全监督管理职责时所使用的专用表格。第五类：其他表格（E表），适用于监督，监管单位对安

6、全生产场所、工程部位进行专项检查时所用的安全专项检查表。 表格编号说明表格编号是表格在使用过程中对同一张表格，进行相互区分的编写号码。表格编号的组成顺序为： YJJAQ/建设项目/流水号。其中YJJAQ为“云南交通建设安全”缩写，“建设项目”为建设项目名称的字母缩写，流水号为表格的流水编号，流水编号必须填写年份。如:YJJAQ/WKGS/（2013/001）,代表云南交通建设安全，武昆高速，2013年01号表。 填写要求 表格填写及立卷归档应符合公路建设项目文件材料立卷归档管理办法、云南省公路工程竣工文件编制及立卷归档实用范本的要求，书写工整、图样清晰、图表整齐、字迹和线条清楚，填写内容用词准

7、确、规范，语言简明扼要，表达完整，不允许涂改。应采用耐久性强的书写材料，如碳素笔和碳素墨水钢笔，不得使用易褪色的书写材料，如红色墨水、纯蓝墨水、圆珠笔、铅笔、复写纸等书写，不得使用带有复印签字的空表。1.3.3.2 每张表格要注明填写时间，所有签字须由签字人亲笔签字，不得由其他人代笔签认，不得用签名章代替签字。签字栏后未设置日期签署栏的，要求签署名字时同时签署签字日期。填写的数字应采用阿拉伯数字。1.3.3.3 部分表格表头位置“单位名称”、“监理单位”和“建设单位”等位置，应填写表格使用单位的全称（施工单位和监理单位含项目合同段号），并与公章相互对应；以上部分内容可以用电脑打印或者手写。1.

8、3.3.4 原则上不得删减用表，但根据表格使用单位安全管理、监督的实际情况，可增加安全管理用表。新增的安全管理用表，应附于专用表之后，表格编号从专用号末尾表号开始顺延。1.3.3.5 部分安全管理用表（如A6-1安全（）会议记录表、A6-2安全（）会议签到表等）为连续表，表格编号进行了连续的编号。 表格签署人名称的说明 施工单位主要负责人，是指对本企业日常生产经营活动和安全生产工作全面负责、有生产经营决策权的人员，包括企业法定代表人、企业安全生产工作的负责人等。 施工单位项目部是指施工合同段的中标单位派驻现场的机构。施工单位应当取得安全生产许可证，施工单位的主要负责人、项目负责人、专职安全生产

9、管理人员（以下简称安全生产三类人员）必须取得考核合格证书。 施工项目负责人，是指由企业法定代表人授权，负责公路水运工程项目施工管理的负责人。包括项目经理、项目副经理和项目总工。设立安全总监岗位的，包括安全总监。1.3.4.4 施工单位项目部技术负责人是指施工单位项目部的总工程师。1.3.4.5 专职安全生产管理人员，是在企业专职从事安全生产管理工作的人员，包括企业安全生产管理机构的负责人及其工作人员和施工现场专职安全员。1.3.4.6 监理机构是指监理单位在本监理项目设置的各级监理组织，包括总监理工程师办公室、驻地监理工程师办公室等。1.3.4.7 总监理工程师是指具有交通运输部核准的公路工程

10、监理工程师资格，经项目建设单位同意，在监理机构总监办中负责项目工程全部监理工作的总负责人。 安全监理工程师是指交通运输部核准的公路工程监理工程师资格，施工安全生产，环境保护监理专项培训考核通过，取得考试合格证明的监理工程师。 业主或业主代表是指项目建设指挥部（项目公司）的指挥长或总经理，也可是经授权的现场指挥部分指挥长或副总经理。1.3.4.10 建设单位安全管理机构负责人是指建设指挥部（项目公司）的安全监督管理机构的负责人。1.3.5 使用要求施工单位（项目部）、监理单位和建设单位安全管理、监督用表的使用是按照“通用表+专用表”相结合的方式进行使用的。参建单位在表格使用时应对照标准用表制度建

11、设、文档管理、传递流程汇总表规范相应安全管理制度、建立相应管理文档，选择适用的表格，并在表格的使用过程中规范填写及存档，及时对相关资料及其附件进行传递。标准用表制度建设、文档管理、传递流程汇总表序号文档盒名称表格编号文档内文件内容施工单位监理单位建设单位备注管理内部管理外部监督内部管理外部监督1文件管理和档案管理制度A1收文登记表A2发文登记表A3行业适用法律法规、标准规范一览表2安全生产责任制度A4安全生产责任制汇总表A5安全生产责任书汇总表3安全例会制度A6-1安全( )会议记录表A6-2安全( )会议签到表4安全生产费用提取和使用管理制度B1安全生产费用使用审批表B2安全生产费用计划申报

12、表B3安全生产费用支出明细表B4安全生产费用使用验收记录表A7施工单位安全生产费用审批汇总表5安全设施、设备、物资安全管理制度B5采购（租赁）安全设备、设施、物资验收表B6机械设备管理登记表B7特种设备检验、验收资料登记表B8机械设备检查、维修、保养记录表B9安全标志牌购置记录汇总表B10安全标志标牌设置记录表B11电工巡视（维修）工作记录表6安全生产培训和教育学习制度A8安全教育培训情况汇总表A9安全教育培训计划表A10-1安全教育培训记录表A10-2安全教育培训签到表B12三级安全教育登记卡B13安全教育登记卡（农民工用）7安全生产检查制度A15（）安全检查记录表A16-1安全隐患整改通知

13、单A16-2安全隐患整改回复单A17安全隐患登记表C2安全监理日志C3-1安全监理指令C3-2安全监理指令回复单C4工程暂停令8事故统计报告制度A11交通运输行业建设工程生产安全事故快报表A12-1交通运输建设工程生产安全事故统计月报表A12-2交通运输建设工程生产安全事故统计年报表9安全生产奖惩制度A18安全生产奖惩记录汇总表A19安全生产奖励通知单A20安全生产违约处理通知单10消防安全责任管理制度A21消防设施设备使用登记表A22消防设施设备及防火部位巡查记录表11职民工驻地管理办法B15职民工驻地审批汇总表职民工驻地选址方案随汇总表上报E1职民工驻地安全检查表12安全技术交底制度A13

14、安全技术交底情况汇总表A14-1安全技术交底记录表A14-2安全技术交底签到表13交接班制度B16交接班记录表B17隧道人员进出登记表14安全操作规程管理办法A23安全操作规程汇总表15专项施工方案审查论证制度A24安全专项施工方案审查论证汇总表B14专项施工方案审查表（）A25施工脚手架与支架模板支撑系统挂牌公示汇总表E2施工脚手架与支架模板支撑系统安全质量自检表16桥梁和隧道风险评估制度A26桥梁和隧道工程施工安全风险评估汇总表A27劳动防护用品采购记录表A28劳动防护用品发放记录表18应急管理制度A29应急救援预案汇总表应急物资清单包含于应急预案当中A30应急行动记录表A31应急物资清单

15、19资质及相关人员管理办法A32安全管理人员履职能力考核表B18施工单位资质证书登记表B19特种（设备）作业人员登记表B20“三类人员”持证情况登记表B21从业人员登记表C1安全监理人员登记表20危险源管理办法B23危险源辨识、评价、控制一览表B24重大风险源及控制措施清单B25重大危险源控制清单B26危险品管理登记表21安全保通方案B22安全保通方案汇总表相关部门联合制定22项目负责人施工现场带班生产制度B27项目负责人施工现场_月带班计划表B28项目负责人施工现场带班生产情况记录表23其他A33安全影像资料记录表D1云南省公路建设开工安全条件达标通知书D2工程项目开工前安全生产条件核查表D

16、8意外伤害保险登记汇总表注：1、表格中代表编写申报；代表审查；代表审批；代表登记备案。2、申报、审查、审批、登记备案的各个单位均需要对存档资料及附件进行归档备存。2 标准用表内容及填写要求目录2 标准用表内容及填写要求132.1 安全管理用表通用表132.2 施工单位安全管理专用表172.3 监理单位安全监管专用表212.4 建设单位和监督机构安全监管专用表222.5 其他表格232 标准用表内容及填写要求2.1 安全管理用表通用表2.1.1 A1 收文登记表 该表是用于对来文进行收文登记时使用的表格。2.1.2 A2 发文登记表 该表用于发文登记时使用的表格。2.1.3 A3 行业适用法律法

17、规、标准规范一览表 该表用于对识别、获取适用的现行法律法规、标准规范进行汇总登记时使用，若法律法规内容有更新、调整的，需在备注栏中注明。2.1.4 A4 安全生产责任制汇总表 该表反映了填表单位各部门、各岗位的安全生产责任制的制定情况、上墙公示情况。要求表后附各个部门和岗位的安全生产责任制文件。2.1.5 A5 安全生产责任书汇总表 该表是用于反映了填表单位与各个部门或岗位人员签订安全生产责任书和有效时限情况。该表后附已签订的有效的安全生产责任书文件。2.1.6 A6-1 安全（）会议记录表 该表用于记录安全会议内容，与A6-2安全（）会议签到表为连续表。表头名称（）中可填写例会或其他（如：现

18、场、专题、临时等）安全会议名称。2.1.7 A6-2 安全（）会议签到表 该表用于安全会议参会人员签到，与A6-1安全（）会议签到表为连续表。表头名称（）必须与A6-1安全（）会议记录表填写内容相一致。参会人员签名必须由本人亲手填写，电脑打印或者盖本人印章替代的无效。2.1.8 A7 施工单位安全生产费用审批汇总表 本表格是用于汇总施工单位安全生产费用审批情况所使用的登记表格。建设、监理和施工单位均应使用该表。2.1.9 A8 安全教育培训情况汇总表 该表用于登记已开展的安全教育培训工作情况。2.1.10 A9 安全教育培训计划表 该表是用于开展安全教育培训工作之前，对将要开展的安全教育培训作

19、出部署、编写计划时使用的表格。每半年拟定一次培训计划，并根据计划内容开展安全教育培训工作。2.1.11 A10-1 安全教育培训记录表 该表用于对开展的安全教育培训活动情况进行记录的表格；该表与A10-2安全教育培训签到表为连续表。并附影像资料。2.1.12 A10-2 安全教育培训签到表 该表是开展安全教育培训时，参会人员签到填写用表。与A10-1安全教育培训记录表为连续表，在填写时，“安全教育培训主题”必须与A10-1表填写内容相一致。2.1.13 A11交通运输行业建设工程生产安全事故快报表、A12-1交通运输行业建设工程生产安全事故统计月报表、A12-2交通运输行业建设工程生产安全事故

20、统计年报表 A11表、A12-1表是交通运输部公路工程制定的快报、月报表。三张表格应按照交通运输行业建设工程安全事故统计报表制度的要求进行填写。2.1.14 A13 安全技术交底情况汇总表 该表是对已开展的安全技术交底情况进行汇总的登记用表。2.1.15 A14-1安全技术交底记录表 该表是使用单位进行安全交底的记录表格。接受安全交底单位名称填写从业单位（包括施工队）全称。2.1.16 A14-2安全技术交底签到表 该表与A14-1安全技术交底记录表为连续表。接受安全技术交底单位名称必须与A14-1中填写内容一致；所有参加安全技术交底会议人员均要求在表格中签到。2.1.17 A15 （）安全检

21、查记录表 该表是填表单位开展日常、定期、专项、季节性等安全检查时所使用的记录表格。其中日常检查应由专职安全管理人员负责；定期检查应由项目主要负责人负责；专项检查由技术负责人负责；季节性检查可由项目负责人或安全管理机构负责人负责。2.1.18 A16-1 安全隐患整改通知单 该表是用于安全检查中，对发现的安全隐患，要求被检查单位落实安全隐患整改的指令性表格。本表要求由领导（或其他被授权的人员）签字盖章后生效。该表与A16-2安全隐患整改回复单为连续表。2.1.19 A16-2 安全隐患整改回复单 该表由被要求整改的责任单位填写，填写完成后，报发出通知单位进行验收（由监管、监督单位发出的通知单，应

22、先报送至监理、建设单位进行验收）。安全隐患是在上级机构或者监理、建设单位的安全部门人员对安全隐患进行验收合格并签字、盖章后，在安全隐患登记表”中注明注销，隐患整改程序闭合。要求同一整改内容的A16-1表与A16-2表的安全隐患整改通知单编号填写必须一致。2.1.20 A17 安全隐患登记表 该表是用于A16-1安全隐患整改通知单后，对要求整改的安全隐患进行登记记录的表格，其目的在于根据安全隐患登记内容，提示、提醒相应的安全管理人员及时对安全隐患进行消除、整改，及时对下发的安全整改通知单进行闭合处理。2.1.21 A18 安全生产奖惩记录汇总表 该表用于安全生产过程中施工单位、监理单位、建设单位

23、对从业单位或者从业单位相关部门（工队）或人员实施奖励和处罚情况的汇总用表。2.1.22 A19 安全生产奖励通知单 该表是安全生产过程中，针对从事安全生产工作，作出突出贡献单位、部门或者个人，实施奖励的通知用表。通知单一式三联，由主要负责人签字盖章后生效，由被奖励单位或者个人签字后进行奖金兑现。2.1.23 A20 安全生产违约处理通知单 该表是在安全生产过程中，对存在工作失职、违反安全生产规定的“三违”人员、部门和单位实施处理的通知用表。通知单一式三联，由主要负责人签字盖章，下发后生效。2.1.24 A21 消防设施设备使用登记表 该表用于对生活、生产范围内的所有消防设施设备实施统一管理时登

24、记用表。表格中要求对每个生活和作业场所、场地指定专门的消防设施设备的管理责任人，对该辖区范围内的消防设施设备进行统一管理，确保消防设施的完好和有效。2.1.25 A22 消防设施设备及防火部位巡查记录表 该表是用于对各个生活和作业场所、场地消防设施设备定期进行巡查情况的记录用表。原则上每月进行一次消防设施设备巡查检查及维护工作。同时对防火部位进行巡查。2.1.26 A23 安全操作规程汇总表 该表是填表单位对其所制定的各岗位的安全生产操作规程进行汇总归档的清单列表。表格中对安全生产操作规程进行了分类，填写时应根据分类要求进行填写，表格行列不够的，可增加。表后应附安全生产操作规程。2.1.27

25、A24 专项施工方案审查论证登记汇总表 该表是施工单位（项目部）根据云南省公路建设项目危险性较大的分部分项工程专项方案安全管理办法（试行）等相关法规，对已编制的、要求进行监理审查、专家论证、业主备案的专项施工方案进行登记汇总的表格。监理单位、建设单位应根据审查、备案情况填写该表。2.1.28 A25施工脚手架与支架模板支撑系统挂牌公示汇总表 施工、监理单位严格遵守施工脚手架与支架模板支撑系统验收挂牌的相关要求，施工、监理单位应填写本表。2.1.29 A26 桥梁和隧道工程施工安全风险评估汇总表 施工单位（项目部）应根据公路桥梁和隧道工程施工安全风险评估指南对桥隧风险进行评估，并根据评估结果，如

26、实在表格中填写相应内容。表后应附评估报告，审查审批表；需要专家论证的，附专家论证意见，并在备注栏中注明。监理单位、建设单位应根据审查、备案情况填写该表。2.1.30 A27 劳动防护用品采购记录表 该表是填表单位对采购进场的劳动防护用品实施的登记用表。在记录时，应检查进场劳动防护用品的三证，并将证书附于表后。2.1.31 A28 劳动防护用品发放记录表 该表是劳动防护用品采购进场后，填表单位将劳动防护用品发放至各个部门、岗位、从业单位（施工队）时所使用的发放记录表格，要求领用人亲自签字，个人劳动防护用品签字不得代签。2.1.32 A29 应急救援预案汇总表 该表是填表单位对已经制定的综合、专项

27、应急救援预案和现场处置方案进行汇总的登记用表。表后应附相应的综合、专项应急救援预案和现场处置方案。2.1.33 A30 应急行动记录表 该表是填表单位对其组织的应急演练、事故发生后的应急行动等情况进行记录时所用的表格。2.1.34 A31 应急物资清单 该表是在编制安全生产应急救援预案时使用。应根据应急物资类别，分类别进行填写，如有变化应及时更新。2.1.35 A32 安全管理人员履职能力考核表 该表是建设、监理和施工单位对从事安全监督、管理工作的相关人员的履职能力的考核用表。施工单位使用该表时，应增加上级监管单位考核栏，施工单位的安全管理人员的履职考核意见应由监理和建设单位分别填写。2.1.

28、36 A33 安全影像记录表 本表用于填写安全影像资料。如安全例会制度（A6-1安全（ ）会议记录表）、安全生产培训和教育学习制度（A10-1安全教育培训记录表）、安全生产检查制度（A16-1安全隐患整改通知单、A16-2安全隐患整改回复单）等，或者其他需要附安全影像资料记录的表格。2.2 施工单位安全管理专用表2.2.1 B1 安全生产费用使用审批表2.2.2 每期安全生产费用上报审批时，由施工单位填写，报监理、建设单位签批的传递表。各个建设项目应根据自身实际情况和招投标的要求，对本表中涉及的审批流程及审核审批人员自行进行确定，原则上审批人员应包括安全监理工程师、总监理工程师、建设单位安全监

29、督机构负责人和指挥长。2.2.3 B2 安全生产费用计划申报表 该表用于使用安全生产费用之前，拟定安全生产费用的使用计划时，所使用的计划填报表格，安全生产费用计划需要经安全监理工程师审批。2.2.4 B3 安全生产费用支出明细表 本表格是对安全费用开支进行明细登记的表格。2.2.5 B4 安全生产费用使用验收记录表 该表是安全生产费用使用后的记录用表，可作为安全经费的使用证明，使用验收记录需要经安全监理工程师审核。2.2.6 B5 采购（租赁）安全设备、设施、物资验收表 该表用于采购或租赁的安全设备、设施和物资进场，进行验收时使用。同批次，单类设备、物资可填写一张表格，有相应验收标准、要求的，

30、按相关验收表格验收。本表由项目部设备管理部门填写，本表格为一机（一物）一档，表格后需附设施、设备和物资的满足安全生产需要的出厂资料、验收材料等相关资料。“验收、出厂资料及附件”栏填写不够时可以增加栏数。2.2.7 B6 机械设备管理登记表 该表用于机械设备进场后登记时使用。本表应由施工单位（项目部）设备管理部门相关人员填写，表格后附相应机械设备的设计文件、产品质量合格证和安装使用维修说明材料等资料的复印件。2.2.8 B7 特种设备检验、验收资料登记表 该表仅用于特种设备进场后检验、验收及登记资料时使用。表格后需附特种设备设计文件、产品质量合格证明、安装及使用维修说明材料的复印件。由施工单位自

31、主制造及拼装使用的设备，应附安全验算说明书及相关审批文件。2.2.9 B8 机械设备检查、维修、保养记录表 该表用于机械设备、特种设备检查维修、保养时记录使用。该表应由施工单位（项目部）设备管理部门相关人员填写。特种设备使用单位对在用特种设备应当至少每月进行一次检查，并作好记录。该表为一机一档，专表专用，不得将不同设备的维保内容在同一表中交叉填写。2.2.10 B9 安全标志购置记录汇总表 该表是用于对已经购置的安全标志牌进行汇总登记的表格。2.2.11 B10 安全标志牌设置记录表 该表是施工单位（项目部）将安全标志标牌设置至现场后进行记录时使用的表格。每一批同一类型的标志牌可归类进行填写，

32、并附图像资料，图像资料要求附带拍摄日期，以证明影像的时效性及真实性。2.2.12 B11 电工巡查（维修）工作记录表 该表是施工单位（项目部）专职电工日常巡查现场用电设施设备运行情况的记录表。应由责任范围内的专职电工本人亲自填写。原则上每天必须对工作情况进行记录。2.2.13 B12 三级安全教育登记卡 该表是施工企业对新职工进行三级（公司级、项目部级和班组级）安全教育所填用表。本表的安全培训教育对象是施工企业公司管理层人员及单位职工。2.2.14 B13 安全教育登记卡（农民工用） 该表为施工单位（项目部），对项目部新进场的临聘人员、农民工组织安全教育培训（如项目部级、施工队级和班组级）所填

33、用表。2.2.15 B14专项施工方案审查表 按照云南省公路建设项目危险性较大的分部分项工程专项方案安全管理办法要求，对于不需要进行专家论证的专项施工方案。本表由施工单位填写，经施工单位技术负责人签字盖章后，报监理单位专业监理工程师、安全监理工程师和总监理工程师审批，审批通过后安全专项方案方可实施。 对于需要进行专家论证的专项施工方案。本表由施工单位填写，经项目部技术负责人签字盖章后，报施工单位母体公司，由母体公司技术负责人审核审批，通过后签字盖章，后报监理单位或者建设单位，组织专家论证会，经专家论证评审，根据专家组评审意见对专项方案进行修改，对修改后的专项施工方案报监理单位专业监理工程师、安

34、全监理工程师和总监理工程师审批，审批通过后专项方案方可实施。2.2.16 B15 职民工驻地审批汇总表 该表用于施工单位（项目部）对施工范围内的新建、租用或者其他形式建盖的职民工驻地进行统一汇总的登记用表。表后需附经监理单位、建设单位审批通过的职民工驻地选址建盖方案和相应的审批表。2.2.17 B16 交接班记录表 该表是施工单位（项目部）所属的从业单位（施工队）各个班组之间（特别是隧道施工班组）交接班时所使用的交接记录用表。由交班班组长对前一班当班情况进行填写，交予接班班组长签字。2.2.18 B17 隧道人员进出登记表 该表是隧道施工相关人员进出隧道时需填写的登记表。要求填写进出隧道的时间

35、精确到“分钟”。2.2.19 B18 施工单位资质证书登记表 该表是用于登记施工单位（项目部）单位和所属从业单位（施工队）的企业营业执照、安全生产许可证和建筑施工资质等证书的登记表格。2.2.20 B19 特种（设备）作业人员登记表 该表是对施工单位（项目部）管理范围内的所有特种作业人员、特种设备作业人员基本信息进行登记备案的表格。表后应附特种作业人员、特种设备作业人员操作证复印件。2.2.21 B20 “三类人员”持证情况登记表 该表是施工单位对项目部所有“三类人员”进行登记备案用表。表后应附“三类人员”身份证、职称证、安全考核合格证等有效证书的复印件。2.2.22 B21 从业人员登记表

36、该表是用于登记施工单位（项目部）全体人员和从业单位（施工队）一线作业人员信息的表格。2.2.23 B22 安全保通方案汇总表 施工单位（项目部）根据施工情况，对各路段或部位制定的安全保通方案进行登记汇总，并填写本表。表后附安全保通方案。2.2.24 B23 危险源识别、评价、控制一览表 该表是施工单位（项目部）对施工管辖范围内各个施工作业点（单元）的危险危害因素辨识、分析、评价、制定相应控制措施时使用的记录用表。要求将该表应用到整个施工的安全生产管理全过程中。 2.2.25 B24 重大风险源及控制措施清单 施工单位（项目部）应根据B23危险源识别、评价、控制一览表所识别的结果，对危险危害因素

37、进行判断，对属于重大风险源的应统计于此表，并制定相应的控制措施，对风险等级高且出现频率多的危险源应编制专项应急预案和现场处置方案。2.2.26 B25 重大危险源控制清单 施工单位应根据GB18218-2009危险化学品重大危险源辨识，判定管辖范围内的重大危险源，并制定控制措施，并填写本表。2.2.27 B26 危险品管理登记表 本表是除民用爆炸物品外，登记其他危险物品的登记用表。2.2.28 B27 项目负责人施工现场_月带班计划表 本表用于项目部拟定项目负责人带班的计划。2.2.29 B28 项目负责人施工现场带班生产情况记录表 该表由带班项目负责人填写，每月月末末进行收集归档。2.2.3

38、0 B29 施工单位安全资料审批表 本表格主要针对于业主单位要求的其他需要上报的安全资料，上报审批所使用的通用表格。在报送安全管理体系文件时，施工单位意见栏应由母体公司分管领导（或技术负责人）组织审核签批 。2.2.31 B30 施工单位安全资料告知备案表 本表格是施工单位在安全管理中，对需要报备的安全管理资料进行上报备案登记时使用的表格。本表格由施工单位填写，表格附相关安全管理资料，报监理单位及建设单位进行告知备案。2.3 监理单位安全监管专用表2.3.1 适应性监理单位安全监管专用表，适用于各级监理机构。对于设置二级监理机构，即一级监理机构（即总监理工程师办公室（简称总监办）和二级监理机构

39、（驻地监理工程师办公室（简称驻地办）的工程项目，使用安全监管专用时，需对下列位置进行调整：表格中“监理单位”应调整为“二级监理机构名称”，“总监理工程师”应调整为“驻地监理工程师”，“安全监理工程师”应调整为“安全监理员”。在使用审批表过程中，应增加二级监理机构（驻地办）意见审批栏。2.3.2 内容及填写要求2.3.2.1 C1 安全监理人员登记表 该表是监理单位对安全监理人员持证情况进行登记用表。表后应附相应人员的身份证、职称证、安全监理证（培训证）复印件。2.3.2.2 C2 安全监理日志 该表为监理单位根据安全检查制度，开展日常安全监理检查工作时所使用的记录表格。每日必需根据安全工作情况

40、填写本表。2.3.2.3 C3-1 安全监理指令 该表是监理单位在安全监理检查中，对发现的安全隐患，要求责任单位落实安全隐患整改的指令性表格。本表由总监理工程师（或其他被授权的人员）签字盖章后下发生效。该表与C3-2安全监理指令回复单为连续表。2.3.2.4 C3-2 安全监理指令回复单 该表由施工单位，即责任整改单位填写安全隐患整改情况，本表填写完成后，由施工单位报监理单位对整改结果验收（下设二级监理机构的，先报驻地办进行验收，再报总监办进行验收）。整改结果由责任范围内的监理责任人进行验收，验收合格后，签字盖章，隐患销案，安全隐患整改程序闭合。要求C3-1表和C3-2表与安全监理指令编号必须

41、一致。2.3.2.5 C4 工程暂停令 对存在重大安全隐患的，应下发工程暂停令要求整改。本表由总监理工程师签字盖章后下发生效。对暂时停工整改的，完成整改要求验收后，由整改责任单位填写申请复工报告，报监理单位验收，验收通过后，方能复工。（监理单位下设二级机构的，复工报告先报驻地办，经驻地监理工程师验收确认后，报总监办签批）。2.3.2.6 C5 安全资料告知备案表 本表为凡涉及监理单位安全资料，报有关单位备案告知的，需填写本表，进行资料传递。2.4 建设单位和监督机构安全监管专用表2.4.1 D1云南省公路建设开工安全条件达标通知书2.4.2 D2工程项目开工前安全生产条件核查表 D1、D2表是

42、云南省公路工程安全生产暨“平安工地”检查评价办法所要求填写的附表。施工单位应按D2表中所需材料的内容、格式及要求，向监理单位上报开工安全生产条件审查资料，经监理单位审查合格后报项目业主审批。 监理单位按照D2表中所需材料的内容如实编写开工安全生产条件审查资料，报项目业主审批。 项目业主对开工安全生产条件审核批准后，应将达标通知书(D1)、核查表（D2）及相关附件、核查清单汇编成册，报项目主管单位备案。项目主管单位对项目业主报备的开工安全生产条件资料无异议后，转报安全监督机构备案。2.4.3 D3 安全抽查意见通知书 该表是监管单位在平时安全督查过程中，为纠正和处理施工过程中发现的一般安全隐患，

43、督查组责令对相关单位限期整改，发出的通知表格。2.4.4 D4 停工通知书 该表是监管单位在安全督查过程中，对存在重大安全隐患或者是对下发D3安全隐患抽查意见通知书后，安全隐患在整改期限范围内仍然得不到解决的，由监管单位应当责令相关单位立即进行整改，并依法进行调查取证。经调查取证，认定暂停施工的，由监管单位依法对具体作业点（面）或者同类性质的问题发出停工通知书。2.4.5 D5-1 安全隐患整改情况报告、D5-2 安全隐患督查整改反馈表 建设单位对监管单位提出的安全隐患，组织参建单位逐条整改。整改完成后，经监理单位、施工单位核实认可，由建设单位负责汇总、填写、报送安全隐患整改情况报告、安全隐患

44、督查整改反馈表。2.4.6 D6 复工通知书 被监管机构责令停工的项目，安全隐患整改情况由监督单位由监管单位核查后，符合验收的，由监管单位签发复工通知书。2.4.7 D7 重大安全隐患挂牌督办表 为落实交通部公路水运工程生产安全重大事故隐患挂牌督办制度（暂行）的通知，制定并填写本表。2.4.8 D8 意外伤害保险登记汇总表 该表用于汇总登记各个施工单位购买的意外伤害保险情况，其中承险单位一列填写承担保险的保险公司名称。2.5 其他表格2.5.1 E1 职民工驻地安全检查表 该表用于对新建、租用或者其他形式建盖的职民工驻地进行检查时所用表格。检查后需被检查单位负责人签字盖章确认，各单位结合管理情

45、况，每月组织一次驻地安全检查。2.5.2 E2 施工脚手架与支架模板系统安全质量自检表 该表是施工单位对施工脚手架与支架模版支撑系统安全质量验收自查表。监理人员应检查施工单位自检情况。2.5.3 E3 施工现场临时用电安全检查表 该表是监管单位对施工临时用电作业现场进行安全检查所使用的表格。2.5.4 E4 隧道施工安全检查表 该表是监管单位对隧道施工作业进行安全检查所使用的表格。2.5.5 E5 人工挖孔桩安全检查表 该表是监管单位对人工挖孔桩施工作业进行安全检查所使用的表格。2.5.6 E6 桥梁梁板预制及吊装安全检查表 该表是监管单位对梁板预制及吊装作业进行安全检查所使用的表格。2.5.

46、7 E7安全防护检查表 该表是监管单位对施工现场安全防护情况进行安全检查所使用的表格。3 标准用表表样3 标准用表表样3.1 通用表（A表）A1 收文登记表28A2 发文登记表29A3行业适用法律法规、标准规范一览表30A4 安全生产责任制汇总表31A5 安全生产责任书汇总表32A6-1 安全（ ）会议记录表33A6-2 安全（ ）会议签到表34A7 施工单位安全生产费用审批汇总表35A8 安全教育培训汇总表36A9 安全教育培训计划表37A10-1 安全教育培训记录表38A10-2 安全教育培训签到表39A11 交通运输行业建设工程生产安全事故快报表40A12-1 交通运输行业建设工程生产安

47、全事故统计月报表41A12-2 交通运输行业建设工程生产安全事故统计年报表42A13 安全技术交底情况汇总表43A14-1 安全技术交底记录表44A14-2 安全技术交底签到表45A15 （ ）安全检查记录表46A16-1 安全隐患整改通知单47A16-2 安全隐患整改回复单48A17 安全隐患登记表49A18 安全生产奖惩记录汇总表50A19 安全生产奖励通知单51A20 安全生产违约处理通知单52A21 消防设施设备使用登记表53A22 消防设施设备及防火部位巡查记录表54A23 安全操作规程汇总表55A24专项施工方案审查论证登记汇总表56A25 施工脚手架与支架模板支撑系统挂牌公示汇总

48、表57A26 桥梁和隧道工程施工安全风险评估汇总表58A27 劳动防护用品采购记录表59A28 劳动防护用品发放记录表60A29 应急救援预案汇总表61A30 应急行动记录表62A31 应急物资清单63A32 安全管理人员履职能力考核表64A33 安全影像资料记录表65红河州蒙自至屏边高速公路建设项目A1 收文登记表单位名称： 序号日期文件名称来文单位文号/编号份数附件份数签收人备注红河州蒙自至屏边高速公路建设项目A2 发文登记表单位名称： 序号文号文件名称份数发往单位/个人收文人日期备注红河州蒙自至屏边高速公路建设项目A3行业适用法律法规、标准规范一览表单位名称： 填表日期：序号文件编号文件

49、名称颁发部门实施日期查询位置或路径 填表人：红河州蒙自至屏边高速公路建设项目A4 安全生产责任制汇总表单位名称： 填表日期：序号部门/班组（安全职责）是否制定、上墙部门/岗位/工种（安全职责）是否制定、上墙备注1主要负责人制定 上墙指挥长制定 上墙副经理（分管生产）制定 上墙副经理（分管生产）制定 上墙总工制定 上墙制定 上墙2安全部制定 上墙安全部制定 上墙安全部部长制定 上墙安全员制定 上墙制定 上墙制定 上墙（部门）制定 上墙制定 上墙制定 上墙制定 上墙制定 上墙制定 上墙制定 上墙制定 上墙制定 上墙制定 上墙制定 上墙制定 上墙制定 上墙制定 上墙制定 上墙制定 上墙制定 上墙制定

50、 上墙（班组）制定 上墙班组长制定 上墙工种1制定 上墙工种2制定 上墙制定 上墙制定 上墙制定 上墙 审核： 填表人：注：根据各个单位机构设置情况进行填写。红河州蒙自至屏边高速公路建设项目A5 安全生产责任书汇总表单位名称： 填表日期：序号部门岗位姓名责任书签订情况责任书有效期限备注主要负责人是 否是 否是 否是 否是 否（各部门）（负责人）是 否（管理人员）是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否（班组）班组长是 否工种1是 否工种2是 否是 否是 否 审核： 填表人：红河州蒙自至屏边高速公路建设项目A6-1 安全（ ）会议记录表单位名称： 会议名称：会议时间会议地点主持人（签字）

51、记录人（签字）会议议题：会议内容：（内容不够可增加）会议决定事项/工作部署：注：表头名称（）中可填写例会或其他（如：现场、专题、临时等）安全会议名称。红河州蒙自至屏边高速公路建设项目A6-2 安全（ ）会议签到表会议名称： 时间：序号姓名单位/部门职务/工种序号姓名单位/部门职务/ 工种红河州蒙自至屏边高速公路建设项目A7 施工单位安全生产费用审批汇总表监理单位： 施工单位： 项目合同金额： 序号期数审批金额占总额的支付比例审批日期备注合计 注：建设、监理和施工单位均应如实填写本表。红河州蒙自至屏边高速公路建设项目A8 安全教育培训汇总表单位名称： 序号日期安全教育培训地点安全教育培训主题主讲

52、人参培部门及人员概况审核备注 红河州蒙自至屏边高速公路建设项目A9 安全教育培训计划表单位名称： 计划培训日期受培训部门计划参加人员培训主题备注红河州蒙自至屏边高速公路建设项目A10-1 安全教育培训记录表单位名称： 培训地点培训日期主讲人培训对象培训主题培训内容： 填表人：注：附安全教育培训影像资料。红河州蒙自至屏边高速公路建设项目A10-2 安全教育培训签到表安全教育培训主题： 日期：序号姓名单位/部门职务/岗位序号姓名单位/部门职务/岗位红河州蒙自至屏边高速公路建设项目A11 交通运输行业建设工程生产安全事故快报表单位名称：一、事故基本情况事故发生日期与时间 年 月 日 时 分天气气候

53、工程分类及等级、建设类型 工程名称及所在地事故发生部位及作业环节 事故类别 工程概况事故简要经过和抢险救援情况事故原因初步分析预估直接经济损失（万元）二、从业单位基本信息建设单位设计单位施工单位监理单位三、事故人员伤亡情况计量单位合计管理人员技术人员企业聘用工人非本企业劳务人员其他人员甲乙123456死亡人数人其中：现场死亡人数人失踪人数人受伤人数人其中：重伤人数人单位负责人： 填表人： 联系电话： 填报时间：201 年 月 日 时 分红河州蒙自至屏边高速公路建设项目A12-1 交通运输行业建设工程生产安全事故统计月报表单位名称：事故发生时间工程名称工程分类及等级、建设类型事故发生部位及作业环

54、节事故类别事故简要经过初步事故原因事故直接经济损失（万元）死亡人数（人）死亡人员类型失踪人数（人）失踪人员类型受伤人数（人）受伤人员类型事故单位名称事故性质01020304050607080910111213141516单位负责人： 填表人： 联系电话： 报出日期：201 年 月 日红河州蒙自至屏边高速公路建设项目 A12-2 交通运输行业建设工程生产安全事故统计年报表单位名称： 事故发生时间工程名称工程分类及等级、建设类型事故发生部位及作业环节事故类别事故简要经过初步事故原因事故直接经济损失（万元）死亡人数（人）死亡人员类型失踪人数（人）失踪人员类型受伤人数（人）受伤人员类型事故单位名称事故

55、性质01020304050607080910111213141516/单位负责人： 填表人： 联系电话： 报出日期： 年 月 日 红河州蒙自至屏边高速公路建设项目A13 安全技术交底情况汇总表单位名称： 序号交底内容交底日期交底人被交底单位、岗位、人数备注红河州蒙自至屏边高速公路建设项目A14-1 安全技术交底记录表交底单位名称： 接受交底单位名称：交底内容：交底日期交底人被交底人数交底部位：_安全交底具体内容：接受交底单位负责人不够可填写签到表所有接受交底人员：（可另附签到表）红河州蒙自至屏边高速公路建设项目A14-2 安全技术交底签到表交底单位名称： 接受交底单位名称：交底内容： 交底日期

56、：序号姓名部门/班组职务/工种序号姓名部门/班组职务/工种红河州蒙自至屏边高速公路建设项目A15 （ ）安全检查记录表单位名称： 编号：检查负责人参检人员检查区域/桩号检查时间检查内容存在的问题或安全隐患对安全隐患采取的措施受检查单位签字（签章）日期对安全隐患采取措施的验收验收人（签章）验收时间注：1、表头（ ）位置按照检查类型分别填写：日常、定期、专项和季节性。2、施工单位对施工队伍检查时，可取消受检查单位签字栏。红河州蒙自至屏边高速公路建设项目A16-1 安全隐患整改通知单单位名称： 编号：安全隐患里程桩号通知日期安全隐患情况描述（可附影像资料）领导签批（签章）安全人员（签字）整改要求整改

57、责任人（签名）整改期限验收意见验收人（签名）日期注：此表由上级安全机构负责下达，交责任单位负责人限期整改落实。对拒不整改事故隐患而发生事故的，将受到严厉处罚。此表一式二份，由上级安全机构、责任整改单位各存一份。红河州蒙自至屏边高速公路建设项目A16-2 安全隐患整改回复单单位名称： 整改通知单编号：整改部位/桩号整改时间安全隐患形成原因分析采取的安全措施（无法清楚描述的，可另附影像资料）整改验收意见验收负责人（签章）日期注：本表由整改责任单位填写，报上级管理部门申请验收。此表一式二份，上级管理部门、整改责任单位各存一份。红河州蒙自至屏边高速公路建设项目A17 安全隐患登记表单位名称： 合同段号

58、：序号安全隐患部位安全隐患简述隐患整改日期整改情况验收人备注整改通知书编号整改期限落实情况 红河州蒙自至屏边高速公路建设项目A18 安全生产奖惩记录汇总表单位名称： 序号日期奖励/处罚奖/罚事由被奖罚单位/部门/人员/人奖/罚金额备注 红河州蒙自至屏边高速公路建设项目A19 安全生产奖励通知单单位名称： 日期：受奖励单位/部门/人员安全奖励事由奖励金额制表人领导批准（签章）受奖励单位/部门/人员/（签字）第一联：由安全管理机构存留A19 安全生产奖励通知单单位名称： 日期：受奖励单位/部门/人员安全奖励事由奖励金额制表人领导批准（签章）受奖励单位/部门/人员（签字）第二联：由受奖励单位/部门/

59、人员存留A19 安全生产奖励通知单单位名称： 日期：受奖励单位/部门/人员）安全奖励事由奖励金额制表人领导批准（签章）受奖励单位/部门/人员（签字）第三联：由财务部门存留红河州蒙自至屏边高速公路建设项目A20 安全生产违约处理通知单单位名称： 日期：违约单位/部门/人员违约处理事由违约处理金额制表人领导批准违约单位/部门/人员第一联：由安全管理机构存留A20 安全生产违约处理通知单单位名称： 日期：违约单位/部门/人员违约处理事由违约处理金额制表人领导批准违约单位/部门/人员第二联：由违约单位/部门/人员存留A20 安全生产违约处理通知单单位名称： 日期：违约单位/部门/人员违约处理事由违约处

60、理金额制表人领导批准违约单位/部门/人员 第三联：由财务部门存留红河州蒙自至屏边高速公路建设项目A21 消防设施设备使用登记表单位名称： 序号名称配置地点数量检验有效期责任人备注 红河州蒙自至屏边高速公路建设项目A22 消防设施设备及防火部位巡查记录表单位名称；序号巡查日期巡查部位（防火设施及防火部位）消防设备设施是否到位消防设备设施是否良好巡查情况（设备情况、防火部位情况）处理情况巡查人 红河州蒙自至屏边高速公路建设项目A23 安全操作规程汇总表单位名称： 序号分类安全操作规程名称现场设置部位责任人备注普通机械设备特种设备一般工种特种作业人员危险作业环境关键工序注：表后附安全操作规程。红河州

61、蒙自至屏边高速公路建设项目A24专项施工方案审查论证登记汇总表单位名称： 序号分部分项名称工程部位/桩号完工日期审查备案情况备注审批表编号监理审查专家论证总监审批情况 红河州蒙自至屏边高速公路建设项目A25 施工脚手架与支架模板支撑系统挂牌公示汇总表单位名称： 序号挂牌部位里程桩号完工日期挂牌情况验收人备注红河州蒙自至屏边高速公路建设项目A26 桥梁和隧道工程施工安全风险评估汇总表单位名称： 序号评估对象里程桩号总体风险评估结果专项风险评估结果评估等级监理单位审批情况是否上报建设单位备注 ： 注：1、附桥梁和隧道风险评估报告。2、若建设单位提出需要进行专家论证或者复评估的，应附专家复评估结果，

62、并在备注栏中注明。红河州蒙自至屏边高速公路建设项目A27 劳动防护用品采购记录表单位名称： 序号名称生产单位购进数量购买日期“三证”归档情况备注生产许可证产品合格证安全鉴定证 注：1、附劳动防护用品“三证”复印件。2、“三证“归档情况栏，在相应的资料栏填写“”或“”。红河州蒙自至屏边高速公路建设项目A28 劳动防护用品发放记录表单位名称： 序号名称发放日期数量部门/班组领用人备注注：本表同样适用于施工一线从业人员。红河州蒙自至屏边高速公路建设项目A29 应急救援预案汇总表单位名称： 序号预案类型应急救援预案名称单位负责人签批情况实施日期上级部门审查情况是否上报相关部门备案备注 注：预案类型填写

63、：综合预案、专项预案和现场处置方案。红河州蒙自至屏边高速公路建设项目A30 应急行动记录表单位名称： 行动名称总指挥行动时间行动地点牵头部门参与部门和单位行动类别事故发生 桌面演练 实战演练 单项演练 综合演练 物资配备和人员配置情况行动过程描述 填表人：红河州蒙自至屏边高速公路建设项目A31 应急物资清单单位名称： 序号物资类别名称型号数量单位摆放位置保管人联系电话备注工程机械工具器材常用急救药品、物品消防设施、设备应急抢险个人防护用品 红河州蒙自至屏边高速公路建设项目A32 安全管理人员履职能力考核表单位名称： 考核时间：姓 名性别职务照 片身份证号职称学历毕业时间毕（肄、结）业院校所学专

64、业工作简历参建工程及安全生产管理业绩本单位考核意见 （单位盖章）年 月 日上级监管单位考核意见（单位盖章）年 月 日 =红河州蒙自至屏边高速公路建设项目A33 安全影像资料记录表内容记录人日期地点备注（照片资料）内容记录人日期地点备注（照片资料）注：本图表用于A6-1安全（ ）会议记录表、A10-1安全教育培训记录表、A16-1安全隐患整改通知单、A16-2安全隐患整改回复单等表格填写影像资料所用3.2 施工单位专用表(B表) B1 安全生产费用使用审批表68B2 安全生产费用计划申报表69B3 安全生产费用支出明细表70B4 安全生产费用使用验收记录表71B5 采购（租赁）安全设备、设施、物

65、资验收表72B6 机械设备管理登记表73B7 特种设备检验、验收资料登记表74B8 机械设备检查、维修、保养记录表75B9 安全标志购置记录汇总表76B10 安全标志牌设置记录表77B11 电工巡查（维修）工作记录表78B12 三级安全教育登记卡79B13 安全教育登记卡（农民工用）80B14 专项施工方案审查表81B15 职民工驻地审批汇总表82B16 交接班记录表84B17 隧道人员进出登记表85B18 施工单位资质证书登记表86B19 特种（设备）作业人员登记表87B20 “三类人员”持证情况登记表88B21 从业人员登记表89B22 安全保通方案汇总表90B23 危险源识别、评价、控制

66、一览表91B24 重大风险源及控制措施清单92B25 重大危险源控制清单93B26 危险品管理登记表94B27 项目负责人施工现场 _月带班计划表95B28 项目负责人施工现场带班生产情况记录表96B29 施工单位安全资料审批表97B30 施工单位安全资料告知备案表98红河州蒙自至屏边高速公路建设项目B1 安全生产费用使用审批表施工单位： 监理单位： 编号：结算申报致_建设指挥部：根据安全生产费用使用规定，现上报第_期安全生产费用使用报表，本次申请审批金额共计_元（大写：_）。一式_份，请予以审核。 项目经理：（签章） 日期：监理单位意见审批意见：驻地监理工程师：（签章） 日期：建设单位审核意

67、见审批意见：安全处：（签章）日期：审批意见：合同处：（签章）日期：审批意见：现场指挥部：（签章）日期：审批意见：安全部：（签章）日期：审批意见：分管安全副总经理：（签章）日期：审批意见：总经理：（签章）日期：审批意见：董事长：（签章）日期：说明安全经费（当期）审批应附以下材料：1、安全生产费用计划申报表（下月）；2、安全生产费用支出明细表；3、安全生产费用使用验收表；以上材料均为当期报表。红河州蒙自至屏边高速公路建设项目B2 安全生产费用计划申报表施工单位： 监理单位： 编号：序号安全经费使用用途/安全物品名称数量计划金额计划用款时间完成计划日期施工项目负责人： 安全部门负责人： 安全监理工程

68、师审批意见：日期：驻地监理工程师审批意见：日期：安全处审批意见：日期：总监理工程师审批意见：日期：建设单位安全管理部门审批意见：日期：红河州蒙自至屏边高速公路建设项目B3 安全生产费用支出明细表_期 _年_月_年_月 编号：单位名称： 金额单位：元序号安全经费投入实施内容规格（型号）数量单价金额发票单据复印张数备注合计 审核： 填表人：红河州蒙自至屏边高速公路建设项目B4 安全生产费用使用验收记录表施工单位： 监理单位： 编号：（图片资料或情况描述）编号（图片资料）编号安全安全设施名称使用位置使用位置日期日期记录人记录人（图片资料）编号（图片资料）编号安全设施名称安全设施名称使用位置使用位置日

69、期日期记录人记录人驻地监理工程师： 安全监理工程师： 项目经理：红河州蒙自至屏边高速公路建设项目B5 采购（租赁）安全设备、设施、物资验收表单位名称： 填表日期：名称购置日期数量型号（规格）生产厂家新旧程度合同号（若为采购设备，此栏可以删除）验收、出厂资料及相关附件名称规格数量验收情况及意见：验收小结：验收人： 日期：注：一机（同类物品）一档，表后附安全设备、设施和物资的出厂资料复印件。红河州蒙自至屏边高速公路建设项目B6 机械设备管理登记表单位名称： 序号设备名称型号/规格进场时间退场时间操作人员备注姓名发证机关证书编号有效期 填表人：注：、要求对每部机械设备（设计文件、产品质量合格证明和安

70、装及使用维修说明材料）建立档案资料。红河州蒙自至屏边高速公路建设项目B7 特种设备检验、验收资料登记表单位名称： 序号设备名称型号/规格进场时间退场时间检测单位检测有效期出厂附件操作人员设计文件产品质量合格证明安装及使用维修说明姓名证书编号有效期 填表人：注：1、出厂附件一栏，在对应栏中打“”或“”。2、附特种设备设计文件、产品质量合格证明和安装及使用维修说明等资料复印件。红河州蒙自至屏边高速公路建设项目B8 机械设备检查、维修、保养记录表单位名称： 设备名称规格/型号操作人员维修/保养维修/保养日期维修/保养项目及内容维修/保养后状态维修/保养人员备注 填表人：注：该表为一机一档，专表专用，

71、不同机械设备间不得相互使用。红河州蒙自至屏边高速公路建设项目B9 安全标志购置记录汇总表单位名称：序号标志牌名称规格数量购置日期备注 填表人：红河州蒙自至屏边高速公路建设项目B10 安全标志牌设置记录表单位名称： 标志牌名称规格数量设置时间设置部位（照片资料）标志牌名称规格数量设置时间设置部位（照片资料） 填表人： 红河州蒙自至屏边高速公路建设项目B11 电工巡查（维修）工作记录表单位名称； 序号巡查日期巡查部位巡查内容维修项目及内容巡查人红河州蒙自至屏边高速公路建设项目B12 三级安全教育登记卡单位名称： 姓名性别年龄文化程度工作部门职务身份证报到日期考试成绩公司教育学时： 日期：教育人（签

72、字）受教育人（签字）项目部教育学时： 日期：教育人（签字）受教育人（签字）班组教育学时： 日期：教育人（签字）受教育人（签字）准上岗人意见： 批准人： 日期：红河州蒙自至屏边高速公路建设项目B13 安全教育登记卡（农民工用）单位名称： 姓名性别籍贯年龄工种健康状况家庭住址身份证教育内容学时： 日期：教育人受教育人准上岗人意见： 批准人： 日期：红河州蒙自至屏边高速公路建设项目B14 专项施工方案审查表施工单位： 监理单位： 编号：分部分项名称工程部位/桩号计划开工日期计划完工日期项目部意见致公司（第_总监办）：根据危险性较大分部分项工程专项方案安全管理办法，现上报_安全专项施工方案文件一式_份

73、，请予以审查。项目部技术负责人：（签章）日期：施工单位意见致_总监办：依据危险性较大分部分项工程专项方案安全管理办法，编制的_安全专项施工方案，已通过专家论证。根据专家组论证意见，我单位对安全专项方案进行修改完善，现上报方案文件一式_份，请予以审批。企业技术负责人：（签章） 日期：专业监理工程师意见专业监理工程师：日期：安全监理工程师意见安全监理工程师：日期：驻地监理工程师驻地监理工程师：日期：总监理工程师意见总监理工程师：日期：注：若专项施工方案不需要专家论证，则施工单位意见栏可以取消不填。红河州蒙自至屏边高速公路建设项目B15 职民工驻地审批汇总表单位名称； 序号驻地位置驻地性质面积入驻人

74、数拟使用时间审批审查情况备注审批表编号监理单位建设单位 填表人：注：1、驻地性质填写：新建、租用；备注栏中可对已拆除的驻地进行标注。2、表后附职民工驻地选址方案。红河州蒙自至屏边高速公路建设项目B15-1 职民工驻地审批审核表施工单位： 监理单位： 编号：施工驻地情况描述位置面积人数性质新建租用其他驻地周边环境描述驻地消防、用电、治安情况描述施工单位意见至_ _建设指挥部：根据云南省公路工程从业队伍职民工驻地安全管理规定，现上报职民工驻地审批审核文件一式 份，请予以审核。 项目部主要负责人： 日期：监理单位意见安全监理工程师： 日期：驻地监理工程师： （签章） 日期：建设单位意见安全处： （签

75、章） 日期：总监理工程师： （签章） 日期：注：该表后附职民工驻地选址方案。红河州蒙自至屏边高速公路建设项目B16 交接班记录表单位名称： 施工部位 交班人接班人日期年 月 日时间时 分交接设备、环境及工程进度情况（交班人填写）红河州蒙自至屏边高速公路建设项目B17 隧道人员进出登记表单位名称： 隧道名称： 日期序号隧道进出洞人员姓名单位/班组职务/工种进洞时间出洞时间备注红河州蒙自至屏边高速公路建设项目B18 施工单位资质证书登记表施工单位： 监理单位： 序号单位名称证书名称证书编号取证日期有效截止日期备注注:1、证书填写内容包括：企业营业执照、安全生产许可证、建筑施工资质证书及其他需要填写

76、的证书。2、填写单位包括:施工企业及分包、劳务单位。红河州蒙自至屏边高速公路建设项目B19 特种（设备）作业人员登记表单位名称： 序号姓名性别文化程度身份证号码操作类别发证机关证书编号取证日期到期日期备注 填表人：注：操作类别按照特种（设备）作业人员分类为：1、电工作业；2、焊接与热切割作业；3、高处作业；4、电梯作业；5、起重机械作业；6、特种设备焊接作业；7、爆破作业等。附特种（设备）人员操作证复印件。红河州蒙自至屏边高速公路建设项目B20 “三类人员”持证情况登记表单位名称： 序号姓名性别职务发证机关证书编号发证日期到期日期备注 填表人：注：附安全管理人员身份证、职称证、“三类人员”证复

77、印件。红河州蒙自至屏边高速公路建设项目B21 从业人员登记表单位名称：_项目部_施工队序号姓名性别年龄岗位/工种家庭住址身份证号码家庭联系电话进场时间退场时间备注工队负责人：注：附施工作业人员身份证复印件。红河州蒙自至屏边高速公路建设项目B22 安全保通方案汇总表单位名称： 序号方案名称里程桩号相关部门审批情况审批时间备注 填表人：注：附安全保通方案。红河州蒙自至屏边高速公路建设项目B23 危险源识别、评价、控制一览表单位名称： 分部分项工程/工艺工序名称： 里程桩号：序号伤害类别存在的危险危险、危害因素评价风险等级控制措施DLECDLEC 填表人：红河州蒙自至屏边高速公路建设项目B24 重大

78、风险源及控制措施清单单位名称： 序号里程桩号单元划分存在的危险风险等级控制措施备注分部分项名称/工艺工序 填表人：红河州蒙自至屏边高速公路建设项目B25 重大危险源控制清单单位名称： 序号作业活动场所重大危险源监控预警措施应急预案编制情况备注 填表人：红河州蒙自至屏边高速公路建设项目B26 危险品管理登记表单位名称：序号危险品名称存放位置存放数量存放部门负责人使用部门用途使用责任人 填表人： 红河州蒙自至屏边高速公路建设项目B27 项目负责人施工现场 _月带班计划表单位名称： 合同段号（工区号）： 监督电话：日期项目负责人巡查部位巡查/蹲点联系方式备注123456789101112131415

79、16171819202122232425262728293031审批： 填表人：注：单位名称填写：项目部名称；：分包单位名称；：分段（工区）号。红河州蒙自至屏边高速公路建设项目B28 项目负责人施工现场带班生产情况记录表单位名称：日期天气检查区域（需填写巡查区域和蹲点部位）施工情况描述带班过程中发现的问题及处理情况带班负责人（签字）注：本表由带班负责人填写。红河州蒙自至屏边高速公路建设项目B29 施工单位安全资料审批表施工单位： 监理单位： 编号：施工单位意见致_：根据_规定，现上_文件。一式_份，请予以审核。 项目负责人：（签章） 日期：监理单位意见安全监理工程师：（签字） 日期：驻地监理工

80、程师：（签字）日期：建设单位审核意见安全处：（签字） 日期：副指挥长兼总监理工程师：（签字） 日期：指挥长：（签字）日期：注：在报送安全管理体系文件时，施工单位意见栏应由母体公司分管领导（或技术负责人）组织审核签批 。红河州蒙自至屏边高速公路建设项目B30 施工单位安全资料告知备案表施工单位： 监理单位： 编号：安全管理资料名称完成编制日期施工单位意见致_：根据_制度，我单位已经完成_的编制，现上报_文件一式_份，请予以登记备案。 项目负责人：（签章）日期：监理单位告知备案监理单位接收人：日期：建设单位告知备案建设单位接收人：日期：其他部门接收单位：接收人：日期：说明安全管理资料备案文件包括以

81、下文件及其附件资料：1、特种设备检验、验收资料登记台账；2、资质证书备案登记台账；3、特种（设备）作业人员登记表；4、“三类人员”登记表；5、其他需要登记备案的文件。3.3 监理单位专用表（C表）C1安全监理人员登记表100C2 安全监理日志101C3-1 安全监理指令102C3-2 安全监理指令回复单103C4 工程暂停令104C5安全资料告知备案表105_建设项目C1安全监理人员登记表监理单位： 序号姓名性别年龄职务职称安全监理培训合格证编号备注 填表人：注：附相关人员的身份证、职称证、安全证（培训证）复印件。_建设项目C2 安全监理日志编号：_监理机构合同段号记录人日期审核人日期天气合同

82、段主要施工项目简述监理机构主要工作简述（审批、验收、巡查、旁站、会议等）就有关问题与建设单位、施工单位等进行澄清或处理的情况简述_建设项目C3-1 安全监理指令编号：_施工单位合同号监理单位监理机构签发人日期致_（阐述指令依据，施工单位不符合规定的事实及整改要求等）请于_年_月_日前回复抄（报）送：签收人：日期_建设项目C3-2 安全监理指令回复单施工单位： 监理单位： 安全监理指令编号：监理机构安全监理指令编号致_:（简述指令的执行情况包括整改措施过程和结果等，必要时需附影像证明材料）施工单位主要负责人（签章）日期：监理单位验收意见：签收人（签章）日期抄报（送）单位_建设项目C4 工程暂停令

83、施工单位： 监理单位： 编号：监理机构签发人（签章）签发日期致_: 由于： (存在安全隐患，影像资料，不够可另附页) 原因，现通知贵单位于_年_月_日_时起，对本工程的_部位（工序）实施暂时停工，并按照以下要求做好各项工作。 （停工整改要求）签收人（签字）日期抄报（送）单位注：此表由总监理工程师签字盖章后下发，签收单位必须按照要求进行整改。此表一式二份，监理单位和责任整改单位各存一份。_建设项目C5安全资料告知备案表监理单位： 编号：安全管理资料名称完成编制日期监理单位意见致_：根据_制度，我单位已经完成_的编制，现上报_文件一式_份，请予以登记备案。总监理工程师：（签章）日期：建设单位告知备

84、案建设单位接收人：日期：其他接收单位：接收人：日期：说明3.4 建设、监管单位专用表表样（D表）D1 云南省公路建设开工安全条件达标通知书107D2 工程项目开工前安全生产条件核查表108D3 安全抽查意见通知书110D4 停工通知书111D5-1 安全隐患整改情况报告112D5-2 安全隐患督查整改反馈表113D6 复工通知书114D7 重大安全隐患挂牌督办表115D8 意外伤害保险登记汇总表116红河州蒙自至屏边高速公路建设项目D1 云南省公路建设开工安全条件达标通知书项目名称：合同段里程桩号法人单位名称工作内容工程安全条件达标自评意见： (中标单位)：(公章)年 月 日监理单位审查意见：

85、 (公章)年 月 日建设单位审查意见： (公章)年 月 日注：本表分合同段填报。红河州蒙自至屏边高速公路建设项目D2 工程项目开工前安全生产条件核查表项目名称：序号安全生产条件核查内容需附资料是否满足存在问题说明1建设单位安全生产费用提取及使用符合国家行业相关要求附招标文件安全生产费用标准（工程量清单）2建设、监理、施工单位三方签订安全生产管理协议，明确各方安全职责附签订的安全生产协议书复印件3建设单位设置安全生产管理部门；施工单位设置安全生产管理机构，配备人数，人员素质与工程规模相匹配。监理单位设置专职安全监理工程师岗位。附相关文件复印件等4施工单位安全生产许可证有效。 附施工单位安全生产许

86、可证复印件5施工单位安全管理人员持“三类人员”考核培训合格证书上岗，进场“三类人员”资格、实际岗位与合同文件或变更文件对应。附“三类人员”花名册，并附证书复印件，提供合同文件及相应管理文件、工作记录。6已进场的特种作业人员操作资格证书有效，与相应工作对应。附特种作业人员花名册，并附证书复印件。7制定主要施工设备进场计划，已进场主要施工设备出厂合格证或检验资料证明及报验计划齐全。附施工设备进场计划，附已进场主要施工设备出厂合格证或检验资料证明复印件和报验计划。8施工组织设计中要编制安全措施和现场临时用电方案，且经监理审批。附经监理审批的施工组织设计和临时用电方案9拟开工且超过一定规模的危险性较大

87、工程专项施工方案有专家论证报告。附论证记录文件或报告10主要施工风险已辨识评估，并制定预控措施。附主要施工风险辨识评估及预控措施资料。11拟开工的分部分项工程，施工单位应对从业人员开展安全生产教育培训。附培训记录。12监理工程师持证符合要求，安全监理人员按要求进场，并编制安全监理规（计）划。附安全监理人员名单及安全监理资格证书复印件，并附安全监理计划。注：项目业主向项目主管单位或安全监督机构报备时，14项应附附件资料，其余项附项目业主核查清单。建设单位（盖章）： 核查人： 核查日期：_建设项目D3 安全抽查意见通知书基本情况项目名称合同段建设单位（项目法人）负责人设计单位负责人施工单位负责人监

88、理单位负责人安全隐患及整改要求检查人： 年 月 日（盖章）受检单位签收 年 月 日（盖章）注：本表一式两份，建设单位（项目法人）及项目主管单位各一份。_建设项目D4 停工通知书 建设单位（项目法人） ：经检查， 项目 合同段 工程，因下述原因，责令于 年 月 日暂停施工，特此通知。请在接此通知后，立刻知照有关单位执行，并将工程返工或处治情况书面报告我单位。在没有接到复工通知书之前，不得擅自复工。附：工程停（返）工原因如下： 经办： （监管单位） 年 月 日（盖章）经办人： 签收： 建设单位（项目法人） 年 月 日（盖章）签收人： 注：本表一式两份，建设单位（项目法人）及项目主管单位各一份。_建

89、设项目D5-1 安全隐患整改情况报告 ：你单位 （文件名、编号）收悉。经我单位现场检查核实，现已整改完毕。特此报告。附：1、安全隐患督查整改反馈表 2、整改相关图片资料建设单位： （章） 年 月 日_建设项目D5-2 安全隐患督查整改反馈表基本情况项目名称合同段建设单位（项目法人）负责人设计单位负责人施工单位负责人监理单位负责人整改要求及整改结果责任单位签字： 年 月 日施工单位意见：施工单位负责人： 年 月 日监理单位意见：监理单位负责人： 年 月 日建设单位（项目法人）意见： 建设单位（项目法人）负责人： 年 月 日_建设项目D6 复工通知书 建设单位（项目法人） ：你单位_年_月_日报送

90、的 收悉，经项目监督单位复查，同意 自本通知书签发之日起复工。特此通知。（盖章） 年 月 日注：本表一式两份，建设单位（项目法人）及项目主管单位各存档一份。_建设项目D7 重大安全隐患挂牌督办表序号隐患地点隐患简介整改时限监控及整改措施责任单位责任人联系方式（手机）督办单位及负责人主管单位及负责人_建设项目D8 意外伤害保险登记汇总表序号施工单位合同段号项目负责人承险单位开工日期竣工日期保险合同号保险费额保险期限备注3.5 其他用表（E表）E1 职民工驻地安全检查表118E2 施工脚手架与支架模板系统安全质量自检表119E3 施工现场临时用电安全检查表120E4 隧道施工安全检查表121E5

91、人工挖孔桩安全检查表122E6 桥梁梁板预制及吊装安全检查表123E7 安全防护检查表124红河州蒙自至屏边高速公路建设项目E1 职民工驻地安全检查表单位名称： 检查人员检查时间驻地位置实际入驻人数检查内容周边环境情况安全通道及应急物资情况消防设施情况临时用电治安维稳居住条件及卫生情况整改要求受检查单位负责人（签字）日期整改结果复查人复查时间 填表人：红河州蒙自至屏边高速公路建设项目E2 施工脚手架与支架模板系统安全质量自检表单位名称： 桩号及部位验收日期脚手架类型承重/非承重设计方案文件编号检查项目质量、安全检查标准（规范或设计标准）检查结果脚手架脚手架材料质量合格基础稳定、承载力满足设计要

92、求；硬化、排水满足设计要求横杆接头搭接长度不小于 cm立杆横向间距单排 m双排 m满堂架不大于 m纵向间距单排 m双排 m满堂架不大于 m横杆层高单排 m双排 m满堂架不大于 m按规范（设计）要求设立斜撑杆、剪刀撑、缆风绳；架杆横平竖直，搭设牢固、稳定，不变形安全防护工作平台脚手板满铺、平整、绑牢，搭接长度不小于 cm工作爬梯、安全护栏、踢脚板、安全网设置符合规范/设计要求排架与墩台、边坡坡面连接牢固边坡施工脚手架，坡顶杂物清理干净、边坡浮渣作必要的处理其它： 施工单位自检结果施工单位技术负责人：（签字）分管安全领导：(签字)红河州蒙自至屏边高速公路建设项目E3 施工现场临时用电安全检查表受检

93、查单位名称： 序号检查项目检查内容检查结果备注1临时用电方案2外电保护3接地与接零保护系统4三级配电5漏电保护系统6配电箱设置7配电线路8现场照明9电气装置10其他检查人员： 日期： 红河州蒙自至屏边高速公路建设项目E4 隧道施工安全检查表受检查单位名称： 序号隧道名称安全距离其他备注掘进长度围岩等级掌子面桩号仰拱桩号二衬桩号掌子面与仰拱距离掌子面与二衬距离施工防护通风逃生救援系统检查人员： 日期：红河州蒙自至屏边高速公路建设项目E5 人工挖孔桩安全检查表受检查单位名称： 序号检查项目检查内容检查结果备注1专项施工方案2孔口防护3井内防护（半月形防护板等）4通风及有毒有害气体检测情况5护壁拆模

94、6井内作业（劳动防护用品等）7现场照明8提升机具情况检查人员： 日期：红河州蒙自至屏边高速公路建设项目E6 桥梁梁板预制及吊装安全检查表受检查单位名称： 序号分类检查项目检查内容检查结果备注1资料专项施工方案2梁板预制预制场地及周边情况3张拉设备4张拉作业5灌浆作业6梁板支护及存放区域周边情况7梁板吊装运梁机具及运输路面情况8架桥机械安全状况9施工作业人员协调配合情况10其他临时用电及临边防护情况检查人员： 日期：红河州蒙自至屏边高速公路建设项目E7 安全防护检查表受检查单位名称： 序号检查项目检查内容检查结果备注1安全帽2安全网3安全带4预留洞口防护5通道口防护6楼梯口、电梯口防护7作业平台临边防护检查人员： 日期：