唐山港京唐港区东南防波堤工程监理规范表格（36页）.docx

1、表A.0.1 总监理工程师任命通知书 编号： 致： 根据合同文件规定，兹任命 （身份证号： ，执业资格证书号：JSJ200400107B）为我公司承监的唐山港京唐港区东南防波堤工程项目总监理工程师，代表我公司履行施工监理合同，全面主持项目监理机构工作。附件：1 身份证复印件；2 执业资格证书复印件；3 合同要求的其他证件复印件监理单位（盖章）：法定代表人（签字）： 日 期： 抄送xx航道局有限公司注：本表由监理单位签发，一式四份，建设单位、监理单位各一份，抄送项目质量监督机构、施工单位各一份。表A.0.2 工 程 开 工 令 工程名称：唐山港京唐港区东南防波堤工程 编号： 致：中交一航局第五工

2、程有限公司第七项目经理部我方已对你方报送的工程开工报审表（编号： ）进行了审查，本工程已具备施工合同约定的开工条件，现同意你方开始施工，开工日期为： 年 月 日。总监理工程师（签字）： 日 期： 抄送xx实业集团有限公司注：本表由总监理工程师签发，一式三份，监理单位、施工单位各一份，抄送建设单位一份。表A.0.3 监 理 通 知 单 工程名称：唐山港京唐港区东南防波堤工程 编号： 致：中交一航局第五工程有限公司第七项目经理部事由： 具体内容如下：总监理工程师（签字）： 日 期： 抄送xx实业集团有限公司注：本表由总监理工程师签发，一式三份，监理单位、施工单位各一份，抄送建设单位一份。表A.0.

3、4 监 理 日 志 工程名称：唐山港京唐港区东南防波堤工程（一标段） 编号： 日 期天气情况主要施工情况主要监理工作问题及处理情况其他说明事项记录人（签字）审阅（签字）注：本表由总监指派专业监理工程师填写，按月装订成册，总监或总监代表审阅。表A.0.5 旁 站 记 录 表 工程名称：唐山港京唐港区东南防波堤工程（一标段） 编号： 日期天气情况施工区段旁站部位或工序旁站开始时间旁站结束时间施工情况简述监理工作简述主要数据记录问题及处理情况旁站监理人员（签字）审阅（签字）注：本表由旁站监理人员填写，主管专业监理工程师审阅。表A.0.6 工 程 暂 停 令 工程名称：唐山港京唐港区东南防波堤工程 编

4、号： 致：中交一航局第五工程有限公司第七项目经理部由于 的原因，现要求你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的 实施暂停施工，并应做好下列工作：总监理工程师（签字）： 日 期： 抄送xx实业集团有限公司注：本表由总监签发，一式三份，监理、施工单位各一份，抄送建设单位一份。表A.0.7 重大安全/质量隐患报告书 工程名称：唐山港京唐港区东南防波堤工程 编号： 致：xx实业集团有限公司由中交一航局五公司第七项目经理部施工的工程，存在下列重大安全/质量隐患： 。 我单位已于 年 月 日签发监理通知单（编号： ）要求施工单位整改，但施工单位拒不执行监理指令。 特此报告。总监理工程师（签字）： 日 期：

5、 抄送中交一航局五公司第七项目经理部注：本表由总监签发，一式多份，建设单位或有关主管部门、监理单位各一份，并抄送施工单位、相关单位各一份。表A.0.8 工 程 复 工 令 工程名称：唐山港京唐港区东南防波堤工程 编号： 致：中交一航局五公司第七项目经理部鉴于工程暂停令（编号： ）中所述的停工因素已经消除，现通知你方于 年 月 日 时起，可对工程恢复施工。 我单位已于 年 月 日签发监理通知单（编号： ）要求施工单位整改，但施工单位拒不执行监理指令。 附件：工程复工报审表。总监理工程师（签字）： 日 期： 抄送xx实业集团有限公司注：本表由总监签发，一式三份，监理、施工单位各一份，抄送建设单位一

6、份。表A.0.9 工程款支付证书 工程名称：唐山港京唐港区东南防波堤工程 编号： 致：中交一航局五公司第七项目经理部根据施工合同约定，经审核工程款支付报审表（编号： ），扣除相关款项后，同意支付该款项共计：（大写）： ； （小写）： 。 详细款项如下： 附件：工程款支付报审表及附件。总监理工程师（签字）： 日 期： 抄送xx实业集团有限公司注：本表由总监签发，一式三份，监理、施工单位各一份，抄送建设单位一份。表A.0.10 施工现场安全生产管理体系检查记录表 工程名称：唐山港京唐港区东南防波堤工程 编号： 序号检查项目检查情况1安全生产许可证，施工单位的主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理

7、人员证书和专职安全生产管理人员配备数量2特种作业人员资格证书3项目施工安全生产管理机构4安全生产责任制度和安全生产教育培训制度及安全生产技术交底制度5安全生产规章制度和操作规程6施工现场消防安全责任制度7安全技术措施和施工现场临时用电方案，危险性较大的工程专项施工方案8施工起重机械和整体提升式脚手架、滑模爬模、架桥机等自行式架设设施的验收登记9安全防护设施、安全防护用具和服装10意外伤害保险11生产安全事故应急预案12其他检查结论：总监理工程师（签字）： 日期： 表A.0.11 安全监理日志 工程名称：唐山港京唐港区东南防波堤工程 编号： 日期天气情况施工安全管理情况安全监理工作情况此处主要填

8、写：1、 安全技术措施或专项施工方案审查情况；2、 安全生产教育培训、安全技术交底的检查情况；3、 遵守安全法律、法规和安全制度及措施落实的检查情况；4、 执行政府主管部门或建设单位的安全生产指令的检查情况；5、 安全防护用具、机械设备、施工机具和配件，消防、施工用电、危险性较大的工程等安全方面的巡视情况问题及处理情况安全监理工程师（签字）审阅（签字）注：本表由安全监理工程师填写，按月装订成册，总监理工程师或总监理工程师代表审阅。表A.0.12 施工环境保护管理体系检查记录表 工程名称：唐山港京唐港区东南防波堤工程 编号： 序号检查项目检查情况1施工环境保护责任人到岗情况2施工环境保护组织机构

9、及人员岗位职责3施工环境保护管理制度4施工环境保护教育培训记录及交底记录5施工组织设计及施工环境保护方案6施工环境保护措施落实情况7其他检查结论：总监理工程师（签字）： 日期： 表A.0.13 费用索赔确认书 工程名称：唐山港京唐港区东南防波堤工程 编号： 施工单位通过（费用索赔报审表及编号）向建设单位提出的费用索赔，项目监理机构已依据合同相关条款对施工单位提出的索赔进行了审核，经与建设单位。施工单位充分协商，建设单位和施工单位就最终索赔金额达成一致，该索赔金额确定为：（大写）： 元； （小写）： 元。附件：1、 依据的合同条款；2、 确定的索赔金额及依据建设单位（盖章）： 建设单位代表（签字

10、）： 日期： 施工单位（盖章）： 项目负责人（签字）： 日期： 项目监理机构： 总监理工程师（签字）： 日期： 注：本表由项目监理机构填写，一式三份，建设、监理、施工各一份。表A.0.14 监理工作联系单 工程名称：唐山港京唐港区东南防波堤工程 编号： 致：xx实业集团有限公司事由： 监理规划报送事宜 具体内容如下： 我单位已按要求完成唐山港京唐港区东南防波堤工程监理规划编制工作，并已通过公司相关部门及总工程师审核，现报送贵单位。 总监理工程师： 日 期： 抄送/注：本表由总监理工程师签发，一式多份，施工单位或建设单位、监理单位各一份，抄送相关单位一份。表 施工单位项目组织机构及人员资格报审表

11、工程名称： 编号： 致： （项目监理机构、建设单位） 根据施工招投标文件及施工合同文件，我方现场主要管理人员已进场，施工项目组织机构已组建完毕，现把项目组织机构及人员资格情况上报，请予以审批。附件：1. 项目组织机构及项目负责人任明涵；2. 项目组织机构框图；3. 现场主要管理人员分工；4. 相关人员资格证明材料复印件 施工单位（盖章）： 项目负责人（签字）： 日期：项目监理机构审核意见： 总监理工程师（签字）： 日期：建设单位审批意见： 建设单位代表（签字）： 日期：注：本表一式三份，建设、监理、施工单位各一份。表 施工组织设计/施工方案报审表工程名称： 编号： 致： （项目监理机构、建设单

12、位） 我方已完成工程施工组织设计/施工方案的编制，并按规定完成了我方相关审批手续，请予以审批 。附件：1.施工组织设计份；2.施工方案份； 施工单位（盖章）： 项目负责人（签字）： 日期：项目监理机构审核意见： 总监理工程师（签字）： 日期：建设单位审批意见： 建设单位代表（签字）： 日期：注：本表一式三份，建设、监理、施工单位各一份。表 分包单位资格报审表工程名称： 编号： 致： （项目监理机构、建设单位） 经审查，我方认为拟选择的 （分包单位） 具有承担下列工程的资质和能力，可以保证工程按合同文件的有关规定执行。分包后，我方仍承担本工程承包合同的全部责任，请予以审批。分包工程的具体情况如下

13、表所示：分包工程名称拟分包工程合同额（万元）占工程总承包合同额的比例（%）合计附件：（在“”内画“”确认，否则画“”）1. 分包单位资质证明：营业执照复印件； 企业资质证书； 有关许可证；2.分包单位业绩考察材料：企业介绍； 近五年承接主要工程介绍； 企业负责人履历表及相关证明。3.总承包单位对分包单位的管理制度。 施工单位（盖章）： 项目负责人（签字）： 日期：项目监理机构审核意见： 总监理工程师（签字）： 日期：建设单位审批意见： 建设单位代表（签字）： 日期：注：本表一式三份，建设、监理、施工单位各一份。表 工程开工报审表工程名称： 编号： 致： （项目监理机构、建设单位） 我方承担的工

14、程，已完成相关手续准备工作，具备了开工条件，申请于 年 月 日开工，请予以审批。附件：证明文件 施工单位（盖章）： 项目负责人（签字）： 日期：项目监理机构审核意见：经审核，申请开工的工程（在“”内画“”确认，否则画“”）1. 设计交底和图纸会审已完成；2. 施工组织设计已审批；3. 测量控制网、施工基线和水准点已核验合格；4. 施工单位现场管理人员已到位，设备、施工人员等已按需进场，必要的工程材料已落实；5. 进场道路及水、电、通信等已满足开工要求；6. 现场质量、安全生产和施工环境保护管理体系已通过项目监理机构审核；7. 已取得有关主管部门的施工许可。 其他事项如下： 总监理工程师（签字）

15、： 日期：建设单位审批意见： 建设单位代表（签字）： 日期：注：本表用于合同工程的开工审批，一式三份，建设、监理、施工单位各一份。表B.0.5 分项工程开工报审表工程名称： 编号： 致： （项目监理机构） 我方承担的分项工程，已完成相关手续准备工作，具备了开工条件，申请于年 月 日开工，请予以审批。附件：证明文件 施工单位（盖章）： 项目负责人（签字）： 日期：经审核，申请开工的分项工程（在“”内画“”确认，否则画“”）1. 施工方案或专项施工方案已审核签认；2. 管理人员已到位；3. 劳动力按计划已进场；4. 船舶、机械设备及仪器已准备齐全；5. 必要的施工材料已备齐；6. 上道工序已验收合

16、格。 其他事项如下： 专业监理工程师（签字）： 日期：项目监理机构审批意见： 总监理工程师（签字）： 日期：注：本表一式二份，监理、施工单位各一份。表 施工控制测量成果报验表工程名称： 编号： 致： （项目监理机构） 我方已完成的施工控制测量，经自检合格，请予以审查。附件：1. 施工控制测量依据资料；2. 施工控制测量成果报告（主要内容应包括：内业计算书、测量仪器的检定证明材料、测量人员岗位资格证明材料）；3. 施工控制测量的验收资料施工单位（盖章）： 技术负责人（签字）： 日期：项目监理机构审查意见： 专业监理工程师（签字）： 日期：注：本表一式二份，监理、施工单位各一份。表 材料/构配件/

17、设备报验表工程名称： 编号： 致： （项目监理机构） 下表所列工程材料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要求，请批准使用。名称规格单位数量生产厂家复试单/检验单编号附件：1. 出厂合格证份；2. 复试/检验单份；3. 其他份；施工单位（盖章）： 技术负责人（签字）： 日期：项目监理机构审批意见： 专业监理工程师（签字）： 日期：注：本表一式二份，监理、施工单位各一份。表 监理通知回复单工程名称： 编号： 致： （项目监理机构） 我方在接到监理通知单（编号：）后，已按要求完成相关工作，请予以复查。具体情况说明如下：施工单位（盖章）： 项目负责人（签字）： 日期：项目监理机构复查意见： 专业

18、监理工程师（签字）： 日期： 总监理工程师（签字）： 日期：抄送注：本表一式三份，监理、施工单位各一份，抄送建设单位一分。表B.0.9 工程复工报审单工程名称： 编号： 致： （项目监理机构、建设单位） 根据工程暂停令（编号：）要求，我方暂停了施工，并按工程暂停令的要求完成了各项整改工作，自查符合要求，现已满足复工条件，我方申请于年月日复工，请予以审批。附件：具备复工条件的材料 施工单位（盖章）： 项目负责人（签字）： 日期：项目监理机构审核意见： 总监理工程师（签字）： 日期：建设单位审批意见： 建设单位代表（签字）： 日期：注：本表一式三份，建设、监理、施工单位各一份。表 隐蔽工程报验表工

19、程名称： 编号： 致： （项目监理机构） 我方已完成隐蔽工程，并经自检合格，请于年月日时前予以验收。附件：隐蔽工程验收记录份施工单位（盖章）： 项目负责人（签字）： 日期：项目监理机构验收意见： 专业监理工程师（签字）： 日期：注：本表一式二份，监理、施工单位各一份。表B.0.11 检验批/分项工程报检表工程名称： 编号： 致： （项目监理机构） 我方已完成检验批/分项工程，并经自检合格，报请验收。附件：1. 分项工程质量检验记录表份；2. 检验批质量检验记录表份；3. 隐蔽工程验收记录份；4. 其他份；施工单位（盖章）： 项目负责人（签字）： 日期：项目监理机构验收意见： 专业监理工程师（签

20、字）： 日期：注：本表一式二份，监理、施工单位各一份。表 分部工程报检表工程名称： 编号： 致： （项目监理机构） 我方已完成分部工程，并经自检合格，报请验收。附件：1. 分部工程质量检验记录份；2. 其他份；施工单位（盖章）： 项目负责人（签字）： 日期：项目监理机构验收意见： 总监理工程师（签字）： 日期：注：本表一式二份，监理、施工单位各一份。表 工程交工验收申请表工程名称： 编号： 致： （项目监理机构、建设单位） 我方已完成工程，经自检，工程质量合格，具备交工验收条件，现申请组织交工验收，请予以审批。附件：1. 工程验收与质量检验记录；2. 工程质量控制资料核查记录；3. 工程观感质

21、量评价表；4. 工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录；5. 施工总结；6. 其他施工单位（盖章）： 项目负责人（签字）： 日期：项目监理机构审核意见： 总监理工程师（签字）： 日期：建设单位审批意见： 建设单位代表（签字）： 日期：注：本表一式三份，建设、监理、施工单位各一份。表 施工进度计划（调整）报审表工程名称： 编号： 致： （项目监理机构、建设单位） 我方已完成工程施工进度计划编制/调整，请予以审批。附件：1. 施工进度计划编制/调整说明；2. 施工进度计划表；3. 资金使用计划；4. 形象进度示意图施工单位（盖章）： 项目负责人（签字）： 日期：项目监理机构审核意见： 专业监

22、理工程师（签字）： 日期： 总监理工程师（签字）： 日期：建设单位审批意见： 建设单位代表（签字）： 日期：注：本表一式三份，建设、监理、施工单位各一份。表 工程款支付报审表工程名称： 编号： 致： （项目监理机构、建设单位） 我方已完成工作，按施工合同的约定，建设单位应支付我方工程款共计（大写）：，（小写）：元。请予以审批，并开具工程款支付证书。附件：1. 工程款支付申请表；2. 工程款计算文件；3. 工程款计算依据文件施工单位（盖章）： 项目负责人（签字）： 日期：项目监理机构审核意见：经审核，应支付施工单位的工程款共计（大写）：， （小写）：元。附件：1. 工程款支付审核表；2. 项目监

23、理机构审核记录 专业监理工程师（签字）： 日期： 总监理工程师（签字）： 日期：建设单位审批意见： 建设单位代表（签字）： 日期：注：本表一式三份，建设、监理、施工单位各一份。表 工程变更费用报审表工程名称： 编号： 致： （项目监理机构、建设单位） 根据（建设单位文件、设计变更通知单及编号等）明确的工程变更项目内容，我方对实施该工程变更报价如下，请予以审批。附件：1. 报价说明；2. 报价汇总表；3. 工程量计算资料；4. 单价分析表施工单位（盖章）： 项目负责人（签字）： 日期：项目监理机构审核意见： 专业监理工程师（签字）： 日期： 总监理工程师（签字）： 日期：建设单位审批意见： 建设

24、单位代表（签字）： 日期：注：本表一式三份，建设、监理、施工单位各一份。表 大、中型施工机械和船舶设备进/退场报审表工程名称： 编号： 致： （项目监理机构） 根据要求，我单位下表所列施工设备准备年月日开始进/退场，请予以审批。序号设备名称设备型号数量进/退场日期备注附件：1. 检查合格证份； 2.准用证份；3.检查报告份； 4.其他份；施工单位（盖章）： 项目负责人（签字）： 日期：项目监理机构审批意见： 专业监理工程师（签字）： 日期： 总监理工程师（签字）： 日期：注：本表一式二份，监理、施工单位各一份。表 工程业务联系单工程名称： 编号： 致： （项目监理机构、设计单位、建设单位） 事

25、由：具体内容如下：施工单位（盖章）： 项目负责人（签字）： 日期：项目监理机构意见： 总监理工程师（签字）： 日期：设计单位意见： 项目负责人（签字）： 日期：建设单位意见： 建设单位代表（签字）： 日期：注：本表一式多份，相关单位各一份。表 索赔意向通知工程名称： 编号： 致： （项目监理机构、建设单位） 因为原因，发生了（或正在发生）事件，导致我方损失，且依据合同条款约定，该事件的发生非我方责任所致，我方依据合同条款提出费用索赔要求。附件：1. 依据的合同条款；2. 索赔事件资料；3. 费用损失初步估计施工单位（盖章）： 项目负责人（签字）： 日期：项目监理机构意见： 专业监理工程师（签字

26、）： 日期： 总监理工程师（签字）： 日期：建设单位意见： 建设单位代表（签字）： 日期：注：本表一式三份，建设、监理、施工单位各一份。表 费用索赔报审表工程名称： 编号： 致： （项目监理机构、建设单位） 由于原因，发生了事件，导致我方损失，事件发生过程中，我方已按合同约定提交了索赔意向通知（编号：），现依据合同条款约定提出费用索赔申请，索赔金额（大写）：，请予以审批。附件：1.依据的合同条款；2.索赔事件的详细理由及经过；3.索赔金额计算；4.相关证明材料施工单位（盖章）： 项目负责人（签字）： 日期：项目监理机构审核意见： 专业监理工程师（签字）： 日期： 总监理工程师（签字）： 日期：建设单位审批意见： 建设单位代表（签字）： 日期：注：本表一式三份，建设、监理、施工单位各一份。表 工程延期报审表工程名称： 编号： 致： （项目监理机构、建设单位） 根据施工合同规定，由于的原因对工程进度产生影响，我方申请延长工期，从原来的年月日延长到年月日，延长工期日历天，请予以审批。延长工期计算如下：施工单位（盖章）： 项目负责人（签字）： 日期：项目监理机构审核意见： 专业监理工程师（签字）： 日期： 总监理工程师（签字）： 日期：建设单位审批意见： 建设单位代表（签字）： 日期：注：本表一式三份，建设、监理、施工单位各一份。