1、评表（55） 涵洞总体质量评定表 编号：项目名称监理单位公路等级单位工程施工单位合同段评定范围项次检测项目规定值或 允许偏差检测结果质量评定检测数合格数合格率（%）权值得分1轴线偏位(mm)明涵20，暗涵502流水面高程(mm)203涵底铺砌厚度(mm)+40，-104长度(mm)+100，-505孔径(mm)206净高(mm) 明涵20， 暗涵50合计外观鉴定减分质量保证资料减分备注承包人意见及签名监理意见及签名工程质量等级评分得分： 等级：评定： 复核：技术主办： 项目主管： 日期：评表（56） 涵台质量评定表 编号：项目名称监理单位公路等级单位工程施工单位合同段评定范围项次检测项目规定值
2、或 允许偏差检测结果质量评定检测数合格数合格率（%）权值得分1混凝土或砂浆强度(mm)在合格标准内2涵台断面尺寸(mm)153竖直度(mm)0.3%台高4顶面高程(mm)10567合计外观鉴定减分质量保证资料减分备注承包人意见及签名监理意见及签名工程质量等级评分得分： 等级：评定： 复核：技术主办： 项目主管： 日期：评表（57） 管座及涵管安装质量评定表 编号：项目名称监理单位公路等级单位工程施工单位合同段评定管涵桩号（可多座）项次检测项目规定值或 允许偏差检测结果质量评定检测数合格数合格率（%）权值得分1管座或垫层混凝土强度(Mpa)在合格标准内32管座或垫层宽度、厚度(mm)设计值23相
3、邻管节底面错台(mm)管径1m32管径1m5456合 计外观鉴定减分质量保证资料减分备 注承包人意见及签名监理意见及签名工程质量等级评分得分： 等级：评定： 复核：技术主办： 项目主管： 日期：评表（58） 盖板制作质量评定表 编号：项目名称监理单位公路等级单位工程施工单位合同段评定盖板涵桩号（可多座）项次检测项目规定值或 允许偏差检测结果质量评定检测数合格数合格率（%）权值得分1混凝土强度(Mpa)在合格标准内32断面尺寸(mm)高度不小于设计值2宽度 现浇20， 预制1013长度(mm)+20，-10145合 计7外观鉴定减分质量保证资料减分备 注承包人意见及签名监理意见及签名工程质量等级
4、评分得分： 等级：评定： 复核：技术主办： 项目主管： 日期：评表（59） 盖板安装质量评定表 编号：项目名称监理单位公路等级单位工程施工单位合同段评定盖板涵桩号（可多座）项次检测项目规定值或 允许偏差检测结果质量评定检测数合格数合格率（%）权值得分1支承面中心偏位(mm)102相邻板最大高差(mm)1034567合 计外观鉴定减分质量保证资料减分备 注承包人意见及签名监理意见及签名工程质量等级评分得分： 等级：评定： 复核：技术主办： 项目主管： 日期：评表（60） 箱涵浇筑质量评定表 编号：项目名称监理单位公路等级单位工程施工单位合同段评定箱涵桩号（可多座）项次检测项目规定值或 允许偏差检
5、测结果质量评定检测数合格数合格率（%）权值得分1混凝土强度(Mpa)2高度(mm)3宽度(mm)4顶板厚(mm)5侧墙和底板厚(mm)67合 计外观鉴定减分质量保证资料减分备 注承包人意见及签名监理意见及签名工程质量等级评分得分： 等级：评定： 复核：技术主办： 项目主管： 日期：评表（61） 拱涵浇(砌)筑质量评定表 编号：项目名称监理单位公路等级单位工程施工单位合同段评定拱涵桩号（可多座）项次检测项目规定值或 允许偏差检测结果质量评定检测数合格数合格率（%）权值得分1混凝土或砂浆强度(Mpa)2拱圈厚度(mm)3内弧线偏离设计弧线(mm)4567合 计外观鉴定减分质量保证资料减分备 注承包
6、人意见及签名监理意见及签名工程质量等级评分得分： 等级：评定： 复核：技术主办： 项目主管：日期：评表（62） 倒虹吸竖井砌筑质量评定表编号：项目名称监理单位公路等级单位工程施工单位合同段评定倒虹吸桩号（可多座）项次检测项目规定值或 允许偏差检测结果质量评定检测数合格数合格率（%）权值得分1砂浆强度(Mpa)2井底高程(mm)3井口高程(mm)4圆井直径或方井边长(mm)5井壁、井底厚(mm)67合 计外观鉴定减分质量保证资料减分备 注承包人意见及签名监理意见及签名工程质量等级评分得分： 等级：评定： 复核：技术主办： 项目主管：日期：评表（63） 一字墙和八字墙质量评定表编号：项目名称监理单
7、位公路等级单位工程施工单位合同段评定桩号（可多个）项次检测项目规定值或 允许偏差检测结果质量评定检测数合格数合格率（%）权值得分1砼强度或砂浆强度(Mpa)在合格标准内42平面位置(mm)5013顶面高程(mm)2014底面高程(mm)5015竖直度或坡度(%)0.516断面尺寸(mm)不小于设计2合 计外观鉴定减分质量保证资料减分备 注承包人意见及签名监理意见及签名工程质量等级评分得分： 等级：评定： 复核：技术主办： 项目主管：日期：评表（64） 涵洞填土质量评定表编号：项目名称监理单位公路等级单位工程施工单位合同段评定范围项次检测项目规定值或 允许偏差检测结果质量评定检测数合格数合格率（%）权值得分1压实度(%)2合 计外观鉴定减分质量保证资料减分备 注承包人意见及签名监理意见及签名工程质量等级评分得分： 等级：评定： 复核：技术主办： 项目主管：日期：评表（65） 顶入法施工的桥、涵质量评定表 编号：项目名称监理单位公路等级单位工程施工单位合同段评定桩号（可多座）项次检测项目规定值或允许偏差检测结果质量评定检测数合格数合格率（%）权值得分1轴线偏位(mm)2高程(mm)3相邻两节高差(mm)4567合 计外观鉴定减分质量保证资料减分备 注承包人意见及签名监理意见及签名工程质量等级评分得分： 等级：评定： 复核：技术主办： 项目主管：日期：
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