1、配网工程监理工作表式目录【A类表-施工单位用表、B类-监理单位用表、C类表设计承包单位用表、D类表辅助用表】1、 E/PA-001 工程开工/复工审批表2、 E/PA-002 施工组织设计（方案）报审表3、 E/PA-003 分包单位资质报审表4、 E/PA-004 工程材料/构配件/设备进场使用报审表5、 E/PA-005 工程延期申请表6、 E/PA-006 工程款支付报审表7、 E/PA-007 工程变更申请表8、 E/PA-008 费用索赔申请表9、 E/PA-009 工程安全/质量事故报告单10、E/PA-010 工程安全/质量事故处理方案报审表11、E/PA-011 工程安全/质量
2、事故处理结果报验表12、E/PA-012 工程节能降耗报审表（设计）13、E/PA-013 工程节能降耗报审表（施工）14、E/PA-014 工程联系单15、E/PA-015 监理工程师通知回复单16、E/PA-016 报审表17、E/PA-017 工程竣工报验单18、E/PB-001 安全技术交底记录表19、E/PB-002 监理工作联系单20、E/PB-003 监理工程师通知单21、E/PB-004 工作暂停令22、E/PB-005 监理初/复验收消缺问题通知单23、E/PB-006 监理评估报告24、E/PC-001 工程项目设计计划报审表25、E/PC-002 施工图交付进度计划报审表
3、26、E/PC-003 设计变更申请表工程开工/复工审批表 表号：E/PA-001-工程名称： 编号：致 项目监理部：我方承担的 工程，已完成了以下各项工作，具备了（开工/复工）条件，特此申请施工，请核查并签发（开工/复工）指令。建设规模：承包方式：无分包；有分包，并已审核。开工准备情况：施工组织设计（方案）已审批 资金已落实施工图纸已会审并交底 劳动力安排就绪并已进场开工所需的材料、机具已进场 工程安健环策划满足要求施工内部安全技术已交底 其他开工条件已具备 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 审核意见： 项目监理部（章）： 总监理工程师： 日 期： 审核意见： 建设管理单位（章）： 代
4、表： 日期： （1）在需要选择的栏中的“”内作标识“”。（2）本表一式三份，由承包单位填报，项目监理部、建设管理单位、承包单位各存一份。施工组织设计（方案）报审表 表号：E/PA-002-工程名称： 编号：致 项目监理部：我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。附件：施工组织设计（方案）施工组织机构健全，人员落实 施工技术措施可行安全责任落实，安全措施可行 安全工器具满足施工要求施工进度计划满足工期要求 特殊工种人员持证上岗施工工器具安全可靠 施工计量、检测器具有效工程安健环策划满足要求 承包单位（章）： 项目经理： 日
5、 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见： 项目监理部（章）： 总监理工程师： 日期： （1）在需要选择的栏中的“”内作标识“”。（2）本表一式三份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部、承包单位各存一份。分包单位资质报审表 表号：E/PA-003-工程名称： 编号：致 项目监理部：经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。附件：（1）分包单位资质材料； （2）分包单位业绩材料分包工程名称（部位）工程数量拟分包工程合同额
6、（元）占全部工程（%）合计 承包单位（章）： 项目经理： 日期： 审核意见： 项目监理部（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日期： 审核意见： 建设管理单位（章）： 代表： 日期： 本表一式三份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部、承包单位各存一份。工程材料/构配件/设备进场使用报审表 表号：E/PA-004-工程名称： 编号：致 项目监理部：我方于 年 月 日进场的工程材料构配件设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： ，请予以审查和验收。附件：自检结果 承包单位（章）： 项目经理： 日期： 审核意见： 经检查上述工程材料构配件设备，（符合/不符
7、合）设计文件和规定的要求，（准许/不准许）进场，（同意/不同意）使用于拟定部位。 项目监理部（章）： 专业监理工程师： 日期： （1）在需要选择的栏中的“”内作标识“”。（2）本表一式三份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部、承包单位各存一份。工程延期申请表 表号：E/PA-005-工程名称： 编号：致 项目监理部：由于 原因，我方申请工程延期，请予以批准。附件：工程延期的依据及工期计算合同竣工日期：本次申请延长工期: 天；最终延长总工期： 天。 承包单位（章）： 项目经理： 日期： 项目监理部审核意见： 同意本次延长工期： 天；最终延长总工期： 天。 不同意原因：项目监理部（章）： 总
8、监理工程师： 日期： 建设管理单位审批意见： 建设管理单位（章）： 代表： 日期： （1）在需要选择的栏中的“”内作标识“”。（2）本表一式三份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部、承包单位各存一份。工程款支付报审表 表号：E/PA-006-工程名称： 编号：致 项目监理部：我方已完成了 工作，现申报工程款（大写） （小写： 元），请予以审核。 承包单位（章）： 项目经理： 日期： （1）申请单位合同总价：（2）累计已支付工程款：经审核，同意本次支付工程款共（大写） （小写： ）项目监理部（章）： 总监理工程师： 日期： 建设管理单位审批意见：同意本次支付工程款共（大写） （小写： ）
9、建设管理单位（章）： 代表： 日期： 本表一式三份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部、承包单位各存一份。工程变更申请表 表号：E/PA-007-工程名称： 编号：致 项目监理部：由于 原因，兹提出工程变更（内容见附件），请予以审批。附件：（1）提出变更原因（必要时附图）； （2）工程量增减计算书； （3）取费依据及其变更费用。 提出单位（章）： 代表人： 日期： 项目监理部审查意见：项目监理部（章）：专业监理工程师： 总监理工程师： 日期： 设计单位意见（或另附变更通知单、处理方案）：设计项目部（章）： 设计代表： 日期： 建设管理单位审批意见： 建设管理单位（章）： 代表： 日期：
10、本表一式四份，由提出单位填报，建设、设计、承包单位、项目监理部各存一份。费用索赔申请表 表号：E/PA-008-工程名称： 编号：致 （项目监理部）：根据施工合同条款 的规定，由于 原因，我方要求索赔金额（大写） （小写： ），请予以批准。备注： 承包单位（章）： 项目经理： 日期： 审核意见：项目监理部（章）： 总监理工程师： 日期： （1）在需要选择的栏中的“”内作标识“”。（2）本表一式三份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部、承包单位各存一份。工程安全/质量事故报告单 表号：E/PA-009-工程名称： 编号：致 项目监理部： 年 月 日在 发生 事故，现报告如下：（1）事故原因
11、（初步调查结果或现场报告情况）：（2）造成损失：（3）应急措施：（4）初步处理意见： 承包单位（章）： 项目经理： 日期： 项目监理部审查意见：项目监理部（章）： 总监理工程师： 日期： 建设管理单位审批意见：建设管理单位（章）： 代表： 日期： 本表一式三份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部、承包商各存一份。工程安全/质量事故处理方案报审表 表号：E/PA-010-工程名称： 编号：致 项目监理部： 年 月 日 时 （地点）发生 工程质量事故，已于 月 日以工程质量事故报告单上报你部，经对该事故详细调查和研究，现将详情及处理方案报上，请审查。附件：工程详情及处理方案 承包单位（章）：
12、 项目负责人： 日期： 设计审核意见：设计项目部（章）： 设计代表： 日期： 项目监理部审查意见：项目监理部（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日期： 建设管理单位审批意见：建设管理单位（章）： 代表： 日期： 本表一式三份，由承包商填报，项目监理部、设计单位、承包商各存一份。填写使用说明：（1）工程安全事故处理方案执行“国务院493号令生产安全事故报告和调查处理条例”。（2）工程安全/质量事故处理方案经施工承包单位安全/质量负责人审批后，报项目监理部。（3）项目监理部审查要点：a）“三不放过”是否到位；b）是否符合工程建设强制性标准要求；c）总监理工程师签字后，报建设管理单位审批。工
13、程安全/质量事故处理结果报验表 表号：E/PA-011-工程名称： 编号：致 项目监理部： 年 月 日在 （地点）发生的工程事故，现已整改处理完毕，请予查验。附件：工程安全/质量事故处理结果 承包单位（章）： 项目负责人： 日期： 项目监理部审查意见：项目监理部（章）：专业监理工程师： 总监理工程师： 日期： 建设管理单位审批意见：建设管理单位（章）： 代表： 日期： 本表一式二份，由承包商填报，项目监理部、承包商各存一份。工程节能降耗报审表（设计） 表号：E/PA-012-工程名称： 编号：致 项目监理部：根据“节能降耗”有关规定，对 工程的如下节能降耗要求内容，在开工前的“施工图会审”中进
14、行审查，请各参建单位审查确认。 开工前，按照合理用能的原则，应对本工程“节能降耗”进行审查，是否允许开工。 施工图会审是否对工程建设节能审查并合格。 本工程是否做到优化电网无功配置。 采暖空调是否进行热负荷和逐项时的冷负荷计算并合格。 照明功率密度值限制。 冷热源选择是否符合国家能源政策。 节约用电管理，严格控制照明、空调的能耗和新能源的利用系统。 设计、采购设备优先采购节能产品。 承包单位（章）： 项目经理： 日期： 总监理工程师审核意见：总监理工程师： 日 期： 设计审核意见：主要设计人： 日 期： 建设管理单位审批意见：建设管理单位（章）： 项目负责人： 日 期： 本表一式 份，由设计承
15、包单位填报，建设管理单位、设计承包单位各存一份，项目监理部存 份。填写、使用说明：（1）此表用于在施工图审查中参建各方对设计方面的节能降耗措施审查。（2）审查要点：a）文件的内容是否完整，是否满足可研的要求。b）项目本身是否满足能源政策，为节能降耗起到积极的作用；接入系统方案是否合理；变电站总平面布置是否优化、变电站设备选型是否采用节能产品。c)是否注重环境保护：应采用先进实用技术，节约土地资源，降低噪声干扰。变电站选择应尽量避开基本农田，无法避让的应优先选用占地少的变电站技术方案。d）按“无框”内容和有关节能降耗的规定进行审查。工程节能降耗报审表（施工） 表号：E/PA-013-工程名称：
16、编号：致 项目监理部：现报上 工程施工节能降耗措施实施方案，该方案已经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。审查内容包括并不限于： 节能降耗方案审查。 节能降耗工作体系是否健全。 节能降耗设计变更是否确认。 进站设备、材料是否符合“节能降耗”有关规定。 施工用水源、电源、动力设备配置合理，是否符合“节能降耗”有关规定。 承包单位（章）： 项目经理： 日期： 总监理工程师审核意见： 项目监理部（章）：总监理工程师： 日 期： 建设管理单位审批意见：建设管理单位（章）： 项目负责人： 日期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存 份。填写、使用说明：（1）本
17、表适用施工承包单位在工程施工过程中的节能降耗措施报审。（2）施工承包单位在工程开工前，应编制“工程施工节能降耗措施实施方案”，并报项目监理部审查，文件的编、审、批人员应符合施工承包单位体系文件相关管理制度的规定。（3）专业监理工程师审查要点：a）文件的内容是否完整，编制质量好坏；b）该方案是否合理，是否符合工程实际，针对性是否强；c）按“方框”内容和有关节能降耗的规定进行审查。工程联系单 表号：E/PA-014- 工程名称： 编号：致 ：内容： 提出单位（章）： 代 表： 日期： 回复意见： 回复单位（章）：代 表： 日 期： （1）本表除了施工方使用，也可各方使用。（2）本表一式三份，由提出
18、单位填报，提出单位、抄送单位、回复单位各存一份。监理工程师通知回复单 表号：E/PA-015-工程名称： 编号：致 项目监理部：我方接到编号为 的专业监理工程师通知单后，已按要求完成了 工作，现报上，请予以复查。 详细内容： 承包单位（章）： 项目经理： 日期： 复查意见： 项目监理部（章）：专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部、承包单位各存一份。 报审表 表号：E/PA-016-工程名称： 编号：致 项目监理部：我单位已完成了 工作，现报上该工程报审表，请予以审查。备注： 承包单位（章）： 项目经理： 日期： 复查意见： 项目监理部（章）：专业监
19、理工程师： 日 期： （1）本表主要用于工程质量检查验收申报（包括：隐蔽工程报验；跨越报验；分项、分部、单位工程报验等）。（2）本表一式三份，由承包单位填报、建设管理单位、项目监理部、承包单位各存一份。工程竣工报验单 表号：E/PA-017-工程名称： 编号：致 项目监理部：我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，请予以审查和验收。备注： 承包单位（章）： 项目经理： 日期： 复查意见：经初步验收，该工程（1）（符合/部符合）我国现行法律、法规要求；（2）（符合/不符合）我国现行工程建设标准；（3）（符合/不符合）设计文件要求；（4）（符合/不符合）施工合同要求。综上所述，该工程初步验收（合
20、格/不合格），（可以/不可以）组织正式验收。审核意见：项目监理部（章）：总监理工程师： 日 期： 审核意见： 建设管理单位（章）：代 表： 日 期： （1）在需要选择的栏中的“”内作标识“”。（2）本表一式三份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部、承包单位各存一份。安全技术交底记录表 表号：E/PB-001-工程名称： 编号：组织单位日期工程项目及编号现场人员会签建设单位： 单位代表：监理单位： 监理工程师：设计单位： 设计工程师：施工单位： 项目经理：现场安全技术交底概括： 安全技术交底及存在问题提要：（1）本表由监理在工程开工前组织进行并记录，主要是建设管理（运行）方及设计方对现场进
21、行安全技术交底。（2）本表一式四份，参与方各填一份。监理工作联系单 表号：E/PB-002-工程名称： 编号：致 ：内容：提出单位（章）：代 表： 日 期： 回复意见： 回复单位（章）：代 表： 日 期： 抄送单位：本表一式三份，由提出单位填报，提出单位、抄送单位、回复单位各存一份。监理工程师通知单 表号：E/PB-003-工程名称： 编号：致 ：事由：内容：项目监理部（章）：专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，由项目监理部填写，建设管理单位、项目监理部、收文单位各存一份。工作暂停令 表号：E/PB-004-工程名称： 编号：致 （承包单位）：由于 原因，现通知你方于 时起，部位（工序）
22、实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：项目监理部（章）：总监理工程师： 日 期： 建设管理单位审批意见： 建设管理单位（章）：代 表： 日 期： 本表一式三份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部、承包单位各存一份。监理初/复验收消缺问题通知单 表号：E/PB-005-工程名称： 编号：致 ：经项目监理部初/复验收， 工程存在的问题，已组织消缺整改，具体见附件。附件：监理初/复验收消缺问题清单项目监理部（章）：专业监理工程师： 日 期： 建设管理单位签收： 建设管理单位（章）：代 表： 日 期： 抄送单位：本表一式三份，由监理单位填报，建设单位、监理单位、抄送单位各存一份。监理评估报告
23、表号：E/PB-006-工程名称： 编号：建设单位设计单位施工单位开工日期年 月 日竣工日期 年 月 日工程建设规模遗留问题永久缺陷工程监理意见项目监理部（章）：专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，由项目监理部填报，建设管理单位、项目监理部、承包单位各存一份。工程项目设计计划报审表 表号：E/PC-001-工程名称： 编号：致 项目监理部： 现报上 工程设计计划，请审查。 附件：工程的设计计划 承包商（章）： 设计总工程师： 日 期： 项目监理部审查意见：项目监理部（章）：专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，由承包商填报，项目法人、项目监理部、承包商
24、各存一份。施工图交付进度计划报审表 表号：E/PC-002-工程名称： 编号：致 （项目监理部）： 现报上 工程施工图交付进度计划（ 年 月）。请审查。 附件：工程施工图交付进度计划 承包商（章）： 设计总工程师： 日 期： 项目监理部审查意见：项目监理部（章）：专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 建设管理单位审查意见：建设管理单位（章）：代 表： 日 期： 本表一式三份，由承包商填报，项目法人、项目监理部、承包商各存一份。设计变更申请表 表号：E/PC-003-工程名称： 编号：致 （项目监理部）： 由于 原因，兹提出工程变更（内容见附件），请予以审批。 备注： 设计单位（章）： 设计工程师： 日 期： 审核意见：项目监理部（章）：专业监理工程师： 日 期： 审核意见：建设管理单位（章）：代表人： 日 期： 本表一式四份，由提出单位填报，建设管理单位、设计单位、承包单位、项目监理部各存一份。
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