地铁一期工程3号线土建工程管理表格（205页）.doc

1、 工程管理资料通用表格说明工程管理资料共分为A、B、C、D、E、F、J七类，分别为施工单位用表、监理单位用表、通用表格、安全管理用表、工程费用管理用表、工程材料、试验汇总表和测量用表。填表说明：工程名称栏：应填写工程名称的全称，与合同或招标文件中的工程名称一致。编号：按各类表的类别分别进行编排，如A1表分为001、002、003，A2表也可分为001、002、003等。表格的签署：各类表格的签名应使用黑色钢笔或签字笔，由本人进行签署，不得由别人代签。施工单位项目负责人和监理单位项目负责人分别为施工单位项目经理和监理单位总监理工程师。涉及工程部位的，必须表达准确明了,应与工程的分部分项或检验批的

2、划分一致。表格附件：表格所附附件应与表格中附件清单一致，附件增减时，附件清单也应作相应的修改。但必要的附件不得进行删减。一、施工单位用表（1）A1表：工程开工前项目经理应组织相关人员对开工前准备情况进行逐个检查，检查后具备开工条件的，向监理单位报送该表。表中的监理单位应填写全称，工程名称应与合同或招标文件一致。该表监理单位应由总监签署。（2）A2表：施工方案编制完成后交施工单位技术部门负责人进行审核，填写审核意见并签字盖章。其中单位工程施工组织设计和建质200987号文规定的专项方案应当由施工单位技术部门组织本单位施工技术、安全、质量等部门的专业技术人员进行审核。经审核合格的，由施工单位技术负

3、责人签字。实行施工总承包的，专项方案应当由总承包单位技术负责人及相关专业承包单位技术负责人签字。单位工程施工组织设计和建质200987号文规定的专项方案应由业主方签署意见（表格下方应增加建设单位审查栏）。（3）A3表：分包单位名称应填写全称。分包工程名称(部位)、工程数量、拟分包工程合同额、分包工程占全部工程量百分比必须填写清楚，由项目经理本人签字报监理单位进行审核。（4）A4表：为检验批的通用报审表，检验批的名称必须按照单位工程划分表中填写，附表应填写清楚，并按顺序排放。（5）A5表：整改内容应和监理工程师通知单内容一一对应，如未整改的应说明原因及后续整改完成时间。监理单位有整改时间要求的，

4、施工方应在该时间内完成并进行回复。通知单中如附有存在问题照片的，回复单中应附整改结果照片。（6）A6表：证明材料应附全有关资料，并说明是否引起工程费用的变化。（7）A7表：为费用索赔用表，由项目经理本人签字报监理单位进行审核。（8）A8表：该表必须是施工方在对进场的原材料或构配件进行自检的基础上向监理单位进行报送。表头中只保留报验项目，未报项目应用黑笔划除，如进场的是工程材料，则应将构配件和设备用横线划掉。同样，监理意见中只保留审批最终意见和项目，其他意见和项目也应用横线划掉。（9）A9表：工程竣工报验单应将工程名称填写清楚，在填写工程竣工报验单必须是经过监理、业主、质检站、档案馆验收通过后填

5、写本表。审查意见中保留最终意见，其他意见用横线划掉。（10）A10表：施工进度计划报审表内年、季、月应填写清楚。项目经理应组织人员对施工现场人员、机具、设备等是否符合编制进度计划要求进行复核，符合要求后再报送监理方。（11）A11表：所报项目，如施工机械或施工安全设施，在方框中打。监理方审查的意见也在方框中打。（12）A12表：表中附件必须齐全，其中附件6必须针对工程实际情况编写。（13）A13、A14表：材料名称、规格、型号和数量必须表达清楚。如果需注明厂家和来源的，应在备注中填写。二、监理单位用表（1）B1表：由监理工程师或总监签署。（2）B1B6表：由总监理工程师签署。（3）B7、B8表

6、：安全和监理月报应由监理工程师编写，总监签发。如无特殊情况，安全和监理月报应在每月底之前报送业主方。三、通用表格（1）C1表：“负责人”为施工单位项目经理、监理单位总监（或监理工程师）或建设单位业主代表。（2）C2表：签字栏中，建设单位为业主代表，设计方为项目负责人，监理方为总监理工程师（或总监代表），施工方为项目经理；若参与洽商单位增加或变化时应签字栏相应调整。四、安全管理用表（1）D-a1、D-a2表：表中所附的附件在方框中打。监理单位接报审后，由安全监理工程师审查，总监理工程师审核。（2）D-a3表：人员数量较多填写格不够用时可加附页。所报审人员的聘用手续必须完备，操作证必须在有效期内。

7、（3）D-a4表：危险性较大工程的专项安全施工方案必须具备专家组论证审查报告。（4）D-a7、D-a8表：安全防护、文明施工措施费用使用计划应与投标文件相吻合，并应符合国家法律法规和当地政府部门的规定。五、工程管理费用用表（详见xx市地下铁道公司计量支付管理办法（试行）青地铁司字201061号）六、工程材料、试验汇总表（1）F1表：该表由施工单位在对原材料和构配件进行自检的基础上填写，之后报监理单位审查。其中材料和构配件的名称、规格型号、数量等必须与质量证明书一致。（2）F2表：见证人为监理单位的见证员，需具备见证员证书（其余表同此）。（3）F3表：表中钢材的批号为炉批号。（4）F4表：该表为

8、材料合格证明和复试报告汇总的通用表，在填写上应分材料类别进行。七、测量用表（1）J1表：交桩资料应齐全，交桩单位应进行现场交桩，相关单位核对无误后签字。（2）所有的施工放样测量要求施工单位不同的人放样复核无误后，报监理复核。（3）施工单位测量仪器及测量人员岗位证书应报监理审查，监理单位测量仪器及人员证书应报业主备案。八、编制说明 本表格是在参考建设工程有关表格及山东省和上海等省市的基础编制完成的。表格的编制由xx地下铁道公司工程处主持，在编制过程中得到了工程处赵继增高级工程师及上海建科、上海建通、中煤中原、广州轨道、北京铁研、四川铁科和xx等xx市地铁一期工程（3号线）监理单位的大力支持，在此

9、深表感谢。由于编制时间紧，表格还未与相关部门沟通，建议在xx地铁工程中进行试用。请各施工和监理单位在使用过程中多提宝贵意见，并将意见及时反馈给工程处或上海建科建设监理咨询有限公司。联系邮箱：。 xx市地铁一期工程（3号线）工程开工/复工报审表工程名称：xx市地铁一期工程3号线土建施工06标 编号：致：xx工程建设监理有限责任公司xx市地铁一期工程（3号线）03标监理部（监理单位）根据xx市市政工程质量安全监督站2013年5月25日签发的市政工程（局部）停工通知书（市政安管停字2013GD07号）的要求，我项目经理部对施工现场进行了隐患排查和整改，现已将存在的隐患整改完毕，特此申请施工，请核查并

10、签发复工指令。附：1. 复工报告 2. 工程整改完成报告承包单位（章）_项目经理_日 期_审查意见：项目监理机构_总监理工程师_ 日 期_建设单位意见： 业主代表 日 期 A2xx市地铁一期工程（3号线）施工组织设计 (方案) 报审表工程名称：xx市地铁一期工程（3号线）土建施工06标段 编号：致：xx工程建设监理有限责任公司xx市地铁一期工程（3号线）03标监理部 （监理单位）我方已根据xx市地下铁道公司转发的关于进一步加强化工及危险化学品安全生产工作的通知的有关规定完成了危险化学品事故应急预案的编制，并经我单位负责人审查批准，请予以审查。附：危险化学品事故应急预案承包单位（章）_项目经理_

11、日 期_专业监理工程师审查意见：专业监理工程师_日 期_总监理工程师审核意见：项目监理机构_总监理工程师_日 期_A3xx市地铁一期工程（3号线）分包单位资格报审表工程名称： 编号：致： （监理单位）经考察，我方认为拟选择的_（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。附：1. 分包单位资质材料；2. 分包单位业绩材料。分包工程名称(部位)工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程合 计承包单位（章）_项目经理_日 期_专业监理工程师审查意见：专业监理工程师_日 期_总监理工程师审核意见：项目

12、监理机构_总监理工程师_日 期_A4xx市地铁一期工程（3号线） 钢筋实验检测_报验申请表工程名称： xx市地铁一期工程（3号线）土建施工06标段 编号：致： xx工程建设监理有限公司 （监理单位）我单位已完成了_钢筋实验检测_工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：承包单位 _中铁九局集团有限公司 项目经理_ 日 期_ 审查意见：项目监理机构_总/专业监理工程师_日 期_A5xx市地铁一期工程（3号线）监理工程师通知回复单工程名称： 编号：致： （监理单位）我方接到编号为_的监理工程师通知后，已按要求完成了_工作，现报上，请予以复查。详细内容：承包单位（章）_项目经理_日 期_

13、复查意见：项目监理机构_总/专业监理工程师_日 期_A6xx市地铁一期工程（3号线）工程临时延期申请表工程名称： 编号：致： （监理单位）根据施工合同条款_条的规定，由于_原因，我方申请工程延期，请予以批准。附件：1. 工程延期的依据及工期计算合同竣工日期：申请延长竣工日期：2. 证明材料承包单位_项目经理_日 期_A7xx市地铁一期工程（3号线）费用索赔申请表工程名称： 编号：致： （监理单位）根据施工合同条款_条的规定，由于_的原因，我方要求索赔金额（大写），_请予以批准。索赔的详细理由及经过：_索赔金额的计算：附：证明材料承包单位_项目经理_日 期_A8xx市地铁一期工程（3号线）工程材

14、料/构配件/设备报审表 工程名称：xx市地铁一期工程（3号线）土建施工06标段 编号：致：xx工程建设监理有限责任公司xx市地铁一期工程（3号线）03标监理部 （监理单位）我方于2010年9月至11月进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件报上，拟用于下述部位： 错埠岭站至清江路站区间竖井 请予以审核。附件： 1）注浆机产品合格证 2）钢筋切断机，钢筋弯曲机，钢筋调直机,交流电焊机合格证； 3) 空压机合格证及其质保书； 4）湿喷机合格证； 5）搅拌机合格证；及其检测报告； 6）配料机合格证；及其检测报告； 承包单位（章）中铁九局集团有限公司xx市地铁一期工程(3号线)

15、土建06标项目经理部项目经理_ 日 期_ 审查意见：经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。项目监理机构_总/专业监理工程师_日 期_A9xx市地铁一期工程（3号线）工程竣工报验单工程名称： 编号：致： （监理单位）我方已按合同要求完成了_工程，经自检合格，请予以检查和验收。附件：承包单位（章）_项目经理_日 期_审查意见：经初步验收，该工程1. 符合/不符合我国现行法律、法规要求；2. 符合/不符合我国现行工程建设标准；3. 符合/不符合设计文件要求；4. 符合/不符合施工合同要求。综上所述，该工程初步验收合格/不合格

16、，可以/不可以组织正式验收。项目监理机构_总监理工程师_日 期_A10xx市地铁一期工程（3号线）施工进度计划报审表工程名称编号：致： （监理单位）现报上 年 季 月 工程施工进度计划请予以审查附：施工进度计划（说明、图表、工程量、资源配备） 份 承包单位（章） 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： A11 xx市地铁一期工程（3号线）施工机械、安全设施验收核查表 工程名称： 编号： 监理单位 ： 根据本市建设工程安全监理工作要求， 工程的 施工机械、施工安全设施已验收（检测）合格，验

17、收手续已齐全，现将 报送给你们，请查收。 附件： 1、自检记录 2、操作人员证书 3、检测报告 4、使用合格证书 5、设备证书施工承包单位项目负责人 日 期： 监理意见： 符合施工方案要求，验收手续齐全，同意使用 不符合施工方案要求，验收手续不齐全，整改后再报 安全监理人员： 总监理工程师： 日 期 ： 日 期 ： 本表一式两份，由施工承包单位填写，监理、施工各一份。A12xx市地铁一期工程（3号线）施工企业试验机构资格报审表工程名称：xx市地铁一期工程(3号线)土建施工06标段 编号： 致：xx工程建设监理有限责任公司xx市地铁一期工程（3号线）03标监理部 （监理单位）经考察，我方认为拟选

18、择xx中航工程试验检测有限公司试验机构具有承担下列工程质量试验和检测能力，可以保证本工程的试验、检测工作质量。请予以审查和批准。附： 1. 试验机构的资质证书及其计量认证书；2. 试验机构的营业执照；4. 试验机构的管理制度；5. 试验机构的试验人员资格证书；承包单位（章）：中铁九局集团有限公司xx市地铁一期工程(3号线)土建06标项目经理部项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见：项目监理机构： 总监理工程师： 日 期： A13xx市地铁一期工程（3号线）材料需求总计划表 编号：工程名称施工合同编号合同总价本年度计划投资序号材料名称、规格

19、及型号单位数量材料供应计划备注 年 季 年 季 年 季 年 季合 计编制： 技术负责人： 总监理工程师： （盖章） 年 月 日本表一式十份，业主六份、承包商二份，监理单位二份。A14xx市地铁一期工程（3号线） 月甲供材料需求计划表 编号： 工程名称施工合同编号单位（子单位）工程名称施工单位序号材料名称、规格及型号单位数量备注（公章）编制： 技术负责人： 年 月 日监理单位审核意见：(公章）监理工程师： 年 月 日本表一式十份，业主六份、承包商二份，监理单位二份。A15xx市地铁一期工程（3号线）工程质量事故报告单 编号： 致： （监理单位） 年 月 日，在 工程发生 事故，现报告如下：第一节

20、 事故发生的工程部位，性质和类型。 第二节 事故原因（初步调查结果或根据现场情况判断） 第三节 事故责任分析： 第四节 现场补救措施及造成损失： 第五节 初步处理意见： 承包人（章）： 安全负责人： 日期： 项目经理： 日期： 抄报（送）：由承包人呈报三份，报建设单位一份，监理单位、承包商各存一份A16 xx市地铁一期工程（3号线）工程质量事故处理方案报审表工程名称： 编号： 致： （监理单位） 年 月 日 时，在 见设计图纸 ，发生的 问题已于 月 提出工程质量事故报告单。现提出处理方案。请予审查。附件：1、工程质量事故详细报告 2、工程质量事故处理方案 施工单位； 负 责 人； 日 期；监

21、理工程师审查意见： 1、同意 2、不同意 3、按以下主要内容修改补充 总监理工程师： 日 期： 抄报：本表由施工单位填写一式三，审核后建设、监理、施工单位各留一份。第二节 监理单位用表B1xx市地铁一期工程（3号线）监理工程师通知单工程名称： 编号：致：事由：内容：项目监理机构_总/专业监理工程师_日 期_B2xx市地铁一期工程（3号线）工 程 暂 停 令工程名称： 编号：致： （承包单位）由于：原因，现通知你方必须于_年_月_日_时起，对本工程的_部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：项目监理机构_总监理工程师_日 期_B3xx市地铁一期工程（3号线）工程临时延期审批表工程名称

22、： 编号：致： （承包单位）根据施工合同条款_条的规定，我方对你方提出的_工程延期申请（第_号）要求延长工期_日历天的要求，经过审核评估：一、 暂时同意工期延长_日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的_年_月_日延迟到_年_月_日。请你方执行。 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。说明：项目监理机构_总监理工程师_日 期_B4xx市地铁一期工程（3号线）工程最终延期审批表工程名称： 编号：致： （承包单位）根据施工合同条款_条的规定，我方对你方提出的_工程延期申请（第_号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：二、 最终同意工期延长_日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期

23、）从原来的_ 年 _ 月 _日延迟到_年_月_日。请你方执行。 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。说明：项目监理机构_总监理工程师_日 期_B5xx市地铁一期工程（3号线）费用索赔审批表工程名称： 编号：致： （承包单位）根据施工合同条款_条的规定，你方提出的_费用索赔申请（第_号），索赔（大写）_，经我方审核评估：三、 不同意此项索赔。四、 同意此项索赔，金额为（大写）_。同意/不同意索赔的理由：索赔金额的计算：项目监理机构_总监理工程师_日 期_B6xx市地铁一期工程（3号线）工 程 复 工 令 工程名称： 编号：致： （承包单位）鉴于第 号工程暂停令因素已消除，请于 年 月 日

24、时起，对 工程恢复施工。复工后应做如下工作：项目监理机构_总监理工程师_日 期 _ _B7xx地铁一期工程（3号线）安全监理工作月报第_期 （总_期） 年_月_日至 年_月_日编制：_专业监理工程师：_总监理工程师：_xx地铁一期工程（3号线）监理 标项目部月 报 目 录一、 工程概况二、 当月风险源、风险点逻列及控制预防措施三、 本月存在主要安全问题、隐患及处理情况四、 安全监理状况五、 施组、危险性较大分部、分项工程专项施工方案程序控制六、 危险性较大作业现场动态控制情况七、 总包及各分包管理状况八、 环境保护及监测达标情况九、 工程现场施工安全控制情况十、 安全达标、文明工地管理情况十一

25、、 季节性防护、应急预案及救援情况十二、 突发事故、事件处理报告十三、 开具安全监理工程师通知单及安全责任违约抵押金处理情况十四、 安全防护、文明施工措施资金投入情况十五、 上月月报、安全例会中提出问题在本月销项情况十六、 下月工作计划与打算十七、 其它说明1、 工程概况2、 当月风险源、风险点逻列及控制预防措施3、 本月存在主要安全问题、隐患及处理情况4、 安全监理状况 （各方人员到位、发现隐患、指令整改、及时销项、旁站巡视、例会制度）5、 施组、危险性较大分部、分项工程专项施工方案程序控制 （编制审批程序、专家论证审查、安全技术措施落实）6、 危险性较大作业现场动态控制情况 （基坑、盾构进

26、出洞、地下暗挖、高大模板与脚手架、起重吊装、安装、拆除、潜水作业） 7、 总包及各分包管理状况 （“三类人员”资质、特种作业人员持证上岗、安全生产许可、安保体系建立、健全、运行、现场管理）8、 环境保护及监测达标情况 （周边建筑、构筑物、道路、各类管线、个人防护、文物、绿化、工地围护）9、 工程现场施工安全控制情况 （大临设施、临时用电、深基坑、旁通道、机械设施、施工脚手、危险物品、消防、“三宝四口”、临边围护）10、 安全达标、文明工地管理情况 （“七牌二图”、“五小设施”、“危险作业告示、警示标志、噪声、扬尘、排水排污、卫生防疫、职业健康）11、 季节性防护、应急预案及救援情况 （防汛防台

27、、抗暴雨、强对流天气、防暑降温、防冻保暖、节假日安排）12、 突发事故、事件处理报告 （包括：扰民投诉、媒体曝光、信访、上访、回访处置情况）13、 开具安全监理工程师通知单及安全责任违约抵押金处理情况14、 安全防护、文明施工措施资金投入情况 （依据工程合同审核施工单位安全防护、文明施工措施费的使用情况）15、 上月月报、安全例会中提出问题在本月销项情况16、 下月工作计划与打算 （重点、难点、特点、关键控制点）17、 其它说明 （问题、困难、要求、反映）B8xx地铁一期工程（3号线）监 理 工 作 月 报第 期 （总 期）年 月 日 年 月 日编制人： 专业监理工程师： 总 监： xx地铁一

28、期工程（3号线）监理 标项目部月 报 目 录1、 施工情况一、 本月施工单位质量管理保证体系及管理网络情况（施工单位管理人员与投标、合同文件变动情况，采取的措施情况及处理情况）二、 本月勘察、设计交底，施组及各施工方案、分包单位、主要材料及施工设备等报审情况三、 监测及远程监控情况四、 本月存在的质量问题及监理控制情况五、 下月质量重点、难点、特点、关键控制点及监理采用的对应控制措施六、 本月工程进度情况七、 本月完成投资额及工程计量情况 二、质量监理情况，包括人员到位、监理设施到位、监理规划及实施细则、工程质量监理情况三、上期月报、质量安全例会中提出问题本月闭合情况四、质量问题报告五、其它说

29、明2、 施工情况1、施工单位质量管理保证体系及管理网络情况；施工单位管理人员与投标、合同文件变动情况，采取的措施情况及处理情况：2、本月勘察设计交底、施组及各施工方案、分包单位、主要材料及施工设备等报审情况（编制审批程序专家论证审查安全技术措施落实情况）3、监测及远程监控情况4、本月存在的质量问题及监理控制情况 详见附件一5、下月质量重点、难点、特点、关键控制点及监理采用的对应控制措施按附件二填写详见附件二第六节 本月工程进度情况第七节 本月完成投资额及工程计量情况附件一4、本月存在的质量问题及监理控制情况序号本月存在的质量问题监理控制情况备案附件二5、下月质量重点、难点、特点、关键控制点及控

30、制报表序号重点、难点、特点、关键控制点监理预控制措施二、质量监理情况，包括人员到位、监理设施到位、监理规划及实施细则、工程质量监理情况1、根据合同约定，自查本月监理单位人员到位情况变更情况：2、监理设施到位情况： 3、监理规划及实施细则编制及交底情况： 4、本月开具监理工程师通知单 份，销项 份，未闭合 份，说明未闭合原因及具体闭合时间，并附当月监理工程师通知单及销项报告。5、专业工程师本月开具监理工作联系单 份，并附当月监理工作联系单。6、本月发生的工程洽商记录 份，并附当月工程洽商记录。7、质量问题，工程暂停施工令 份，并附当月暂停施工令。8、危险性较大作业现场动态控制情况：9、旁站巡视执

31、行情况： 10、监理平行检测情况：11、专题会议情况： 三、上期月报、质量安全例会中提出问题本月闭合情况上期月报、质量安全例会中提出问题本月闭合情况存在问题月报： 质量安全例会：对应闭合情况月报：质量安全例会：四、 xx地铁一期工程（3号线）质量问题报表填报单位： 报告日期： 年 月 日质量问题情况报告问题经过：原因分析（包括工程损失）：预防措施：处理意见：填报人签字： 单位负责人（盖章）：xx市地铁一期工程（3号线）轨道交通 号线 期工程 项目合格分包方考核评价表（监理单位）序号承担分包项目名称分包方名称企业法人及联系人名单主要管理者名单是否挂靠或转包是否持证上岗和到位质量安全等现场控制情况

32、技术装备及设备投入状况科技创新及技术进步其他综合评价监理单位总监签字/日期： 监理单位盖章:B9 监理日记填写注意事项：一、 监理日记经总监指定的专业监理工程师或监理员填写，并应按规定由总监或相应授权人员在间隔不超过一周内签阅。二、 监理日记每天填写的内容必须真实，力求详细，主要反映监理工作情况。如涉及到具体文件和资料应注明相应文件和资料的出处和编号。三、 监理日记的填写内容分五类：1、 工程建设进度情况：应记录当日工程实际进度（必要时记录相应的合格工程量）；如项目监理进行进度控制应根据已批准的进度计划分析工程项目进度计划完成情况；以及建议采取的措施及相应落实情况。2、 工程建设质量情况：应记

33、录当日工程实际质量检查数据和状况，以及相关的质量验收记录情况；并记录针对存在的质量问题提出的改进措施；以及相关措施的落实情况及效果。3、 工程材料审核情况：应记录当日工程材料/构配件/机械设备进场情况、见证取样复试情况、监理审核记录及对不合格材料的处理情况。4、 工程建设其它情况：应记录主要材料、机械、劳动力进出场、上级政府行政主管部门监督检查、签发给证书（包括变更工程延期、费用索赔和工程款支付等），现场协调内容，停工情况及合理化建议等简要内容和相应索引情况。5、 监理工作情况：应记录项目监理部对关键工序（部位）备案制验收、监理日常审核签证、工程例会和技术质量专题会、原材料、（半）成品和试块见

34、证复试、对关键工序（部位）旁站、日常巡视结果及监理对外发文等情况。注：1、所采取的措施，可以包括口头通知、监理工作联系单、监理通知单，专题报告和质量事故处理书面报告等形式。 2、关于“工程建设安全监理工作情况”应记录在安全监理日记。 月 日 天气 温度 工程建设进度情况：工程建设质量情况：工程材料审核情况：工程建设其它情况：监理工作情况：1、 关键工序（部位）旁站情况：2、 监理对施工过程的审核签证情况：3、 工程例会和专题会议情况：4、 监理对外发文情况：5、 其它情况：当日监理人员：记录人： 总监理工程师： B10 安全监理日记工程项目名称施工部位施工单位项目负责人气象情况安全监理工作施工

35、现场安全状况处理意见安全监理人员： 总监理工程师： 第三节 通用表格C1xx市地铁一期工程（3号线）工作联系单工程名称： 编号：致：事由：内容：单 位_负责人_日 期_C2xx市地铁一期工程（3号线）工 程 洽 商 记 录 工程名称： 编号：工程名称施工单位 洽商内容： 参加单位及人员（签字）建设单位设计单位监理单位施工单位 说明：此表参加单位及人员签字栏可根据参加单位增加调整。第四节 安全管理用表D-a1xx市地铁一期工程（3号线）施工总包单位资格报审表工程名称 编号致 （监理单位）现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审查。如企业资质和人员资格发生变化，另将补报调整资料。注册资本资

36、质类别和等级安全生产许可证有效期项目经理姓名专职安全生产管理人员姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号附：建设工程施工中标通知书 企业营业执照、资质证书、安全生产许可证 项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 其他：施工单位 项目经理 日期 审查意见：安全监理人员 日期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 说明：相关执照、证书等复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。D-a2 xx市地铁一期工程（3号线）施工分包单位资格报审表工程名称 编号致 （监理单位）经我单位审查，拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，其项目经理和专职安

37、全生产管理人员配备符合要求，可以保证工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查。分包工程名称分包类别分包工程数量分包工程规模分包工程造价注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期项目经理姓名专职安全生产管理人员姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号附：企业营业执照、资质证书、安全生产许可证 项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 施工单位 项目经理 日期 审查意见：安全监理人员 日期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 说明：每一个分包单位填报一份。相关证件复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。D-a3xx市

38、地铁一期工程（3号线）施工单位特种作业人员报审表工程名称 编号致：xx工程建设监理有限责任公司xx市地铁一期工程（3号线）03标监理部（监理单位）经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。姓名工种操作证号有效期限工作单位张春军电工中铁九局闫立全电焊工中铁九局赵登辉电焊工中铁九局附：特种作业操作证 份 特种作业人员身份证 份施工单位 项目经理 日期 审核意见：项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日期 说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。D-a4xx市地铁一期工程（3号线）危险性较大工程确认报审表工程名称 编号致 （监理单位）根

39、据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危险性较大工程和需经专家组论证审查的危险性较大工程上报，请予以审查。如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较大工程清单。危险性较大工程名称工程规模/数量部位计划施工日期是否需要专家组论证审查是否是否是否是否是否施工单位 项目经理 日期 审查意见：项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日期 D-a5xx市地铁一期工程（3号线）大型机械（施工设施）确认报审表工程名称 编号致 （监理单位）根据施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列大型机械（施工设施）上报，请予以审查。如实际情况或条件发生变化，另将补报调整的大型机械和施工设施清单。大型机

40、械（施工设施）名称/型号工程规模/数量使用部位计划施工日期自管或租赁施工单位 项目经理 日期 审查意见：项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日期 D-a6xx市地铁一期工程（3号线）大型机械（施工设施）验收核查表工程名称 编号致 （监理单位）根据专项施工方案，用于 部位的 （大型机械/施工设施）已检测合格，验收手续齐全，请予以核查。附：产品合格证 建设工程施工现场机械安装验收合格证 建筑机械安装质量检测报告 建筑机械安装质量检测报告中不合格项的整改合格资料 其他：施工单位 项目经理 日期 审查意见：安全监理人员 日期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 D-a7xx市地铁一期工程

41、（3号线）安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表工程名称 编号致 （监理单位）现将我单位安全防护、文明施工措施费用使用计划上报，请予以审核。附：安全防护、文明施工措施费用使用计划 施工单位 项目经理 日期 审查意见：安全监理人员 专业工程师 日期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 D-a8xx市地铁一期工程（3号线）安全防护、文明施工措施费用支付申请表工程名称 编号致 （监理单位）我单位已按照安全防护、文明施工措施费用使用计划，完成了 安全防护、文明施工措施，按照施工合同规定，建设单位应在 年 月 日支付该措施费用共计人民币 万元，请予以审查。附：安全防护、文明施工措施费用使用明细

42、单 安全防护、文明施工措施费用支付、使用和管理记录 施工单位 项目经理 日期 审查意见：安全监理人员 专业工程师 日期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 D-a9xx市地铁一期工程（3号线） 备案登记表工程名称 编号致 （监理单位） 现将 报送，请予以备案。附：安全生产管理制度 安保体系认证证书 施工单位与建设单位签订的安全生产协议书 施工总包单位与施工分包单位签订的安全生产协议书 其他：施工单位 项目经理 日期 备案意见：项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日期 xx市地铁一期工程安全施工管 理 资 料(现场施工管理台帐)工程名称： 总包单位： 建设单位： 监理单位： 说 明

43、本安全监理资料根据GB50319-2000建设工程监理规范，DGJ08-903-2003施工现场安全生产保证体系，xx市有关安全监理文件及xx市建设工程咨询行业标准 。 xx地铁一期工程（3号线）（项目施工安全管理台帐）编号名 称备注地铁安1 地铁安1-1各级管理人员安全生产岗位责任制地铁安1-2工程项目管理人员花名册地铁安1-3各部门安全生产责任制地铁安1-4各级各部门及人员安全生产责任制考核办法地铁安1-5各级各部门及人员安全生产责任制执行情况考核记录地铁安1-6经济承包合同、安全生产协议地铁安1-7/T工程项目分包方名录地铁安1-8总包对分包方编制的专项施工组织设计（方案）、安全技术措施

44、审批记录表地铁安1-9提供给分包的安全物资、工具、设施设备移交验收记录表地铁安1-10对分包方的分部（分项）安全技术交底记录表地铁安1-11对分包方的安全交底记录地铁安1-12/T对分包方的安全监督、检查记录地铁安1-13/T分包方安全业绩评定表地铁安1-14/T合格供应商名录地铁安1-15安全物资采购、租赁计划或协议书地铁安1-16安全物资验收汇总表地铁安1-17各工种安全技术操作规程及安全作业指导书地铁安1-18安全员资格地铁安1-19安全值班（安全值班制定、安全值班表、安全值班记录）地铁安1-20项目经理安全资格地铁安1-21施工企业安全资格地铁安1-22市政工程安全监督登记手续地铁安1

45、-23施工现场安全生产保证计划地铁安1-24事故的应急救援预案 地铁安2 地铁安2-1安全管理目标地铁安2-2安全管理目标分解地铁安2-3安全管理目标考核及奖惩规定地铁安2-4安全管理目标考核及奖惩记录地铁安2-5内部审核地铁安2-6安全评估报告地铁安2-7危险作业的监控记录表地铁安2-8/T重大/一般危险源及控制措施清单地铁安2-9/T重大危险源控制目标和管理方案地铁安2-10/T重大/一般环境因素控制措施清单地铁安2-11/T重大环境因素控制目标、指标和管理方案地铁安2-12/T文件收发记录表地铁安2-13法规文件清单地铁安2-14安全记录清单地铁安3 地铁安3-1施工组织设计（方案）审批

46、表地铁安3-2安全施工组织设计（方案）地铁安3-3文明施工方案地铁安3-4专业性胶强项目安全施工组织设计（方案）地铁安3-5临时用电工程（方案）地铁安3-6脚手架工程（方案）地铁安3-7基坑支护工程（方案）地铁安3-8模版工程及其支护系统（方案）地铁安3-9起重吊装工程（方案）地铁安3-10降水工程（方案）地铁安3-11明、暗挖工程（方案）地铁安3-12钻爆施工（方案）地铁安3-13 工程（方案）地铁安3-14大型机械（装拆）施工方案地铁安3-15大型机械（装拆）的安全交底地铁安3-16临时施工用电组织设计地铁安3-17临时用电安全技术交底资料地铁安4 地铁安4-1根据施工组织设计所划分的分部

47、分项工程，逐一进行安全技术交底地铁安4-2各工种安全技术交底地铁安4-3分部工程安全技术交底记录地铁安4-4分项工程安全技术交底记录地铁安4-5基础验收资料地铁安4-6隐蔽工程验收单地铁安5地铁安5-1每日安全巡视日记地铁安5-2安全检查制度地铁安5-3安全检查记录表地铁安5-4纠正措施和预防措施（事故隐患处理）地铁安5-5责令停止违法行为通知书地铁安5-6市政工程施工安全检查评分表地铁安6地铁安6-1安全教育与培训制度地铁安6-2职工安全教育培训花名册地铁安6-3职工安全教育档案地铁安6-4施工管理人员年度安全培训考核记录地铁安6-5职工劳动保护教育卡汇总表地铁安6-6新工人三级安全教育卡地

48、铁安6-7各类安全教育记录表地铁安7地铁安7-1班前安全活动制度地铁安7-2班前安全活动记录地铁安7-3班前安全活动及周讲评记录表地铁安8地铁安8-1特种作业人员管理制度地铁安8-2特种作业人员花名册地铁安8-3特种作业人员证件管理地铁安9地铁安9-1工伤事故报告、调查处理和统计制度地铁安9-2工伤事故（月）报表地铁安9-3死亡事故及重大未遂事故记录地铁安9-4因工伤亡事故调查处理结案审批表地铁安9-5职工意外伤害保险地铁安10地铁安10-1安全标志台帐地铁安10-2施工现场安全标志布置总平面图地铁安11地铁安11-1安全防护、临时设施费与准用证管理制度地铁安11-2安全防护、临时设施费统计表

49、地铁安11-3安全防护用品合格证明、台帐以及发放记录地铁安11-4机械设备备案管理地铁安11-5机械检测中心的检测报告地铁安11-6机械检测中心的检测合格证书地铁安11-7大型机械的出厂合格证书使用说明书等原始资料地铁安11-8大型机械运行及例保记录地铁安11-9T施工机具检查验收记录表地铁安11-10安全监护、大、中、小型机械作业人员名册地铁安12地铁安12-1安全防护搭设验收记录表地铁安12-2落地式脚手架验收记录表地铁安12-3挂脚手架验收记录表地铁安12-4悬挑式脚手架验收记录表地铁安12-5吊篮脚手架验收记录表地铁安12-6门型脚手架验收记录表地铁安12-7附着式升降脚手架（升、降）

50、验收记录表地铁安12-8井架与龙门架的验收记录表地铁安12-9模板支撑系统验收记录表地铁安12-10设施拆除申请表地铁安12-11模板拆除（安全）令地铁安12-12上回转塔式起重机安装（加节）验收记录表地铁安12-13（续）下回转塔式起重机安装验收记录表地铁安12-14（续）施工升降机安装（加节）验收记录表地铁安12-15落地操作平台验收记录表地铁安12-16悬挂式钢平台验收记录表地铁安12-17隧道不良地质地段安全检查记录表地铁安12-18隧道开挖作业安全检查记录表地铁安12-19“一炮三检”制度确认检查表地铁安12-20隧道支护作业安全检查记录表地铁安12-21隧道衬砌施工安全检查记录表地

51、铁安12-22隧道出渣作业安全检查记录表地铁安12-23隧道辅助作业安全检查记录表地铁安12-24爆破振动检测表地铁安12-25临时用电验收记录表地铁安12-26临时用电专项安全检查记录表（每月必须组织一次，可用安4-2表式）地铁安12-27电工巡视（维修）工作记录表地铁安12-28接地电阻测定记录表地铁安12-29绝缘电阻测定记录表地铁安12-30装配式彩钢活动房屋安装验收记录地铁安13地铁安13-1文明施工管理制度地铁安13-2门卫制度、交接班记录及外来人员登记簿地铁安13-3宿舍管理制度地铁安13-4消防制度地铁安13-5动火审批手续地铁安13-6防火管理责任制地铁安13-7防火重点部位

52、和消防器材平面布置图地铁安13-8消防器材明细表地铁安13-9义务消防员名单地铁安13-10动火许可证地铁安13-11治安保卫制度及责任分解地铁安13-12七牌二图地铁安13-13施工现场排水平面图地铁安13-14卫生责任制地铁安13-15食堂人员健康证地铁安13-16急救措施及急救人员上岗证地铁安13-17卫生防病宣传教育材料地铁安13-18夜间施工手续地铁安13-19施工防尘噪音及不扰民措施资料填写说明：施工现场地铁安保体系管理资料（项目施工安全管理台帐）共分为十三部分，其中提供记录的各种表式 样张。本填写说明仅对难以理解的作解释。一、在资料目录中，名称前打号的地铁安全资料，如：责任制、各

53、项制度、地铁安全交底资料均由施工企业或工程项目部自行设计、收集、编制。反之没有打号的地铁安全记录是提供的记录表式。二、表式和资料分三种1、固定表式：一般情况下项目部就按表填写，不得更改；2、可部分变更表式：资料中提供的记录表式的标识后加上“/”和字母“T”的，表式作为推荐性的表式。项目部可根据工程实际情况变更填写栏目和内容；3、自行设计表式：为深化、细化管理要求自行编制设计记录表式。三、管理资料填写的具体要求本套管理控制资料在具体的表式上都标明了填写要求，过去沿用下来的老的表式按原来规定要求填写即可。xx地铁一期工程（3号线）工程项目部管理人员名册单位：工程名称：安1-2序号姓 名性 别职 务

54、职 称受 过 何 种 培 训证 号主管：复核：制表人：xx地铁一期工程（3号线）工程项目合格分包名录工程名称：安1-7/T序号企业名称类别资质等级承包性质负责人人数发布单位：xx地铁一期工程（3号线）提供分包安全物资、工具、设施设备验收记录安1-9工 程 名 称总 包 单 位提 供 单 位分包接受单位提供安全物资或其他名称提供单位意见：分包接受单位意见：提供单位安全员分包接受单位安全员提供单位负责人分包接受单位负责人提 供 日 期分 包 接 受 日 期总包单位意见：负责人： 日期：注：1、凡施工中甲单位的安全防护设施或设备，由乙单位在职工中使用时，或由乙单位委托甲单位搭设的安全防护设施及提供的

55、设备时，必须办理交接验收记录。2、提供分包单位的工具、设施或设备，防护的标准必须符合规定要求。接受单位在验收其合格后，施工中必须保持经常性的完好。xx地铁一期工程（3号线）对分包方安全监督、检查记录表检查日期： 年 月 日安1-12/T单位名称工程名称检查单位分包项目被查分包单位施工部位参加检查人员安全检查记录文明施工检查记录：检查结论及复查记录：检查负责人：填表人：xx地铁一期工程（3号线）分包方安全业绩评定表安1-13/T单位名称工程名称分包方名称负责人分包内容分包形式进场日期退场日期评定内容：1、组织机构2、安全管理员3、人员安全培训情况4、人员安全操作素质情况5、事故情况6、遵章守纪情

56、况健全（ ） 基本健全（ ）持证上岗（ ）人数 无证（ ）人数全部经培训上岗（ ） 大部分经培训上岗（ ）强（ ） 一般（ ） 弱（ ）重大伤亡事故（ ）起/数一般事故（ ）起/数良好（ ） 较好（ ） 一般（ ） 差（ ）评定部门（岗位）评定意见评定人/日期项目部安全施工综合评定结果：项目经理： 年 月 日xx地铁一期工程（3号线）合格供应商名录安1-14/T序号供应商名称企业性质起始日期产品种类联系人电话xx地铁一期工程（3号线）安全物资验收汇总记录表 安1-16用品名称规格单位收料日期数 量 验 收质 量 验 收验收人准用证编号及发放部门年月日送料数实收数发票或入库单质保书号检验状况检验

57、单签 名负责人：_填表人:_xx地铁一期工程（3号线）危险作业的监控记录表安2-7单位名称工地名称监控项目监控地点监控负责人监控人员监控交底内容：交底人： 年 月 日监控过程记录：监控人： 年 月 日监控信息反馈内容：记录人： 年 月 日处理结果：处理负责人： 年 月 日xx地铁一期工程（3号线）重大/一般危险源及控制措施清单单位：工程名称：安2-8/T序号作业/活动/设施/场所危险源重大一般可能导致的事故控制措施备注12345678编制： 年 月 日审核： 年 月 日批准： 年 月 日控制措施包括：a.制定目标、指标和管理方案；b.执行运行控制程序；c.教育与培训；d.监督检查；e.制定应急

58、预案。xx地铁一期工程（3号线）重大危险源控制目标和管理方案单位：工程名称：安2-9/T序号重大危险源目标技术和管理措施责任部门相关部门完成时间2编制： 年 月 日审核： 年 月 日批准： 年 月 日xx地铁一期工程（3号线）重大环境因素控制措施清单单位：工程名称：安2-10/T序号环境因素作业/活动/设施/场所环境影响时态/状态控制措施备注12345编制： 年 月 日审核： 年 月 日批准： 年 月 日xx地铁一期工程（3号线）重大环境因素控制目标、指标和管理方案单位：工程名称：安2-11/T序号重大环境因素目标指标技术和管理措施责任部门相关部门完成时间123编制： 年 月 日审核： 年 月

59、 日批准： 年 月 日xx地铁一期工程（3号线）文件收/发登记表工程名称：_安2-12/T序号文件名称文件编号来/收文日期收/发文部门备注负责人：xx地铁一期工程（3号线）施工组织设计（方案）报审表工程名称 编号 安3-1致 （监理单位）我单位已完成了 工程（施工组织设计中的安全技术措施/专项施工方案/应急救援预案）的编制，审批手续齐全，请予以审查。附：施工组织设计（质量计划）审批表 施工组织设计修改审批表 施工组织设计中的安全技术措施 专项施工方案 应急救援预案 专家组论证审查报告 施工单位 项目经理 日期 审查意见：专业工程师 日期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 说明：本表适

60、用于施工组织设计中的安全技术措施报审，专项施工方案报审或应急救援预案的报审。xx地铁一期工程（3号线）职工劳动保护教育卡汇总表安6-5单位名称：工程名称：编号：序号姓名工种年龄性别三级教育日期教育时间安全上岗证号进工地日期离工地日期备注12345678910111213141516171819填表人：年 月 日xx地铁一期工程（3号线）新工人三级安全教育记录卡安6-6编号：姓名：_ 身份证号码:_单位名称：_ 班组及工种：_从业人员手册证号:_ 本工地建卡日期：_三级教育内容受教育人一级教育进行安全基本知识、法规、法制教育，主要内容：1党和国家的安全生产方针、政策；2安全生产法规、标准和法制观

61、念；3本单位施工过程及安全规章制度、安全纪律；4本单位安全生产形势及历史上发生的重大事故及应吸取的教训；5发生事故后如何抢救伤员、排险、保护现场和及时进行报告。教育人班组签 名教育人签名年 月 日二级教育进行现场规章制度和遵章守纪教育，主要内容：1工程项目施工特点及现场的主要危险分布；2本项目（包括施工、生产现场）安全生产制度、规定及安全常规知识、注意事项；3本工种的安全操作技术规程；4高处作业、机械设备、电气安全基础知识；5防火、防毒、防尘、防爆知识及紧急情况安全处置和安全疏散知识；6防护用品发放标准及防护用品、用具使用的基本知识。教育人班组签 名教育人签名年 月 日三级教育进行本工种岗位安

62、全操作及班组安全制度、纪律教育，主要内容是：1把本组作业特点及安全操作规程；2班组安全活动制度及纪律；3爱护和正确使用安全防护装置（设施）及个人劳动防护用品；4本岗位易发生事故的不安全因素及防范对策；5本岗位的作业环境及使用机械设备、工具的安全要求。教育人班组签 名教育人签名年 月 日上岗安全培训记录日期培训内容培训时间工种培训单位受教育人安全考核成绩记录日期成 绩负责人日期成 绩负责人应知应会应知应会安全生产奖惩记录日期主 要 事 由奖 罚 内 容签发人事故和事故苗子日期事故类别事 故 主 要 原 因伤害部位证 人xx地铁一期工程（3号线）各类安全教育记录表安6-7教育类别：教育课时：年 月

63、 日单位名称主讲单位(部门)主讲人工程名称受教育单位(部门)人数教育内容: 记录人:参加对象(签名):注:教育类别分:新进现场工人的进场安全教育、变换工种、操作规程和技能、经常性、季节性、节假日等类。xx地铁一期工程（3号线）班前安全活动、周讲评记录表安7-3工地名称班组名称工种班组人员名单：周一记录：缺席人员姓名： 记录人： 年 月 日周二记录：缺席人员姓名： 记录人： 年 月 日周三记录：缺席人员姓名： 记录人： 年 月 日xx地铁一期工程（3号线）班前安全活动、周讲评记录安3-2-4(续)周四记录：缺席人员姓名： 记录人： 年 月 日周五记录：缺席人员姓名： 记录人： 年 月 日加班日记

64、录：缺席人员姓名： 记录人： 年 月 日周安全活动讲评内容：缺席人员姓名： 记录人： 年 月 日xx地铁一期工程（3号线）特种作业人员名册安8-2单位名称：_工程名称：_序号姓名性别工种发 证 部 门复审期限备注建设行业证发证日期监督局证发证日期注：按建筑行业管理要求，须持“双证”上岗的人员应填在表内，应包括急救人员、炊事员健康证。 填表人：xx地铁一期工程（3号线）工伤事故（月）报表单位名称_工程名称_安9-2发生事故日期_年_月_日_时_分事故类别_主要原因分析_受伤害人姓名伤亡情况(死、重、轻）工种及级别性别年龄本工种工龄受过何种安全教育歇工总日数经济损失附注直接间接事故经过和原因：预防

65、事故重复发生的措施：落实措施负责人项目部负责人_制表人_年_月_日注：事故经过和原因、措施栏，如填不下可加附页。工地如当月无事故，也须每月填写事故报表（一式二份），一份上报企业主管部门。xx地铁一期工程（3号线）施工机具验收记录表安11-9/T单位名称工程名称检查人及验收人员序号验收项目验 收 内 容验收结果1搅拌机与沙浆机机体安装平稳、坚实,接地或接零保护符合要求；操作棚符合防护要求，挂安全操作规程牌，有排水措施；传动部位防护、离合器、制动器等符合规定、料斗钢丝绳最少必须保持三圈；料斗保险链、钩和操作杆保险装置齐全有效；防护罩、盖齐全有效；砂浆机出料手柄应用圆盘式，不得使用倒顺开关。验收人：

66、日期：2木工平(轧) 刨外露传动部位必须有防护罩。室外使用，要有防雨操作棚；平刨刀刃处装有护手防护装置，轧刨设有回弹安全装置；漏电保护器参数匹配和灵敏有效，接地或接零保护符合要求。验收人：日期：3电锯防护挡板安全装置及月牙罩要符合要求；传动部位防护装置、松口刀齐全牢固；操作必须采用单向按钮开关；漏电保护器灵敏有效、接地或接零保护良好。验收人：日期：4手持电动机具防护罩壳齐全有效，橡皮电线不得破损；漏电保护器应安装正确且灵敏有效，接地或接零保护良好；磨石子机电线应架空；操作者应穿绝缘鞋，戴绝缘手套；蛙式打夯机手把应包绝缘材料，操作者应戴绝缘手套。磨石子机、蛙式打夯机的未级漏电保护器应采用15mA

67、/0.1S的参数要求。验收人：日期：5电焊机接零保护、漏电保护装置齐全；二次侧空载降压保护装置完善有效。有可靠的防雨措施；进出线防护罩要齐全，设置合理；焊把及把线绝缘良好，装接准确；一次侧电源进线长度不超过5m，二次侧长度不超过30m。验收人：日期：6钢筋机械传动部位防护罩可靠，随机开关应使用按钮开关;接零或接地符合要求，室外作业设置防雨棚，二级漏电保护符合要求。验收人：日期：7潜水泵电源线绝缘良好，外壳接零保护有效；电机负荷线应采用YSH防水橡套电缆，长度应不小于1.5m，不得承受外力，漏电保护器须经二级保护，未级采用15mA/0.1S的参数要求。验收人：日期：8气瓶气瓶有明显标志，有防爆、

68、防震、防晒等措施。验收人：日期：9桩工机械桩工机械准用证齐全、有效。打桩机超高限位装置符合要求，作业区周围5m以内无高压电线。起吊钢丝绳润滑良好，无断丝超标现象。桩机行车走轨道铺设应符合原厂说明书规定，三支点履带式桩机就位符合使用要求。机械润滑、各螺栓紧固符合要求。电动机械电源接线及控制系统接触可靠、连接电缆无破损，并实行二级漏电保护。验收人：日期：10挖土机工作装置、伸缩平稳、无抖动。行走机构、传动平稳、无异常声响。安全防护装置齐全符合要求。液压传动臂杆、油路、油缸操作阀等应密封可靠、无渗漏。验收人：日期：注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据用文字说明。xx地铁一期工程（

69、3号线）安全监护、中小型机械作业人员名册安11-10单位名称：_工程名称：_序号姓名性别工种证件编号发证单位日期复审期限备注填表人：xx地铁一期工程（3号线）安全防护设施搭设验收记录表安12-1序号验收项目验收要求部位结果1楼梯口、电梯井道口应设双道防护栏杆，高度1.m，底部宜设不低于18cm挡脚板；电梯井管笼井道口，应设固定栅门、网格间距15cm，底部设不低于18cm挡脚板，电梯井道口内每隔两层10m设一道安全平网，网于井壁间隙10cm。2预留洞口、竖向洞口边长在1.5m以上的洞口，四周设防护栏杆，洞口下设安全平网或加一层密目网，平面洞口短边25cm，必须设置有一定强度的固定牢靠的板；竖向下

70、边低于800mm的窗台等洞口须设1.2m栏杆。3基槽、坑井除设置必要的防护措施外，夜间应设置红灯示警。4阳台、楼层、层面等临边双道防护栏杆高度1.2m，底部设不低于18cm的挡脚板，坡度大于1:2.2层面栏杆高度1.5m并加挂安全立网，栏杆长度大于2m应增设栏杆柱。5通道防坠棚、机械设备及操作防护棚等临边应有专门搭设方案、杆件搭接长度符合要求，架体自成独立系统不得与脚手连接，防护棚搭设尺寸应满足上方坠落物的半径以外要求。施工高度在24m以下可搭设单层防护棚（宜采用5cm木版），双层防护棚如设置在人员密集区应采用5cm木板与竹笆，双层棚之间600mm。注： 搭设防护设施的材质必须符合使用要求，防

71、护栏杆的上杆应能承受任何方向1000N外力，各类防护设施，应尽可能做到定型、标准化，提高防范水平和能力。此表可作单项防护设施验收和平时检查使用。 验收人员日期负责人日期xx地铁一期工程（3号线）落地式脚手架搭设验收记录表工程名称：_ 单位名称：_安12-2序号验 收 项 目搭 设 要 求检验结果1立杆基础坚实平整、有排水设施，立杆下铺5cm厚木版，搭设高度24米，应有基础设计方案。2架体与建筑物拉结拉结点间距、水平、垂直，距离符合要求，拉结材料符合要求，高度24米不准采用柔性连接。3防护栏杆及网自第二步起设栏杆扶手，按规定设置围挡封闭，密目符合网要求，操作层及以下二步设踢脚板。4施工层底笆满铺

72、踢脚板底笆与大横杆绑扎点不少于4点。5剪刀撑设置不大于9米设一道剪刀撑，夹角为4560，自上而下连续设置，高度超过24米时，在脚手架拐角及中间沿纵向每隔60跨横向平面内搭设斜杆。6脚手架材质脚手架扣件钢管脚手架外径不得小于48mm，壁厚不得低于3.5mm，无严重锈蚀、裂缝、变形、扣件紧固力矩4550N/m。7脚手架宽度按设计宽度（ ）m搭设。8立杆间距立杆垂直偏差不大于全长的1/100H，立杆间纵距按设计（ ）m设置，偏差50mm。9大小横杆横平竖直、大横杆的固定间距不大于6m、挠度不大于杆长1/15010四步一隔离每隔四步设一道隔离措施，第一道隔离设在结构的首层。11登高设施应设在脚手架外侧

73、，斜道坡度按设计（ / ）设置并设防滑条，上下爬梯装设稳固12杆件搭设接头错开，剪刀撑杆件结长不小于1m，立杆对接必须交叉进行。 13通道口防护、重要设施防护棚按构件高度、搭设通道防护棚：长度（ ）m符合设计方案要求。14钢管脚手架接地四角应设接地保护及避雷装置。验收意见：参加验收人员：注：1.验收栏目内有数据的，必须在验收栏内填写实测的数据，无数据用文字说明。 2.此验收表只能作一次使用，分阶段验收合格后挂牌，每次验收合格后挂一次牌。验收合格牌必须有编号，并注明验收日期。 3.脚手架在使用过程中，必须要有定期的检查、保养制度脚手架总高度验收日期维修负责人参加验收人员验收时搭设高度合格牌编号搭

74、设班组及负责人工程项目负责人xx地铁一期工程（3号线）挂脚手架验收记录表工程名称：_ 单位名称：_安12-3序号验收项目搭设要求检点记录结果1施工方案搭设方案审批手续齐全，并绘制施工图，设计计算内容齐全、具体、准确。2架体制作架体悬挂点按方案制作，设计合理，埋设固定牢靠并有相应验收资料，悬挂点2 m。3材质制作架体的钢材、焊条应有材料质保书，有防锈处理，无开裂、严重变形。4脚手板脚手板铺设严密，板厚50mm以上。5架体防护脚手架外侧应装设立杆，设双道防护栏杆、踢脚板、密目网封闭、脚手架底部与机构之间封闭严密，底部用平网紧贴脚手底部兜严，外层再采用密目网兜包。验收意见：验收人员：注：1.验收栏目

75、内有数据的，必须在验收栏内填写实测的数据，无数据用文字说明。 2.此验收表只能作一次使用，分阶段验收合格后挂牌，每次验收合格后挂一次牌。验收合格牌必须有编号，并注明验收日期。 3.脚手架在使用过程中，必须要有定期的检查、保养制度验收数量验收日期专业维修人员专业单位技术负责人使用高度合格牌编号搭设班组负责人总包单位技术负责人xx地铁一期工程（3号线）悬挑式脚手架验收记录表工程名称：_ 单位名称：_安12-4序号验 收 项 目搭 设 要 求检验结果1施工方案搭设方案审批手续齐全并绘制施工图，多层悬挑设计计算内容齐全、准确。2悬挑梁及悬挑架悬挑梁、悬挑架与结构连接牢固，悬挑架应采用刚性框架和刚性节点

76、。3架体稳定梁上应焊短管作底座，立杆插入固定，并绑扫地杆。4脚手板、防护栏杆底笆应满铺、首层与结构之间隔离严密、栏杆高度1.2米，密目网、操作层以下层踢脚板齐全。5杆件间距立杆间距按1.5米布置（单层1.51.8）、立杆垂直偏差全长1/100H，接长交叉进行。6层间防护作业层下设置隔离措施（四步一隔离）。7脚手架材质钢管、外径48mm，壁厚不少于3.5mm，无严重锈蚀、裂纹变形。8扣件扣件要有生产许可证、扣件检测资料、紧固力矩4550N/m。9大小横杆搭设要做到横平竖直、大横杆的固定间距6m、挠度杆长1/150。10剪刀撑每组剪刀撑跨越立杆根数为57根（6m），夹角4560，杆件接长不应在同一

77、平面。验收情况：验收人员：注：1.验收栏目内有数据的须在验收栏内填实测数据，无数据用文字说明。 2.此验收表只能作一次使用，分阶段验收合格后挂牌，每次验收合格后挂一次牌。验收合格牌必须有编号，并注明验收日期。 3.脚手架在使用过程中，必须要有定期的检查、保养制度悬挑架总高度验收日期维修负责人专业单位技术负责人验收时高度合格牌编号搭设班组及负责人总包单位技术负责人xx地铁一期工程（3号线）吊篮脚手架验收记录（手动与电动）工程名称：_ 单位名称：_安12-5序号验 收 项 目搭 设 要 求检验结果1软件资料方案审批手续齐全，设计计算内容齐全、具体、能指导施工，方案设计符合JG/T5.32-93高处

78、作业吊篮规定、厂家生产的产品、合格证、许可证使用说明书等齐全。2制作组装挑梁与建筑物锚固牢靠，应采用纵向水平杆将挑梁连成整体，配重质量符合设计要求并有可靠措施，挑梁应设置抗倾覆措施，吊篮长、宽符合设计要求。3安全装置升降机安全锁、手扳葫芦保险卡齐全有效，吊篮应设专用保险绳，吊钩保险有效，钢丝绳符合使用要求，漏电保护器灵敏可靠。4脚手板脚手板满铺，木质厚度50mm以上，采用钢板应是防滑的花纹钢板，无锈蚀。5防护双道栏杆，高1.2m及踢脚板靠建筑物栏杆不低于0.8m，外侧用密目网封闭，单片吊篮两端要封头处理，多层作业应设防护顶板，厚度50mm。6空载试验升降运行平稳，过程中无碰擦、安全装置灵敏可靠

79、验收意见：验收人员：注：1.验收栏目内有数据须在验收栏内填写实测数据，无数据用文字说明。 2.此验收表只能作一次使用，分阶段验收合格后挂牌，每次验收合格后挂一次牌。验收合格牌必须有编号，并注明验收日期。 3.脚手架在使用过程中，必须要有定期的检查、保养制度验收数量验收日期组装维修人员专业单位技术负责人使用高度合格牌编号验收人员总包单位技术负责人xx地铁一期工程（3号线）门型脚手架验收记录表工程名称：_ 单位名称：_安12-6序号验收项目搭 设 要 求检验结果1施工方案方案设计符合规范要求，设计内容具体、齐全，60m以上要有设计计算书，审批手续齐全。2架体基础25m以下设5cm木版，高度在254

80、0m时，原已夯实后铺15cm道碴夯实后再铺木版或槽钢，45m高度按设计要求，脚手架底部纵横向加设扫地杆。3架体稳定架体内外侧交叉支撑，尺寸间距与门架匹配并与立杆锁牢；连墙件设置架高45m以下垂直6m、水平8m，每二层设一处；架高45m60m时，垂直4m，水平6m，每层设一处，连墙件应采用刚性连接，承载力不小于10KN，连接点应靠近门架横梁，转角处和一字型或闭合脚手两端增设拉结。水平架在架高45m以下时，每二步门架设置一道；架高4560m时，水平架高度应每一步门架设置一道（采用挂扣式脚手板可不设水平架）；脚手架搭设与主题高度相适应，一次搭设高度不超过最上层拉结点二步以上（自由高度4m），脚手垂直

81、偏差600/H及50mm；首层门架的立杆垂直偏差2mm，水平偏差5mm，上下门架立杆对齐，对中偏差3mm。4剪刀撑脚手架高度超过20m时，每隔四步设一道剪刀撑连续封闭，宽度为48m，角度4560；剪刀撑接长采用搭接，长度50cm，用二个扣件，剪刀撑与脚手架同步搭设。5杆件、锁件不同产品的门架及零部件不得混用，上下门架组装，须设连接棒及锁臂；门型架内外侧均应设置交叉支撑，并于立杆锁牢。6脚手板作业层应连接满铺挂扣式脚手板、搭钩与横梁扣紧，用滑动挡板锁牢，采用其他脚手板应绑扎牢固不准有探头板。7架体防护按临边防护要求设置双道栏杆，操作层及以下二层设踢脚板、密目网全封闭。8材质规格质符合规范要求，合

82、格证等资料齐全、门架平面弯曲4mm，立杆中到中间距误差5mm，其他配件弯曲0.5M。25接地电阻10M。安 12-7（续2）序号验收项目组装要求检查记录结果27*荷载控制超载保护按预设要求动作（有超载报警停机功能）。28*失载保护按预设要求动作（有超载报警停机功能）。29防坠装置防坠装置不应与架体升降设置在同一个附着支撑装置上。30动作灵敏，制动距离在规定的范围内。31应在有效的标定周期内使用（标定周期为一个单体工程）。32架体的安全防护密目安全网架体外侧须用密目式安全立网、安全平网作围挡，网须兜过底部，底部须加设小眼网。33作业防护层每一作业层靠外必须设置两档防护栏杆、高度分别为1.2m和0

83、.6m，外侧底部须设挡脚板等防护设施。34架体余建筑物之间开口处防护使用工况下架体与工程结构外表之间、架体与架体之间必须有可靠的防止人员及物料坠落的防护措施。35架体结构内侧与建筑物之间的距离离墙距离不宜超过0.4m，作业层下方应封严，0.4m时应有可靠的技术措施。36中央控制台宜具有显示即时载荷值及机位状态等功能。37应具备点控群控等功能。38应具有逐台工作显示，故障信号显示。其他验收结论：验收人员：年 月 日专业单位技术负责人日期总包单位技术负责人日期注：脚手架每次升降后必须实施验收，合格后方能投入使用，验收项目中：1835要作验收记录。xx地铁一期工程（3号线）井架与龙门架搭设验收记录表

84、单位名称：_工程名称：_搭设高度：_安 12-8一、资料验收单序号验收内容要 求结果备注1厂家定型产品需通过省（市）级产品鉴定。企业改制产品须有公司级的设计计算书。2使用说明书（含操作规程）齐全且与验收的升降机一致，参数明确。3出厂合格证有。4隐蔽工程验收单应具备基础、附着装置或缆风绳埋件签字手续齐全。井架与龙门架搭设验收记录表单位名称：_工程名称：_搭设高度：_安 12-8一、硬件验收名称序号验收内容要 求结果备注架体结构1架体架体的连接件齐全、可靠、无弯曲、变形、锈蚀，出料开口处有加固措施、架体全高三面包小眼网。2架身垂直度按4/1000高度（架体）。3吊篮导轨导轨无明显变形、接头处无错位

85、、吊篮上下运行平稳、无碰擦。吊篮4安全门两外安全门灵活可靠。5两侧挡板高度不低于1m。6底板牢固、无破损和锈蚀、吊盘颜色与架体存明显区别。7篮顶活动轮有、且灵活。附着装置与缆风绳8附着装置按方案设计规定或使用说明书要求设置，首选附着不超过7m，严禁与脚手等临时设置连接。9缆风绳高度20m以下设一组，高于20m增设一组，角度4560，地锚连接牢固，绳夹符合要求。卷扬机10生产许可证具备。11钢丝绳（d）如有断丝、磨损应在许可范围内，无拖地、过路保护、绳端固定可靠，按GB5792要求。12卷筒排绳整齐，钢丝绳不少于3圈与第一导向轮距离不少于20倍。13滑轮滑轮直径应与钢丝绳直径相匹配D/d=253

86、0。低架D25高架D3014机架固定前后锚固桩受力后无移位。15携带式控制按钮控制回路电压不大于36伏，引线长度不超过5m，采用点动式并配有紧急停止开关。16操作室应能上锁、能防雨、防坠物、视线良好的操作室。安 12-8续表名称序号验收内容要 求结果备注摇臂栏杆17夹角、工作范围符合说明书要求、不于缆风绳等干涉、底座高出工作面、顶部不得高出架体、应安装保险钢丝绳、吊钩应放置超高限位，起重量0.6t。安全装置18吊篮、防坠装置灵敏、可靠、坠落距离1m。19吊篮上下限位灵敏、可靠、上限位与天梁最小距离为3m。高架应设下限位20停层安全保护装置装置齐全、完好、安全可靠。21层楼安全门原则上楼层通道口

87、的安全门参照施工升降机要求设置（高度1.8m）、卸料平台铺设牢靠。22超载限制器灵敏、可靠。高架应设置23上料口安全门及三面围护上料口安全门高度1.8m,三面围护采用定型金属网片高度1.8m，双层防坠棚齐全。24卷筒防脱绳保险齐全、有效、可靠。25滑轮防跳绳保护齐全、有效、可靠。26信号装置音响装置、吊篮升降时发出警告使用，司机控制。电气27漏电保护装置总电源应设短路及漏电保护装置。28接地装置接地极应外露、电器连接牢固、接地电阻10。29绝缘电阻绝缘电阻1.5M。30通讯或联络装置当司机不能看清操作者和信号指挥人员，必须装设通信装置，即闭路的双向电气通讯系统或监控闭路电视。标志31楼层标志齐

88、全、张挂在醒目处。32限载标志进料口上设置醒目、摇臂起重限载也应设置。验收结论：搭设人员：搭设人员的证号：验收人员：合格牌编号：分包单位技术负责人注：验收结果栏，注重量化的控制结果。总包单位技术负责人xx地铁一期工程（3号线）模板支撑系统验收记录表模板工程名称：_施工部位：_施工单位：_支撑材料：_安12-9序号验收项目验收要求检点记录结果1施工方案方案完整，绘有施工详图，指导施工，支撑系统设计计算、审批手续齐全，作业前应进行安全交底，交底资料完整。2支撑材质支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，有效直径不得80mm使用时有可靠的固定措施验收意见：搭设班组负责人验收人员项目技术负责人保养人注：移动

89、式操作平台面积不应超过10M2、高度不超过5M、平台面积应小于底部面积。xx地铁一期工程（3号线）悬挑式钢平台验收记录表安12-16单位名称安装日期载重量kg工程名称层次合格牌编号设计制作安装要求序号验收要求结果1按规范进行设计和制作，计算书及施工图纸审批手续齐全。2搁置点与上部拉结点，必须位于建筑物上，不得设置在脚手架等施工设施或设备上，平台根部应与建筑物作保险连接。3斜拉杆或钢丝绳，构造上两边各设前后两道，两道中的每道均应作单道受力计算。一道作保险钢丝绳。4设置4个经过验算的吊环，用甲类3号沸腾钢制作，连接部位应使用卡环。5安装时，钢丝绳采用绳卡时不得少于4个，间距1012cm，并设安全弯

90、。6建筑物锐角利口围系钢丝绳处应加衬垫物，平台外口应略高于内口，左右不得晃动。7平台铺设牢固、严密，不准使用竹笆，三侧面设不低于1.2m高围护，围护可用木板或薄钢板，正前面可设置活动门。8显著标明容许荷载值（人员和物料的总重量），严禁超过设计的容许荷载。验收意见：搭设人员参加验收人员项目技术负责人验收日期注：1悬挑式钢平台，每移动一次须重新验收。2悬挑式钢平台不宜过大，应控制其面积。xx地铁一期工程（3号线） 隧道不良地质地段安全检查记录表 安12-17序号检查内容状态（简述）检查结果满足不满足1是否进行安全技术交底？ 2有无针对性的施工方案？3方案实施中有无检查？有无记录？4有无应急预案？5

91、有无物质的储备？数量是否充足？6开挖作业前是否钻了超前探孔？7监控测量工作是否按规范要求做了？8前方探水机地质预报是否按施工组织要求做了？9是否存在突泥突水征兆？10是否存在坍方、落石征兆？11初期支护是否按专项施工方案要求施工？12是否存在重大不安全因素？班组名称： 检查人： 日期： 年 月 日xx地铁一期工程（3号线） 隧道衬砌施工安全检查记录表 安12-18序号检查内容状态（简述）检查结果满足不满足1作业台车上的防护设施是否符合要求？平台是否满铺脚手板？是否存在探头板？2台架上的工具是否按规定要求堆放？3运输车辆是否有混装和超载现象？4检查是否有漏电现象？台架用电的照明是否使用安全电压？

92、5衬砌的支撑是否支撑完好？6是否存在人、料混装？7乙炔、氧气的使用是否正确？8有无私拉乱接电线路？9有无利用碘钨灯烤湿衣物、取暖等？10个人安全防护用品是否已按规定佩带好？11施工中有无其他违章作业？12台架、液压台车上是否已安装红色闪光警示灯？13台架、液压台车移动时是否有专人指挥？班组名称： 检查人： 日期： 年 月 日 xx地铁一期工程（3号线） “一炮三检”制度确认检查表 12-19爆破位置班组时间 年 月 日 时检 查 确 认 项 目情 况 记 录装药前1、炮孔的布置是否合理2、工作面有无涌水或其他异常现象3、有无边打眼边装药的行为4、炮内孔杂物是否处理干净5、装药工作面周围有无其他

93、工作面作业、明火或有人吸烟6、起爆药加工是否符合规定要求起爆前1、起爆段数连接是否正确2、起爆前是否按规定提前通知了友邻单位3、是否做好了警戒，警戒范围是否符合安全距离4、警戒范围内的人员和机具是否撤到安全地点5、警戒人员是否到位，禁止通行标志是否明确6、警戒和点炮信号是否按规定出发起爆后1、解除信号发出是否正确2、爆破人员、安全员和电工是否按照规定进入爆破面3、初期支护有无异常现象4、工作面有无危石或涌水等安全隐患5、危石等安全隐患处理的结果如何6、有无瞎炮、盲炮或遗留的火工品处理结果7、通知施工人员进洞情况安全员班组长爆破员说明1、施工单位根据：“一炮三检”的内容制定明确的岗位责任制，以便

94、考核2、本表由爆破班组的安全员填写3、上述情况超贵处置职权时应即向领导报告4、填写频率每班次的爆破作业必须认真填报5、本表填写好以后要妥善保管，每三天集中交到安质部存档6、各施工单位可由派出所或安全管理部监督执行7、可根据隧道类型和安全风险情况增加有关内容 xx地铁一期工程（3号线） 隧道支护作业安全检查记录表 安12-20序号检查内容状态（简述）检查结果满足不满足1是否发现有危石或塌方的征兆？2运输车辆是否有混装和超载现象？3作业台车上的防护设施是否符合要求？4风、水、输料管线是否完好？5高压风、水、输料管线连接处是否用双股铁丝进行二次连接加固处？6乙炔、氧气的使用是否正确？7支护结构是否有

95、起皮、开裂、掉块等？8检查是否有漏电现象?有无私拉乱接电线路？9运输车辆是否有混装和超载现象？10有无利用碘钨灯烤湿衣物、取暖等？11个人安全防护用品是否已按规定佩带好？12施工中是否有其它违章情况？班组名称： 检查人： 日期： 年月 日 xx地铁一期工程（3号线） 隧道衬砌施工安全检查记录表 安12-21序号检查内容状态（简述）检查结果满足不满足1作业台车上的防护设施是否符合要求？平台是否满铺脚手板？是否存在探头板？2台架上的工具是否按规定要求堆放？3运输车辆是否有混装和超载现象？4检查是否有漏电现象？台架用电的照明是否使用安全电压？5衬砌的支撑是否支撑完好？6是否存在人、料混装？7乙炔、氧

96、气的使用是否正确？8有无私拉乱接电线路？9有无利用碘钨灯烤湿衣物、取暖等？10个人安全防护用品是否已按规定佩带好？11施工中有无其他违章作业？12台架、液压台车上是否已安装红色闪光警示灯？13台架、液压台车移动时是否有专人指挥？班组名称： 检查人： 日期： 年 月 日xx地铁一期工程（3号线） 隧道出渣作业安全检查记录表 安12-22序号检查内容状态（简述）检查结果满足不满足1是否有松动危石塌方征兆？2是否有混装和超载现象？3检查是否有瞎炮？4是否有残余炸药、雷管？5机械设备是否完好？6作业范围内是否有无关人员留？7班前教育是否进行？8安全标志是否明确？9运输车辆车斗是否放下？10施工中有无违

97、章作业？11驾驶员是否有酒后作业？12施工现场有无领工员？13弃渣场有无专人指挥卸渣？14是否存在其他安全隐患？151617班组名称： 检查人： 日期： 年 月 日 xx地铁一期工程（3号线） 隧道辅助作业安全检查记录表 安12-23序号检查内容状态（简述）检查结果满足不满足1空压机压力罐是否定期标定？2高压水管是否完好？3供电线路是否定期检查？4电气焊时有无隔离措施？5道路是否平顺？6台架等净空是否足够？7有没有设置明显的限界标志？8人员有没有进行岗前培训教育？9开关箱是否安装漏电保护器？10用电设备、开关箱、配电箱是否进行了接地处理？11灭火器是否按要求配足？是否有效？12洞口岗亭人员有无

98、缺岗现象？进出洞人员是否严格登记？13洞内气体检测情况是否正常？14有无其他违章和不安全因素存在？班组名称： 检查人： 日期： 年 月 日xx地铁一期工程（3号线） 爆破振动检测表 安12-24单位(子单位)工程名称地铁里程合同编号分部（子分部）工程名称检查部位施工单位项目经理爆破时间总装药： kg举段最大装药量： kg测振仪器：最大质点振速： cm/s测点编号振点速度（cm/s）测振点位置图：自检意见：监理单位意见： 技术负责人： 检验人： 监理： 年 月 日xx地铁一期工程（3号线）临时用电验收记录表安12-25单位名称工程名称检查人及验收人员序号验收项目验 收 内 容结果1临时用电施工组

99、织设计是否按临时施工用电组织设计要求实施总体布设。2工地临近高压线防护应编制防护架方案，审批手续齐全、防护严密。3支线架设配电箱引入引出线要采用套管或横担;进出电线要排列整齐、匹配合理;严禁使用绝缘差、老化、破皮电线，防止漏电；应采用绝缘子固定并架空敷设；线路过道要有可靠的保护；线路直接埋地，敷设深度不小于0.6m，引出地面从2m高度至地下0.2m处，必须架设防护套管。4现场照明手持照明灯应使用36V以下安全电压；危险场所使用36V安全电压，特别危险场所采用12V；照明导线应固定在绝缘子上；现场照明灯要用绝缘橡胶套电缆，生活照明采用护套绝缘导线；照明线路及灯具距地面不能小于规定距离，严禁使用电

100、炉；防止电线绝缘差、老化、破皮、漏电，严禁用碘钨灯取暖。5架设低压干线不准采用竹质电杆，电杆应设横担和绝缘子；电线不能架设在脚手架或树上等处；架空线离地按规定有足够高度。6电箱配电箱配电箱制作要统一，做到有色标、有编号；电箱制作要内外有油漆，有防雨措施，门锁齐全；金属电箱外壳要有接地保护，箱内电气装置齐全可靠；线路、位置安装要合理，有地排、零排，电线进出配电箱应下进下出。7开关箱熔丝开关箱要符合一机一闸一保险，箱内无杂物、不积灰；配电箱与开关箱之间距离30m左右，用电设备与开关箱超过3m应加随机开关，配电箱的下沿离地面不小于1.2m，箱内严禁动力、照明混用；严禁用其他金属丝代替熔丝，熔丝安装要

101、合理。8接地或接零严禁接地接零混接，接地体符合要求，二根之间距离不小于2.5m，电阻值为4，接地体不宜用螺纹钢。9变配电装置露天变压器设置符合规定要求，配电间安全防护措施和安全用具、警告标志齐全；配电间门要朝外开，高处正中装2030cm玻璃。验收意见：项目技术负责人： 日期：注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据用文字说明。xx地铁一期工程（3号线） 电工巡视（维修）工作记录表安12-26单位名称班组名称工程名称编 号维修内容序号维修项目及部位设备名称维修人验收人维修日期注：巡视维修中应将对漏电保护开关的检查填入表内。 xx地铁一期工程（3号线） 接地电阻测验记录表安12-2

102、7单位名称仪表型号工程名称测验日期接 地 电 阻 ()接地名称接地类别规定电阻值()实测电阻值()测定结果备 注测验负责人: 检测人员: 安全员: xx地铁一期工程（3号线） 绝缘电阻测验记录表安 12-28单位名称工作电压220380v评定工程名称仪表型号结论绝缘电阻（M）问题及处理意见设备名称回路编号电阻电阻电阻电阻电阻电阻电阻电阻电阻电阻相别A BB CC AC OA 地B 地C 地检测结果上次测验日期：注：施工现场移动用具及手持电动工具应半年测试一次。测试合格后贴上标签，方可使用。检测负责人：检测员：安全员：年 月 日 xx轨道交通工程建设安全监理管 理 资 料(现场安全管理台帐)工程

103、名称： 总包单位： 建设单位： 监理单位： 说 明本安全监理资料根据GB50319-2000建设工程监理规范，DGJ08-903-2003施工现场安全生产保证体系，xx市有关安全监理文件及xx市建设工程咨询行业标准建设工程施工安全监理工作守则（试行）等制定。项目安全监理管理台帐目录编号名 称备注引用标准 (地铁安监一) 引用标准目录文件目录安全管理职责 (地铁安监二)安全管理职责目录工程概况（表式自行设计）安全监理规划（方案）专项安全监理细则现场监理组安全、文明施工管理组织机构、网络体系图（根据项目实际情况，自行设计）安全监理工作行业守则现场安全、文明施工管理制度编制的安全、文明施工和环境保护

104、措施安全监理合同（协议书）审查参建各方安全责任签约监理单位及施工单位奖惩制度资质审查 (地铁安监三)资质审查目录现场监理组人员配备和资质 （表格可自行设计，附复印件、培训、继续教育记录）进场人员资质审查（表格可自行设计，附复印件）特种作业人员审查（表格可自行设计，附复印件）监理、施工单位人员调动（变更）情况审查合格分包方（表格可自行设计，附复印件）审查合格供应商（表格可自行设计，附复印件）监理、施工单位人员进场计划 审核施工单位安全物资采购计划审查进场人员培训计划及培训纪录，劳动保护教育卡汇总审查总包及分包单位安全生产许可证和“三类人员”证书审查各级安全交底安全监理工作的装备和防护用品（表式可

105、自行设计）审查安全防护及文明施工措施费台帐 （表式、目录施工单位自行设计、发票复印件）施组、专项方案审核 (地铁安监四)施组、专项方案审核目录工程施工组织设计、专项方案及应急预案的报审施工组织设计（专项施工方案）审批情况汇总管线保护措施（附相关资料各项应急预案（演练计划、演练后的评价）安全监理方案及其各种危险性较大分部、分项工程专项安全监理实施细则在监项目危险性较大的分部分项工程信息汇总表施工区域内市政公用设施管线道路河道夜间施工等证照办理情况报审与验收 (地铁安监五)地铁安监5-1报审与验收目录地铁安监5-2工程开工/复工报审表地铁安监5-3分包单位资格报审表地铁安监5-4工程材料构配件设备

106、报审表地铁安监5-5落地式脚手架搭设验收记录表地铁安监5-6门型脚手架验收记录表地铁安监5-7模板支撑系统验收记录表地铁安监5-8井架与龙门架搭设验收记录表地铁安监5-9井架与龙门架搭设验收记录表地铁安监5-10落地操作平台搭设验收记录表地铁安监5-11临时用电验收记录表地铁安监5-12安全用电设施交接验收记录地铁安监5-13施工机具验收记录表地铁安监5-14安全防护设施搭设验收记录表地铁安监5-15施工机械、安全设施验收核查表地铁安监5-16设施拆除申请表（脚手架安全防护设施等）地铁安监5-17电气设备、防护用品检验情况表安全检查 (地铁安监六)地铁安监6-1专项施工方案、施工机械、安全设施

107、、安全交底核查汇总表地铁安监6-2施工现场安全管理检查记录表地铁安监6-3安全监理工程师通知书地铁安监6-4安全监理工程师通知单回复单地铁安监6-5安全检查记录表地铁安监6-6安全监理巡视 / 旁站检查记录表地铁安监6-7工 程 暂 停 令地铁安监6-8模板拆除（安全）令地铁安监6-9市政、公路工程安全吊装令安全监理报告 (地铁安监七)安全监理报告目录安全监理月报 （地铁安监7-1）安全监理日记 （地铁安监7-2、或企业可自行设计）安全监理现场会议备忘表（地铁安监7-3，每周监理、施工单位安全学习记录）每周工作汇报安全监理专题报告 （地铁安监7-4）工程险肇及事故报告单 （地铁安监7-5）内部

108、安全学习纪录xx轨道交通工程建设安全监理引用标准地铁安监 一此处填写监理单位名称轨道交通 （线、标段） 现场监理部（组）引用标准目录地铁安监 一1、 国家法律法规 2、 工程强制性标准、规范 3、 xx市、行业文件4、 上级单位、业主文件 注：法律、法规、标准、规范及相关文件资料的收集,以上文件需有流转或交底纪录（表式可自行设计） xx地铁一期工程（3号线） 文 件 目 录 地铁安监1-1 文件来源：序号文件名称发布单位时间备注xx轨道交通工程建设安全监理安全管理职责地铁安监 二此处填写监理单位名称轨道交通 （线、标段） 现场监理部（组）安全管理职责目录地铁安监 二1、 工程概况（表式自行设计

109、）2、 安全监理规划（方案）3、 专项安全监理细则4、 现场监理组安全、文明施工管理组织机构、网络体系图（根据项目实际情况，自行设计）5、 安全监理工作行业守则6、 现场安全、文明施工管理制度7、 编制的安全、文明施工和环境保护措施8、 安全监理合同（协议书）9、 审查参建各方安全责任签约10、 监理单位及施工单位奖惩制度xx轨道交通工程建设安全监理资质审查地铁安监 三此处填写监理单位名称轨道交通 （线、标段） 现场监理部（组）资质审查目录地铁安监 三1、 现场监理组人员配备和资质 （表格可自行设计，附复印件、培训、继续教育记录）2、 进场人员资质审查（表格可自行设计，附复印件）3、 特种作业

110、人员审查（表格可自行设计，附复印件）4、 监理、施工单位人员调动（变更）情况5、 审查合格分包方（表格可自行设计，附复印件）6、 审查合格供应商（表格可自行设计，附复印件）7、 监理、施工单位人员进场计划8、 审核施工单位安全物资采购计划9、 审查进场人员培训计划及培训纪录，劳动保护教育卡汇总10、 审查总包及分包单位安全生产许可证和“三类人员”证书11、 审查各级安全交底12、 安全监理工作的装备和防护用品（表式可自行设计）13、 审查安全防护及文明施工措施费台帐 （表式、目录施工单位自行设计、发票复印件）xx轨道交通工程建设安全监理施组、专项方案审核地铁安监 四此处填写监理单位名称轨道交通

111、 （线、标段） 现场监理部（组）施组、专项方案审核目录地铁安监 四1、 工程施工组织设计、专项方案及应急预案的报审（地铁安监4-1，附相关资料）2、 施工组织设计（专项施工方案）审批情况汇总（地铁安监4-2）3、 管线保护措施（附相关资料）4、 各项应急预案（演练计划、演练后的评价）5、 安全监理方案及其各种危险性较大分部、分项工程专项安全监理实施细则在监项目危险性较大的分部分项工程信息汇总表（附相关资料）6、 施工区域内市政公用设施管线道路河道夜间施工等证照办理情况（附相关资料）xx地铁一期工程（3号线）施工组织设计（专项施工方案）报审表地铁安监4-1 工程名称： 编号：致： （监理单位）我

112、方已根据施工合同的有关规定完成了_工程施工组织设计（专项施工方案）的编制。并经我单位上级企业技术负责人审查批准，请予以审查。附： 总承包单位（章）：_项目经理：_日 期：_专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：_日 期：_总监理工程师审核意见：项目监理机构：_总监理工程师：_日 期：_ xx地铁一期工程（3号线） 施工组织设计（专项施工方案）审批情况汇总表 地铁安监4-2 序号施组（专项施工方案）名称批准人职务符合落实情况xx轨道交通工程建设安全监理报审与验收地铁安监 五此处填写监理单位名称轨道交通 （线、标段） 现场监理部（组）报审与验收目录地铁安监五1、 工程开工/复工报审表（地铁安监5

113、-1，附相关资料）2、 分包单位资格报审表 （地铁安监5-2，附相关资料）3、 工程设备报审表（地铁安监5-3，附相关资料）4、 落地式脚手架搭设验收记录表（地铁安监5-4）5、 门型脚手架验收记录表（地铁安监5-5）6、 模板支撑系统验收记录表（地铁安监5-6）7、 井架与龙门架搭设验收记录表（地铁安监5-7-1、5-7-2、5-7-2续表）8、 落地操作平台搭设验收记录表（地铁安监5-8）9、 临时用电验收记录表（地铁安监5-9）10、 安全用电设施交接验收记录（地铁安监5-10）11、 施工机具验收记录表（地铁安监5-11-1、5-11-2）12、 安全防护设施搭设验收记录表（地铁安监5

114、-12）13、 施工机械、安全设施验收核查表（地铁安监5-13）14、 安全设施拆除申请（脚手架安全防护设施大型设备等，地铁安监5-14）15、 电气设备、防护用品检验 （地铁安监5-15，附相关资料）16、 租赁设备报审（设备租赁安全协议、安装拆除方案，调试验收，检验合格记录） xx地铁一期工程（3号线） 工程开工/复工报审表地铁安监5-1 工程名称： 编号：致： 我方承担的 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。附：1. 开工报告 2.（证明文件）承包单位(章)：_项目经理：_日 期：_审查意见：项目监理机构：_总监理工程师：_日 期：

115、_xx地铁一期工程（3号线） 分包单位资格报审表地铁安监5-2 工程名称： 编号：致： （监理单位）经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。附：1. 分包单位资质材料；（安全生产许可证）2. 分包单位业绩材料。分包工程名称(部位)工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程合 计总承包单位(章)：_项目经理：_日 期：_专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：_日 期：_总监理工程师审核意见：项目监理机构：_总监理工程师：_日 期：_xx地铁一期工程（3号线） 工程

116、材料构配件设备报审表 地铁安监5-3 工程名称： 编号： 致： （监理单位） 我方于_年_月_日进场的工程材料构配件设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： _ _，请予以审核。 附件：1. 数量清单 2. 质量证明文件 3. 自检结果 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 审查意见： 经检查上述工程材料构配件/设备，符合不符合设计文件和规范的要求，准许不准许进场，同意不同意使用于拟定部位。 项目监理机构： 总专业监理工程师： 日 期： xx地铁一期工程（3号线） 落地式脚手架搭设验收记录表工程名称： 单位名称： 地铁安监5-4序号验收项目搭设要求检验结果1立

117、杆基础坚实平整、有排水措施,立杆下铺5cm厚木板、搭设高24米,应有基础设计方案2架体与建筑物拉结拉结点间距、水平、垂直,距离符合要求,拉结材料符合要求,高度24米不准采用柔性连接3防护栏杆及网自第二步起设栏杆扶手,按规定设置围档封闭,密目网符合要求,操作层及以下二步设踢脚板4施工层底笆满铺踢脚板底笆与大横杆绑扎点不少于4点5剪刀撑设置不大于9m设一道剪刀撑,夹角为45o 60 o,自下而上连续设置,高度超过24m时,在脚手拐角及中间沿纵向每隔600跨横向平面内搭设斜杆6脚手架材质脚手架扣件钢管脚手管外径不得小于48mm,壁厚不得小于3.5mm,无严重锈蚀、裂纹、变形、扣件紧固力矩455ON/

118、m7脚手架宽度按设计宽度( )m搭设8立杆间距立杆垂直偏差不大于全长的1/100H,立杆间纵距按设计( )m设置,偏差土50mm9大小横杆横平竖直、大横杆的固定间距不大于6m、挠度不大于杆长1/15010四步一隔离每隔四步设一道隔离措施,第一道隔离设在结构的首层11登高设施应设在脚手架外侧,斜道坡度按设计(/)设置并设防滑条,上下爬梯装设稳固12杆件搭设接头错开,剪刀撑杆件接长不小于lm,立杆对接必须交叉进行13通道口防护、重要设施防护栅按结构高度、搭设通道防护棚:长度( )m符合设计方案要求14钢管脚手架接地四角应设接地保护及避雷装置验收意见： 参加验收入员：注：l.验收栏目内有数据的,必须

119、在验收栏内填写实测的数据,无数据用文字说明。2.此验收表只能作一次使用,分阶段验收合格后挂牌,每次验收合格后挂一次牌。验收合格牌必须有编号,并注明验收日期。3.脚手架在使用过程中,必须要有定期的检查、保养制度。脚手架总高度验收日期监理负责人专业单位技术负责人验收时搭设高度合格牌编号搭设班组及负责人总包单位技术负责人 xx地铁一期工程（3号线） 门型脚手架验收记录表工程名称： 单位名称： 地铁安监5-5序号验收项目验收要求检验结果1施工方案方案设计符合规范要求,设计内容具体、齐全60m以上要有设计计算书,审批手续齐全2架体基础25m以下设5cm木板,高度在25m-40m时,原土夯实后铺15cm道

120、碴夯实后再铺木板或高度45m高度按设计要求:脚手架底部纵横向加设扫地杆3架体稳定架体内外侧交叉支撑,尺寸间距与门架匹配并与立杆锁牢;连墙件设置架高45m以下垂直6m、水平8m,每二层设一处;架离45-60m时,垂直4m,水平6m,每层设一处,连墙件应采用钢性连接,承载力不小于lOKN,连接点应靠近门架横梁,转角处和一字型或闭合脚手两端增设拉接。水平架在架高45m以下时,每二步门架设置一道;架高45-60m时,水平架高度应每一步门架设置一道(采用挂扣式脚手板可不设水平架);脚手架搭设与主体高度相适应,一次搭设高度不超过最上层拉接点二步以上(自由高度4m),脚手垂直偏差600/H及50mm;首层门

121、架的立杆垂直偏差2mm,水平偏差5mm,土下门架立杆对齐,对中偏差3mm4剪刀撑脚手高度超过20m时,每隔四步设一道剪刀撑连续封闭,宽度为4-8m时,角度450600；剪刀撑接长采用搭接,长度5Ocm,用二个扣件,剪刀撑与脚手同步搭设5杆件、锁件不同产品的门架及零部件不得混用,上下门架组装,须设连接棒及锁臂;门型架内外侧均应设置交叉支撑,并于立杆锁牢6脚手板作业层应连接满铺挂扣式脚手板、搭钩与横梁扣紧,用滑动挡板锁牢,采用其他脚手板应绑扎牢固不准有探头板7架体防护按临边防护要求设置双道栏杆,操作层及以下二层设踢脚板、密目网全封闭8材质规格质量符合规范要求,合格证等资料齐全、门架平面弯曲4mm,

122、立杆中到中间距误差土5mm其他配件弯曲3mm,无裂纹及严重锈蚀9通道门架的钢梯扣在相邻上下两步门架的横杆上,并用防滑挡板与横杆锁牢固验收高度搭设班组验收人员专业单位技术负责人脚手总高度合格牌号维护人员总包单位技术负责人验收意见验收日期 xx地铁一期工程（3号线） 模板支撑系统验收记录表模板工程名称： 施工部位： 施工单位： 支撑材料： 地铁安监5-6序号验收项目验收要求检点记录结果1施工方案方案完整,绘有施工详图,指导施工,支撑系统设计计算、审批手续齐全,作业前应进行安全交底,交底资料完整2支撑材质支撑立柱材质:木杆应用松木或杉木,有效直径不得80mm,并去皮,不得采用易变形、折裂、枯节的木材

123、;如采用钢管,管子外径不得小于483.5的钢管,无严重锈蚀、裂纹、变形3立柱稳定立柱底部的垫块材料,应符合施工组织设计要求,不得用砖块垫高按施工组织设计要求，支撑高度为( )m时，立柱间水平撑设（）道水平支撑，纵横向剪刀撑开档间距（）m。立柱间距符合设计要求，纵向（）mm，横向（）mm立柱接长杆件件接头应错开,木杆接长按设计要求4木杆连件及扣牛支撑木杆连接应采用符合要求的材料,不得采用铁丝、麻绳等绑扎；采用扣件固定其紧固力矩为45-50N.m，钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接5作业环境2m以上高处支模作业,操作人员应有可靠的立足点,防护设施完善验收意见：验收人员：合格牌号验收日期监理搭设班组

124、及负责人技术负责人 xx地铁一期工程（3号线） 井架与龙门架搭设验收记录表地铁安监5-7-1单位名称： 工程名称： 搭设高度： 一、资料验收序号验收内容要求结果备注1厂家定型产品需通过省(市)级产品鉴定企业改制产品须有公司级的设计汁算书2使用说明书(含操作规程)齐全且与验收的升降机一致,参数明确3出厂合格证有4隐蔽工程验收单应具备基础、附着装置或缆凤绳埋件签字手续齐全 xx地铁一期工程（3号线） 井架与龙门架搭设验收记录表 地铁安监5-7-2单位名称： 工程名称： 搭设高度： 二、硬件验收名称序号验收内容要求结果备注架体结构1架体架体的连接件齐全、可靠、无弯曲、变形、锈蚀，出料开口处有加固措施

125、、架体全高三面包小眼网2架身垂直度新架按1.5/100O高度(架体),多次使用按3/1000X高度(架体)，并不超过200m3吊篮导轨导轨无明显变形、接头处无错位、吊篮上下运行平稳、无碰擦吊篮4安全门内外安全门灵活可靠5两侧挡板高度不低于lm6底板牢固、无破损和锈蚀、吊盘颜色与架体有明显区别7篮顶动滑轮有、且灵活附着装置与缆风绳8附着装置按方案设计规定或使用说明书要求设置,首道附着不超过7m,严禁与脚手等临时设置连接9缆风绳高度20m以下设一组,高于20m增设一组,角度450-600,地锚连接牢固,绳夹符合要求卷扬机10生产许可证具备11钢丝绳(d)如有断丝、磨损应在许可范围内,无拖地、过路保

126、护、绳端固定可靠,按GB5792要求12卷筒排绳整齐,钢丝绳不少于3圈与第一导向轮距离不少于20倍13滑轮滑轮直径应与钢丝绳直径相匹配D/d=25-30低架D25高架D3014机架固定前后锚固桩受力后无移位15携带式控制按钮控制回路电压不大于36V,引线长度不超过5m,采用点动式并配有紧急开关16操作室应能上锁、能防雨、防坠物、视线良好的操作室摇臂栏杆17夹角、工作范围符合说明书要求、顶部不得高出架体、应安装保险钢丝绳、吊钩应放置超高限位,起重量0.6t二、硬件验收 地铁安监5-7-2续表名称序号验收内容要求结果备注安全装置18吊篮、防坠装置灵敏、可靠、坠落距离lm测定二次19吊篮上下限位灵敏

127、、可靠、上限位与天梁最小距离3m高架应设下限位20停层安全保护装置装置齐全、完好、安全可靠21楼层安全门原则上楼层通道口的安全门参照施工升降机要求设置(高层1.8m)、卸料平台铺设牢靠22超载限制器灵敏、可靠23上料口安全门及三面围护上料口安全门高度1.8m,三面围护采用定型金属网片高度1.8m、双层防坠棚齐全高架应设置24卷筒防脱绳保险齐全、有效、可靠25滑轮防跳绳保护齐全、有效、可靠26信号装置音响装置、吊篮升降时发出警告使用,司机控制电气27漏电保护装置总电源应设短路及漏电保护装置28接电装置接地极应外露、电气连接牢固、接地电阻1O29绝缘电阻绝缘电阻应注1.530通讯或联络装置当司机不

128、能看清操作者和信号指挥人员,必须装设通讯装置,即闭路的双向电气通讯系统或监控闭路电视标志31楼层标志齐全、张挂在醒目处32限载标志进料口上设置醒目、摇臂起重限载也应设置验收结论:搭设人员搭设人员的证号验收人员合格牌编号分包单位技术负责人:监理总包单位技术负责人:日期注：验收结果栏,注意量化的控制要求 xx地铁一期工程（3号线） 落地操作平台搭设验收记录表地铁安监5-8类型：固定 移动单位名称验收日期工程名陈平台面积搭设高度容许荷载kg合格牌编号1施工组织单独设计、平面布置、计算资料审批手续齐全2底部坚实平整、符合施工组织设计、有排水措施3立杆垂直、间距符合规定、大小横杆纵横平直4剪刀撑搭设、间

129、距、角度、设置符合规定5拉结、支撑设置的间距、角度、设置符合规定6架体横平竖直、整体稳定牢固、材质符合规定7架体的立杆材质、连接部位的方式符合规定8操作、施工作业面四周防护严密、牢靠、安全9操作平台面铺设材料符合规定、不留孔隙10登高扶梯防护设施齐全11进人作业面的通道铺设牢固、平整、无明显高低12设置操作平台的限载标志牌(内外)13移动式操作平台,轮子与平台连接牢固,立柱离地不80mm使用时有可靠的固定措施验收意见：搭设班组负责人验收人员项目技术负责人监 理注.移动式操作平台面积不应超过10m2、高度不超过5m、平台面积应小于底部面积 xx地铁一期工程（3号线） 临时用电验收记录表地铁安监5

130、-9单位名称工程名称检查人及验收入员序号验收项目验收内容结果1临时用电施工组织设计是否按临时施工用电组织设计要求实施总体布设。2工地临近高压线防护应编制防护架方案,审批手续齐全、防护严密3支线架设配电箱引人引出线要采用套管和横担； 进出电线要排列整齐、匹配合理; 严禁使用绝缘差、老化、破皮电线、防止漏电; 应采用绝缘子固定、并架空敷设; 线路过道要有可靠的保护; 线路直接埋地,敷设深度不小于0.6m,引出地面从2m高度至地下0.2m处,必须架设防护套管4现场照明手持照明灯应使用36V以下安全电压; 危险场所使用36V安全电压、特别危险场采用12V； 照明导线应固定在绝缘子上; 现场照明灯要用绝

131、缘橡套电缆,生活照明采用护套绝缘导线; 照明线路及灯具距地面不能小于规定距离,严禁使用电炉；防止电线绝缘差、老化、破皮、漏电、严禁用腆钨灯取暖。5架设低压干线不准采用竹质电杆,电杆应设横担和绝缘子; 电线不能架设在脚手架或树上等处； 架空线离地按规定有足够的高度。6电箱配电箱配电箱制作要统一,做到有色标,有编号；电箱制作要内外油漆,有防雨措施,门锁齐全; 金属电箱外壳要有接地保护,箱内电气装置齐全可靠；线路、位置安装要合理、有地排、零牌,电线进出应下进下出。7开关箱熔丝开关箱要符合一机一闭一保险,箱内无杂物、不积灰;配电箱与开关箱之间距离3Om左右,用电设备与开关箱超过3m应加随机开关,配电箱

132、的下沿离地面不小于1.2m箱内严禁动力、照明混用; 严禁用其他金属代替熔丝,熔丝安装要合理8接地或接零严禁接地接零混接,接地体符合要求,二根之间距离不小于2.5m,电阻值为4,接地体不宜用螺纹钢9变配电装置露天变压器设置符合规定要求,配电间安全防护措施和安全用具、警告标志齐全; 配电间门要朝外开,高处正中装20cmx30cm玻璃验收意见： 参加验收人员： 日期： 监理： 日期：注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据用文字说明。xx地铁一期工程（3号线）安全用电设施交接验收记录 地铁安监5-10工程名称总包单位设施移交单位设施接受单位移交部位或设施移交单位意见：接受单位验收意见

133、：移交单位安全员接受单位安全员移交单位负责人接受单位负责人移 交 日 期接 受 日 期总包单位意见： 负责人： 日期：注：1、 凡施工中甲单位的安全防护设施或设备，由乙单位在施工中使用时，或由乙单位委托甲单位搭设的安全防护设施及提供设备时，必须办理交接验收记录。2、 移交单位的安全防护设施或设备，防护标准必须符合要求。接受单位在验收合格接受后，施工中必须保持设施或设备的完好。 xx地铁一期工程（3号线） 施工机具验收记录表 地铁安监5-11-1单位名称工程名称序号验收项目验收内容验收结果1混乱搅拌机与砂浆搅拌机机体安装平稳、坚实，接地或接零保护符合要求；操作棚符合防护要求，挂安全操作规程牌，有

134、排水措施；传动部位防护、离合器、制动器等符合规定，料斗钢丝最少必须保持3圈；料斗保险链、钩和操作杆保险装置齐全有效；防护罩、盖齐全有效；砂浆机出料手柄应用圆盘式，不得使用倒顺开关，并设有二级漏电保护验收人：日期：监理：日期2木工平（轧）刨外露传动部位必须有防护罩。室外使用，要有防雨操作棚；平刨刀刃处装有护手防护装置，轧刨设有回弹安全装置；二级漏电保护器灵敏有效，接地接零保护符合要求；有防护罩，木工房符合要求。验收人：日期：监理：日期：3电锯防护挡板安全装置及月牙罩要符合要求；传动部位防护装置、松口刀齐全牢固；操作必须采用单向按钮开关；漏电保护器灵敏有效，接地接零保护良好验收人：日期：监理：日期

135、：4手持电动工具防护罩壳齐全有效，橡皮电线不得破损；二级漏电保护器应安装正确且灵敏有效，接地或接零保护良好；磨石子机电线应架空；操作者应穿绝缘鞋，戴绝缘手套；蛙式打夯机手把上应包绝缘材料，操作者应戴绝缘手套；磨石子机、蛙式打夯机的未级漏电保护器应采用漏电动作电流15mA/0.1S的参数要求。验收人：日期：监理：日期：5电焊机接零保护、漏电保护装置齐全；二次空载降压保护或触电保护装置完善有效；有可靠的防雨措施；进出线防护罩要齐全，设置合理；焊把及电线绝缘良好，装接正确；一次侧电源进线长度不超过5m，二次长度不超过30m。验收人：日期：监理：日期： 地铁安监5-11-2序号验收项目验收要求验收意见

136、6钢筋机械传动部位防护罩可靠，随机开关应使用按钮式；接零或接地符合要求，室外作业设置防雨棚，二级漏电保护符合要求。验收人：日期：监理：日期：7潜水泵电源线绝缘良好，外壳接零保护有效；电机负荷线应采用YHS防水橡套电缆，长度应不小于1.5m，不得承受外力，漏电保护器须经二级保护，未级采用漏电动作15mA/0.1S的参数。验收人：日期：监理：日期：8气瓶气瓶有明显标志，有防爆、防震、防晒措施验收人：日期：监理：日期：9桩工机械桩工机械准用证齐全、有效；打桩机超高限位装置符合要求，作业区周围5m以内无高压线；起吊钢丝绳润滑良好，无断丝超标现象；桩机行走轨道铺设应符合原厂说明书规定，三支点履带式桩机就

137、位符合使用要求；机械润滑、各螺栓紧固符合要求；电动机械电源接线及控制系统接触可靠、连接电缆无破损，并实行二级企漏电保护。验收人：日期：监理：日期：10挖土机工作装置、伸缩平稳、无抖动；行走机构、传动平稳、无异常声响；安全防护装置齐全符合要求；液压传动臂杆、油路、油缸操作阀等应密封可靠、无渗漏。验收人：日期：监理日期：注：验收栏目内有数据的，应填写实测数据，无数据用简单文字说明。 xx地铁一期工程（3号线） 安全防护设施搭设验收记录表工程名称： 单位名称： 地铁安监5-12序号验收项目验收要求部位结果1楼梯口、电梯井道口应设双道防护栏杆,高度1.2m,底部宜设不低于l 8cm挡脚板；电梯井管笼井

138、道口,应设固定棚门、网格间距15cm,底部设不低于18cm挡脚板,电梯井道口内每隔两层10m设一道安全平网,网与井璧间隙10cm2预留洞口、竖向洞口边长在1.5m以上的洞口,四周设防护栏杆,洞口下设安全平网或加一层密目网,平面洞口短边25cm,必须设置有一定强度的固定牢靠的板；竖向下边低于800mm的窗台等洞口须设1.2m栏杆3基槽、坑井除设置必要的防护措施外,夜间应设置红灯示警4阳台、楼层、层面等临边双道防护栏杆高度1.2m,底部设不低于18cm的挡脚板,坡度大于1：2.2层面栏杆高度1.5M并加挂安全立网，栏杆长度大于2m应增设栏杆柱5通道防坠棚、机械设备及操作防护棚等临边应有专门搭设方案

139、、杆件搭接长度符合要求,架体自成独立系统不得与脚手连接,防护棚搭设尺寸应满足上方坠落物的半径以外要求。施工高度在24m以下可搭设单层防护棚(宜采用5cm木板),双层防护棚如设置在人员密集区应采用5cm木板与竹笆,双层棚之间600mm注:搭设防护设施的材质必须符合使用要求,防护栏杆的上杆应能承受任何方向100ON外力,各类防护设施,应尽可能做到定型、标准化,提高防范水平和能力。此表可作单项防护设施验收和平时检查使用验收人员技术负责人日期监理日期 xx地铁一期工程（3号线） 施工机械、安全设施验收核查表地铁安监5-13工程名称： 编号：致： 根据建设工程安全监理工作要求，_ 工程的_施工机械、施工

140、安全设施已验收（检验）合格，验收手续已齐全，现将_ _报送给你们，请查收。附件：施工总承包单位项目负责人：_日 期：_监理意见：符合施工方案要求，验收手续齐全，同意使用 不符合施工方要求，验收手续不齐全，整改后再报 总监理工程师： 安全监理人员：日 期： 日 期：本表一式两份，由施工总承包单位填写，监理、总承包各一份。 xx地铁一期工程（3号线） 设施拆除申请表（脚手架安全防护设施等）地铁安监5-14编号：单位名称工程名称需拆除安全设施或脚手架杆件名称注：1 施工现场中凡需要拆除整体脚手架或安全防护设施，必须由该项目施工负责人提出申请，经项目部主管生产的项目经理审批同意后，方可拆除。2 施工过

141、程中，凡是需要拆除脚手架的受力杆件或在脚手架中开门洞拆除脚手架拉结时，有具体施工班组长提出申请，经该项目施工负责人检查、确定拆除的范围和数量，并采取切实可行的加固措施后，由项目部技术、安全部门派人共同验收，合格后，在安排架子工班组进行拆除。架体形式架体材质拆除时间拆除原因： 申请人：加固补救措施： 施工负责人：拆除班组措施落实人审批意见：项目部技术负责人： 年 月 日 xx地铁一期工程（3号线） 电气设备、防护用品检验情况表 地铁安监5-15 工程名称施工单位概 况名称规格型号购置时间进场数量安装位置（或使用人员）检验情况物资设备负责人： 安全负责人： 年 月 日附件附相应资料（生产厂家资质证

142、书、出厂合格证等）监理意见安全监理工程师： 年 月 日备注 本表一式两份、监理、施工各一份。xx轨道交通工程建设安全监理安全检查地铁安监 六此处填写监理单位名称轨道交通 （线、标段） 现场监理部（组）安全检查目录地铁安监 六1、 专项安全施工方案、施工机械、安全设施、安全交底核查汇总表（地铁安监6-1，附相关资料）2、 施工现场安全管理检查记录 （地铁安监6-2）3、 安全监理通知书 （地铁安监6-3）4、 安全监理通知书回复单 （地铁安监6-4）5、 安全检查记录 （地铁安监6-5）6、 安全监理巡视/旁站检查记录（地铁安监6-6）7、 上级检查 （表式可自行设计）8、 用电档案（交底、验收

143、、检查记录表）9、 危险作业监控纪录（表式可自行设计）10、 各项指令工程暂停令（地铁安监6-7）；挖土令、模板拆除（安全）令、市政、公路工程安全吊装令、市政、公路工程起重吊装动态过程控制检查表、深基坑土施工动态过程控制检查表，参照行业表式xx地铁一期工程（3号线）专项施工方案、施工机械、安全设施、安全交底核查汇总表地铁安监6-1 工程名称： 编号：安全监理方案审批手续(完整不完整)施工机械验收手续(有无)安全设施验收手续(有无)安全交底已无备 注(检查日期)1总包对分包单位进场安全总交底2临时施工用电3临时施工用房4深基坑工程5地下通道工程6盾构进出洞工程7模板支撑工程8起重吊装工程9脚手架

144、工程10门式起重机11盾构掘进机12施工升降机13井架、龙门架14各类桩机及架体15架桥辅轨工程16安装装饰工程17拆除爆破工程18水上水下作业19 总监理工程师：_ 安全监理人员：_日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日xx地铁一期工程（3号线） 施工现场安全管理检查记录表 地铁安监6-2工程名称施工许可证总承包单位分包单位1项目经理证 号分包单位2安全负责人证 号分包单位3序号检查项目检查内容1总包单位资质是否超范围经营2分包单位资质是否超专业范围经营3总、分包单位安全生产许可证有无，是否过期、转址和冒用4总、分包单位安全生产保证体系认证是否认证5现场安全生产管理机构是否建立，覆盖全部

145、施工项目6总包三类人员及现场专职安全生产管理人员资质、数量7安全生产责任制度和规章制度是否建立，基本制度是否齐全8建设与总承包施工方，总包与分包方施工安全生产协议书是否签订9特种作业人员岗位资格证有无作业证、是否过期10施工人员安全教育培训及现场交底是否进行，有无记录11危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案或安全技术措施是否编制、按规定程序审批12进场施工机械设备检查是否有专人核查、动态检查13危险作业人员意外伤害保险(综合保险)是否参加保险检查结论：（可另附页）项目总监理工程师：_年 月 日xx地铁一期工程（3号线） 安全监理工程师通知书 地铁安监6-3工程名称： 编号：致： （施工单位

146、）事由：内容：总承包商负责人(签收)： 总专业监理工程师： 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分抄报：报送： xx地铁一期工程（3号线） 安全监理工程师通知单回复单地铁安监6-4工程名称： 编号：致： （监理单位）我方接到编号为_的安全监理工程师通知书后，已按要求完成了_工作，现报上，请予以复查。详细内容：总承包单位(章)：_项目经理：_日 期：_复查意见：安全监理人员：_总监理工程师(盖章)：_日 期：_ xx地铁一期工程（3号线） 安全检查记录表地铁安监6-5 检查类型单位名称工程名称检查时间年 月 日检查单位检查项目或部位检查人员检查记录及结论： 记录人：整改措施： 制定人： 负责人：

147、复查意见：负责人：xx地铁一期工程（3号线） 安全监理巡视 / 旁站检查记录表地铁安监6-6 工程名称： 编号：巡视 / 旁站的工程部位或工序：总承包单位 分包单位 到达时间_日_时_分离开时间_日_时_分巡视 / 旁站检查的范围、内容：巡视 / 旁站发现违章及隐患记录：安全监理：_日 期：_ 处理意见：项目监理机构：_总监理工程师(代表)：_日 期：_本表巡视 / 旁站两用，用其一划去其他。xx地铁一期工程（3号线） 工 程 暂 停 令地铁安监6-7 工程名称： 编号：致： 由于 的原因，现通知你方必须于_年_月_日_时起，对本工程的 部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：项目

148、监理机构（盖章）：_总监理工程师：_日 期：_ xx地铁一期工程（3号线） 模板拆除（安全）令 地铁安监6-8 编号：单位名称工程名称混凝土浇捣时间设计拆暮强度混凝土实际强度试块报告编号拆除部位监护人拆模警戒范围拆除班组拆模安全技术措施： 项目技术负责人： 申请人： 年 月 日 监理机构： 年 月 日 工地审批负责人： 年 月 日 xx地铁一期工程（3号线） 市政、公路工程安全吊装令 编号：一、工程概况工程名称：工程部位：项目经理：技术负责人：吊装部位：吊装时间：吊装内容：（附简图）二、起重机械工况：1型号及名称：3吊梭具情况：2吊臂长度：4最大起重重量：三、设备检查：1制动装置2钢丝绳3安全

149、装置4设备检测准用证编号四、作业区情况：1路基情况：2作业区范围内设施保护：3持证上岗情况：4通讯联络：5指挥人员（姓名）6司机人员（姓名）五、交底内容交底人：（签名） 被交底人：（签名）六、填表人：（签名） 监理复核人：（签名） 技术负责人：（签名） 发令人：（项目经理签名） 年 月 日xx轨道交通工程建设安全监理安全监理报告地铁安监 七此处填写监理单位名称轨道交通 （线、标段） 现场监理部（组）安全监理报告目录地铁安监七1、 安全监理月报 （地铁安监7-1）2、 安全监理日记 （地铁安监7-2）3、 安全监理现场会议备忘表（地铁安监7-3，每周监理、施工单位安全学习记录）4、 每周工作汇报

150、5、 安全监理专题报告 （地铁安监7-4）6、 工程险肇及事故报告单 （地铁安监7-5）7、 内部安全学习纪录第五节 工程管理费用用表（详见造价管理办法及附表）第六节 工程材料、试验汇总表F1xx市地铁一期工程（3号线）材料、构配件进场检验记录工程名称： 编号： 单位名称施工合同编号检验日期施工单位序号名称规格型号进场数量生产厂家检验项目检验结果外观及包装合格证号备注：施工单位自检意见：试验工程师： 质检工程师： 年 月 日监理审查意见：监理工程师： 年 月 日F2xx市地铁一期工程（3号线）水泥出厂质量证明和取样试验报告单汇总表工程名称： 编号： 单位（子单位）工程名称施工合同编号分部（子分

151、部）名称施工单位序号证单编号厂名、品种、标号出厂日期批量进场日期复试日期试验单位试验单编号结 论使用部位见 证 人施工单位自检意见：质检工程师： 技术负责人： 年 月 日监理审查意见：监理工程师： 年 月 日F3xx市地铁一期工程（3号线）钢材出厂质量证明和取样试验报告单汇总表工程名称： 编号： 单位（子单位）工程名称施工合同编号分部（子分部）名称施工单位序号证单编号生产单位品种规格批 号进场数量（t）进场日期试验单位试验单编号报告日期屈服强度(Mpa)抗拉强度(Mpa)结 论使用部位见 证 人施工单位自检意见：质检工程师： 技术负责人： 年 月 日监理审查意见：监理工程师： 年 月 日F4x

152、x市地铁一期工程（3号线） 材料合格证明和进场复验报告汇总表工程名称： 编号： 单位（子单位）工程名称施工合同编号分部（子分部）名称施工单位序号材 料 名 称产地、厂家合格证明编 号检测报告编 号型号规格进场数量/单位检验日期检测单位结 论使 用 部 位施工单位自检意见：质检工程师： 技术负责人： 年 月 日监理审查意见：监理工程师： 年 月 日F5xx市地铁一期工程（3号线）钢结构构件合格证明及进场检查记录汇总表工程名称： 编号： 单位（子单位）工程名称施工合同编号分部（子分部）名称施工单位序号构件名称及规格数量生产厂家合格证明编号进场检查日期钢结构安装单位检查结果监理单位检查结论主要使用部

153、位及说明施工单位自检意见：质检工程师： 技术负责人： 年 月 日监理审查意见：监理工程师： 年 月 日F6xx市地铁一期工程（3号线）商品混凝土出厂合格证汇总表工程名称： 编号： 单位（子单位）工程名称施工合同编号分部（子分部）名称施工单位供 应 商合同编号序号供应日期设计强度等级及抗 渗 等 级供应数量浇 灌 部 位出厂质量证明编号施工单位自检意见：质检工程师：技术负责人： 年 月 日监理审查意见：监理工程师： 年 月 日F7xx市地铁一期工程（3号线）钢筋连接（焊接）取样试验报告单汇总表工程名称： 编号： 单位（子单位）工程名称施工合同编号分部（子分部）名称施工单位序号试验报告单编 号品种

154、规格连接形式检验批接头数量（个）试 验 单 位送 样日 期报 告日 期断 点 位 置结 论使 用 部 位见 证 人施工单位自检意见：质检工程师： 技术负责人： 年 月 日监理审查意见：监理工程师： 年 月 日F8xx市地铁一期工程（3号线）水泥混凝土抗压强度试验报告单汇总表工程名称： 编号： 单位（子单位）工程名称施工合同编号分部（子分部）名称施工单位试 验 单编 号取 样日 期龄期（d）设计强度（c）配合比水泥：砂：石子：水：外加剂：掺合剂强 度（Mpa）使 用部 位单块值代表值施工单位自检意见：质检工程师：技术负责人： 年 月 日监理审查意见：监理工程师： 年 月 日F9xx市地铁一期工程

155、（3号线）砂浆抗压强度汇总及统计验收评定表 工程名称： 编号： 单位（子单位）工程名称施工合同编号分部（子分部）名称施工单位原 材 料水 泥细 骨 料水外加剂外 加 剂设 计 强 度 Mpa龄期d稠 度s气 温序号部位报告号R28序号部位报告号R28经计算得：n= 组，设计值Rn= Mpa，平均值Rn= Mpa，最小值Rmin= Mpa。根据评标之规定计算：由于Rn Rn又由于Rmin 0.85Rn所以该验收批砂浆强度评定为：施工单位自检意见：质检工程师： 技术负责人：年 月 日监理审查意见：监理工程师： 年 月 日F10xx市地铁一期工程（3号线）普通混凝土抗渗性能试验报告单汇总表工程名称：

156、 编号： 单位（子单位）工程名称施工合同编号分部（子分部）名称施工单位序号检测单位设计抗渗等 级浇注日期报告编号检测结果浇注部位备 注墩号或梁号部 位施工单位自检意见：质检工程师： 技术负责人： 年 月 日 监理审查意见：监理工程师： 年 月 日 F11xx市地铁一期工程（3号线）回填土压实度检验汇总表 工程名称： 编号： 单位（子单位）工程名称施工合同编号分部（子分部）名称施工单位压实方法每层厚度cm层次要求压实度%实测压实度（%）应检点数实检点数漏 检 率（%）构筑物 测构筑物 测施工单位自检意见：整理人：技术负责人： 年 月 日 监理审查意见：监理工程师： 年 月 日F12xx市地铁一期

157、工程（3号线）水泥混凝土抗压强度汇总评定表工程名称： 编号： 单位（子单位）工程名称施工单位施工合同编号 分部（子分部）名称使用工程及部位砼方量浇 筑 台 班试块组数抗压强度（Mpa）合格判定系数计 算 数 据（Mpa）设计强度平均值标准差最 小 值nfcu.kmfcusfcufcu.min120.9 fcu.k0.95 fcu.k1.15 fcu.kmfcu1sfcu2fcu.k每组强度值（Mpa）1234567891011121314151617181920按GBJ107-87公式计算评定：1.统计方法：n10组时，mfcu1sfcu0.9 fcu.k；fcu.min2fcu.k2.非统计

158、方法： mfcu1.15 fcu.k； fcu.min0.95 fcu.kn1014152425评定结论汇总计算人：年 月 日11.701.651.6020.900.85施工单位自检意见：技术负责人： 项目经理： 年 月 日监理审查意见：监理工程师： 总监理工程师： 年 月 日F13xx市地铁一期工程（3号线）喷射混凝土抗压强度汇总评定表工程名称 编号： 单位（子单位）工程名称施工单位施工合同编 号 分部（子分部）名称使用工程及部 位砼方量浇筑台班试块组数抗压强度（Mpa）合格判定系数计 算 数 据（Mpa）设计强度平均值标准差最 小 值nfcfckSnfck mink1k20.9 fc0.8

159、5 fc1.15 fcfckk1snk2fc每组强度值（Mpa）1234567891011121314151617181920按锚杆喷射混凝土支护技术规范GB50086-2001公式计算评定：1.重要工程 fckk1sn 0.9 fc fck mink2fc2.一般工程 fckfc fck min0.85 fc3.n10时， fck1.15fc fck min0.95 fcn1014152425评定结论汇总计算人：年 月 日k11.701.651.60k20.900.85施工单位自检意见：技术负责人： 项目经理： 年 月 日监理审查意见：监理工程师： 总监理工程师： 年 月 日F14xx市地铁

160、一期工程（3号线）建筑构配件出厂质量证明汇总表工程名称： 编号： 单位（子单位）工程名称施工单位施工合同编号分部（子分部）名称构件生产单 位构件生产单位资 质 等 级序号证单编号构件名称规格型号出厂日期结构性能检验等检查情况使用部位施工单位整理人：技术负责人：年 月 日构件生产单位代表：年 月 日监理单位监理工程师：年 月 日F15xx市地铁一期工程（3号线）预拌混凝土出厂质量证明汇总表工程名称： 编号： 单位（子单位）工程施工合同编号分部（子分部）名称施工单位生产单位序号品种规格供货日期供货数量浇灌部位浇灌点塌落度出厂质量证明编号施工单位记录：技术负责人：年 月 日预拌混凝土生产单位代表：年

161、 月 日监监理单位监理工程师：年 月 日第七节 测量用表一、线路交接桩书二、测量控制桩移交/复核记录三、导线观测记录四、高程测量记录表五、施工测量放样（复核）报验单六、工程控制点放样（复核）记录七、水准点放样复核记录表八、沉降观测记录九、变形观测记录十、工程竣工测量及复核记录十一、隧道净空断面测量成果表十二、线路（竣工）坐标/高程成果表十三、隧道横断面净空测量成果表十四、隧道开挖（初支、二衬）断面测量记录十五、工程定位测量放线记录汇总表十六、基槽验线记录十七、工程基准线监理复核单十八、工程控制点监理复核单十九、水准点监理复核单J1 xx市地铁一期工程（3号线）线路交接桩书工程名称里程或区段线路

162、控制点于 年 月 日定测完毕，现于 年 月 日由建设单位主持，设计单位、监理单位、施工单位、测量单位参加，在现场进行交、接桩。测量单位代表将定测在实地的桩点交给接桩单位代表。现场所交的所有桩点完整无缺、稳固，望接桩单位接桩后进行复测，并妥善保管。如经复测有误，需在一周内反馈给测量单位，测量单位重新进行定测。附件：线路定线测量成果表及平面示意图、水准点志记、坐标、高程成果表。交桩单位名称： （章） 监理单位名称： （章）代表签字： 代表签字：接桩单位名称： （章） 建设单位名称： （章）代表签字： 代表签字： 年 月 日J2xx市地铁一期工程（3号线）测量控制桩移交/复核记录 工程名称工程位置施工单位监理单位移交（复核）依据移交（复核）时间移 交（复 核） 内 容控制点名称坐标高程H（m）备 注X（m）Y（m）附 图移 交（复 核） 意 见建设单位监理单位施工单位交桩人：现场代表：年 月 日监理工程师：总监理工程师：年 月 日接桩人：技术负责人：年 月 日本表依据复测成果书填写J3 xx市地铁一期工程（3号线）导线观测记录测站观测者： 记录者： 所用仪器天气 年 月 日开始时间：完毕时间：测回数照准点度盘读数正倒镜平均值2C值起始方向归零方向实测距离备注