地铁工程监理单位用表（43页）.doc

1、xx地铁工程建设用表（管理类 修订）监理单位用表xx 地 铁 工 程承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 暂 停 指 令 B1.1事由签收人姓名及时间致： （承包单位） 由于 的原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的 部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：项目监理部（章）： 总监理工程师： 日期： 主管部门审核意见： 经办人： 日期： 部门副职： 日期： 部门正职： 日期： 分管领导审批意见： 副总经理/总工： 日期： 注：1、非安全原因需要停工，一般情况下应由建设公司主管部门主管审批。若停工会影响关键节点进度时，须经建设公司分管领导审批。2、由于安全

2、原因需要停工，一般情况下可由监理单位直接下发停工令。若停工会影响关键节点进度时，须经建设公司分管建设领导审批。3、本表一式四份，审批后监理单位留一份，发承包单位一份，同时报备建设公司主管部门、计划材料处各一份。xx 地 铁 工 程承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 监理工程师通知单（进度控制类） B1.2.1事由签收人姓名及时间致： （承包单位）附件共 页，请于 年 月 日前填报回复单（A5）。抄 送：项目监理部（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日期： xx 地 铁 工 程承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 监理工程师通知单（质量控制类） B1.2.2事由签收人姓名及

3、时间致： （承包单位）附件共 页，请于 年 月 日前填报回复单（A5）。抄 送：项目监理部（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日期： xx 地 铁 工 程承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 监理工程师通知单（造价控制类） B1.2.3事由签收人姓名及时间致： （承包单位）附件共 页，请于 年 月 日前填报回复单（A5）。抄 送：项目监理部（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日期： xx 地 铁 工 程承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 监理工程师通知单（安全文明类） B1.2.4事由签收人姓名及时间致： （承包单位）附件共 页，请于 年 月 日前填报回复单（A5

4、）。抄 送：项目监理部（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日期： xx 地 铁 工 程承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 监理工程师工作联系单（对建设单位） B1.3.1事由签收人姓名及时间致： （附件共 页）项目监理部（章）： 总监理工程师： 日期： 联系单位回复意见：经办人： 日期： 负责人： 日期： 注：本联系单为对建设单位的联系单。xx 地 铁 工 程承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 监理工程师工作联系单（对承包单位） B1.3.2事由签收人姓名及时间致： （附件共 页）项目监理部（章）： 总监理工程师： 日期： 联系单位回复意见：经办人： 日期： 负责人：

5、日期： 注：本联系单为对承包单位的联系单。xx 地 铁 工 程承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 监理工程师工作联系单（对设计单位） B1.3.3事由签收人姓名及时间致： （附件共 页）项目监理部（章）： 总监理工程师： 日期： 联系单位回复意见：经办人： 日期： 负责人： 日期： 注：本联系单为对设计单位的联系单。xx 地 铁 工 程承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 监理工程师备忘录（对建设单位） B1.4.1事由签收人姓名及时间致：抄送：抄报： 项目监理部(章): 专业监理工程师： 总监理工程师： 日期： 注：1、本备忘录用于项目监理部就有关重要建议未被建设单位采纳或监理

6、工程师通知单中的应执行事项承包单位未予执行的最终书面说明，可抄报有关上级主管部门。2、本备忘录为对建设单位的备忘录。xx 地 铁 工 程承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 监理工程师备忘录（对承包单位） B1.4.2事由签收人姓名及时间致：抄送：抄报： 项目监理部(章): 专业监理工程师： 总监理工程师： 日期： 注：1、本备忘录用于项目监理部就有关重要建议未被建设单位采纳或监理工程师通知单中的应执行事项承包单位未予执行的最终书面说明，可抄报有关上级主管部门。2、本备忘录为对承包单位的备忘录。xx 地 铁 工 程承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 监理工程师备忘录（对设计单位）

7、 B1.4.3事由签收人姓名及时间致：抄送：抄报： 项目监理部(章): 专业监理工程师： 总监理工程师： 日期： 注：1、本备忘录用于项目监理部就有关重要建议未被建设单位采纳或监理工程师通知单中的应执行事项承包单位未予执行的最终书面说明，可抄报有关上级主管部门。2、本备忘录为对设计单位的备忘录。xx 地 铁 工 程承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 现 场 指 令 B1.5致： （承包单位） 请你按下述指示内容立即执行： 确认本现场指示的正式工地指令，会有总监理工程师于48小时内发出，如无这种确认，你将对由此产生的后果不负责认。总监代表/专业监理工程师： 日期： 本期通知发：建设公司项

8、目工程师（备案）共 份：承包人签收： 第 号现场指令于 年 月 日 时收到，我将根据指示内容执行。xx 地 铁 工 程承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 地 指 令 B1.6致： （承包单位）兹确认由总监理工程师代表于 年 月 日发出之第 号现场指令，请你按该指令执行。指令类别：1、 对现场指令确认2、 按合同要求承包人必须履行的义务说明： 根据合同有关的规定，请你按下述要求完成你必须履行的义务。总监理工程师（或授权总监理工程师代表）： 日期： 本期通知发：共 份签收： xx 地 铁 工 程工程监理规划 B1.7 年月日至年月日 内容提要： 工程概况 监理工作范围、目标和依据 监理

9、组织部、人员配备、岗位职责 监理工作内容、方法和措施监理工作制度、工作程序监理设施 监理单位（章）： 总监理工程师： 公司技术负责人： 日期： xx 地 铁 工 程工程监理实施细则 B1.8 （ ） 内容提要： 专业工程特点 监理工作流程 监理工作控制目标及控制要点监理工作方法及措施 项目监理部（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日期： xx 地 铁 工 程工程监理月报 B1.9第期年月日至年月日内容提要：月工程情况概要月工程质量控制情况评析月工程进度控制情况评析月工程费用控制情况评析本月工程其它事项项目监理部（章）： 总监理工程师： 日 期： 本月工程情况概要 B1.9.1相关情况登

10、记本月日历天天实际工作日天建设单位通知单份建设单位联系单份工程暂停令份监理工程师通知单份监理工程师备忘录份监理工程师联系单份例会会议纪要 份专题会议纪要份本月工程现场大事记本月工程质量控制情况评析 B1.9.2本月质量控制情况登记本月抽查、见证试验次数次试验结果不合格次数次设备开箱检查次数次检查不符合要求次数次本月查验分项工程项其中一次验收合格计项发出监理通知单（质量控制类） 份工程质量情况简析（文字或图表）下月质量情况预计和目标本月工程进度控制情况评析 B1.9.3工程开工日期工程竣工日期本月计划完成至本月实际完成至本月批准延长工期天累计延长工期天发出监理通知单（进度控制类）份本月工程进度情

11、况简析（文字或图表）下月工程进度展望 本月费用控制情况评析 B1.9.4工 程 总 投 资 额 万元累计完成金额占总投资额百分比 本月监理批准付款 万元累计批准付款额 万元本月发生批准索赔 万元累计发生索赔额 万元发出监理通知单（造价控制类）份工程费用控制情况简析（文字或图表）预计下月工程发生费用金额本月安全文明情况评析 B1.9.5本月安全文明情况登记本月进行安全文明检查次数 次安全文明检查不合格次数 次本月发生重大事故情况：本月发生一般事故情况： 本月发生市容处罚情况：本月发生环保处罚情况：本月发生负面新闻报道情况：发出监理通知单（安全文明类）份本月安全文明情况分析本月工程其它事项 B1.

12、9.6xx 地 铁 工 程承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 会议纪要（工地例会） B1.10.1各与会单位: 现将 会议纪要印发给你们,请查收。附会议纪要正文共 页。 项目监理部(章): 总监理工程师： 日期： 会议地点会议时间组织单位主 持 人会议议题各与会单位及负责人与会单位负责人注：1、B1.10.1为工地例会的会议纪要。2、本表后附会议纪要内容和会议签到表。 xx 地 铁 工 程承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 会议纪要（专题例会） 各与会单位: 现将 会议纪要印发给你们,请查收。附会议纪要正文共 页。 项目监理部(章): 总监理工程师： 日期： 会议地点会议时间组

13、织单位主 持 人会议议题各与会单位及负责人与会单位负责人注：1、B1.10.2为专题会议的会议纪要。2、本表后附会议纪要内容和会议签到表。xx 地 铁 工 程承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 会议纪要（内部会议） 各与会单位: 现将 会议纪要印发给你们,请查收。附会议纪要正文共 页。 项目监理部(章): 总监理工程师： 日期： 会议地点会议时间组织单位主 持 人会议议题各与会单位及负责人与会单位负责人注：1、B1.10.3为项目监理部内部会议的会议纪要。2、本表后附会议纪要内容和会议签到表。xx 地 铁 工 程承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 监理日志（ ） B1.11日期

14、：年月日天气： 星期： 气温： 监理工作情况监理主要工作、活动（会议、指令、通知）情况：施工情况施工存在问题（安全、质量、进度）及解决情况：其它事项业主重要文件、人员来往、口头指令：测量、监测及试验情况： 承包商人员、原材料、半成品、设备进场情况：本日现场监理人员记录人:总监/总监代表:附页：xx 地 铁 工 程工程监理工作总结 B1.12年月日至年月日 监理单位（章）： 总监理工程师： 法定代表人： 日期： xx 地 铁 工 程承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 审 核 单 B1.13监理意见审核意见：专业监理工程师： 日期： 审核意见：总监代表： 日期： 中心单位审核意见：中心负责

15、人： 日期： 主管部门意见主管部门审核意见：项目工程师： 部门（副）主管： 日期： 相关部门意见相关部门审核意见：经办人： 部门（副）主管： 日期： 相关部门审核意见：经办人： 部门（副）主管： 日期： 注：1、测量、检测、监测方案需要地铁相关中心单位签署意见。安全方案需要质量安全处签署意见。2、变更立项需计划材料处签署意见。变更完成、预付款、暂计量需合约预算处签署意见。3、保险赔付需质量安全处、合约预算处签署意见。xx 地 铁 工 程承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 期 中 支 付 证 书（土建、安装、装修） B2.1 截止日期： 年 月 日 第 页 共 页序 号项 目 名 称金

16、额 （元）备 注上期末累计完成本期完成本期末累计完成一原合同金额（不含暂定金）变更总金额截止号变更指令现合同金额二工程预付款三本月应付款1清单项目金额2暂计量3索赔金额4四本月应扣款1工程预付款2质保金(清单项目金额 %)3审计保证金（清单项目金额 %）4甲供材料款（合约预算处填写）5考核金五本 月 实 际 付 款（三四）人民币： 大写：（注：1每标段填报三份，甲供材料款部分由合约预算处填写。各专业支付时可根据实际需要修改支付项目名称及顺序。审定后返还承包单位原件1份。 2 若当月承包单位申报暂计量，向监理单位报批该表时，必须以经审批后的A4.6暂计量支付申请表作为附件） 承包商： 总监： 主

17、管部门： 合约预算处： 分管领导： 常务副总经理：xx 地 铁 工 程承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 期 中 支 付 证 书（设备供货） B2.2 截止日期： 年 月 日 第 页 共 页序 号项 目 名 称金 额 （元）备 注上期末累计完成本期完成本期末累计完成一原合同金额（不含暂定金）变更总金额截止号变更指令现合同金额二工程预付款三本月应付款1首付款2进度付款3到货付款4服务付款5预验收付款6暂计量（如果有）四本月应扣款1违约罚金2政府审计保证金3质保金五本 月 实 际 付 款（三四）人民币： 大写：（注：1每标段填报三份，甲供材料款部分由合约预算处填写。各专业支付时可根据实际需

18、要修改支付项目名称及顺序。审定后返还承包单位原件1份。 2 若当月承包单位申报暂计量，向监理单位报批该表时，必须以经审批后的A4.6“暂计量支付申请表”作为附件） 承包商： 总监： 主管部门： 合约预算处： 分管领导： 常务副总经理：xx 地 铁 工 程承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工程变更立项报审表 B2.3致 （建设单位） 现因（原因） ，需对（工程名称及具体项目名称） 进行工程 级变更。该变更增加（减少）费用约 万元。附件：1、变更说明 2、立项报审审核单 3、工程预算 4、施工方案5、变更立项专题会会议纪要 （公章） 总监理工程师： 日期： 设计单位意见同意 不同意说明：

19、负责人： 日期： 主管部门意见同意 不同意说明：分管副处长： 处长： 日期： 计划材料处意见同意 不同意说明：分管副处长： 处 长： 日期： 分管领导意见同意 不同意 说明： 副总经理/总工程师： 日期： 总经济师意见同意 不同意 说明：总经济师： 日期： 常务副总经理意见批准 不批准 说明：常务副总经理： 日期： 7注：1、建设公司总经理办公会批准级工程变更立项；常务副总经理经审查会同意批准级工程变更立项；分管副总经理/总工程师经审查会同意批准级工程变更立项。2、本表与B1.13审核单同时使用，由监理单位呈报三份，审批后建设公司主管部门、计划材料处、监理单位各存一份。xx 地 铁 工 程承包

20、单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 监理合同变更完成报审表 B2.4致 （建设单位） 根据 ，已完成对（合同名称及具体项目名称） 所进行的变更工作。附件：1、批准立项文件（变更立项审查会会议纪要） 2、相关证明材料 （公章） 总监理工程师： 日期： 主管部门意见同意 不同意说明：经办人： 部门副职： 部门正职： 日期： 合约预算处意见同意 不同意说明：经办人： 部门副职： 部门正职： 日期： 分管领导意见同意 不同意 说明： 副总经理/总工程师： 日期： 常务副总经理意见批准 不批准 说明：常务副总经理： 日期： 7注：1、建设公司常务副总经理审批类、类工程变更完成报审。2、本表由监理单位

21、呈报三份，审批后建设公司合约预算处、主管部门、监理单位各存一份。xx 地 铁 工 程承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 变 更 指 令 B2.5致（承包单位） 变更指令类别 1.数量调整 2.暂定金额项目付款 3.修改设计，变更范围 4.延长时间同意变更立项编号： 变更完成编号： 变更工程内容及变更理由：监理单位拟办人： 日期： 项 目 名 称材料规格及数量增（+）、减（-）增（+）、减（-）增（+）、减（-）增（+）、减（-）增（+）、减（-）增（+）、减（-）小计 序号项 目 名 称单位数量单价经费（元）总监意见年 月 日增加额减少额建设单位意见批复内容一、原合同金额（元）（不含暂

22、定金额）二、本变更令金额（元）12三、累计变更令金额（元）四、现合同金额（元）（一+三）34五、原合同金额变更（%）（三/一）67主管部门意见 同意 不同意经办人： 日期： 部门副职： 日期： 部门正职： 日期： 合约预算处 同意 不同意经办人： 日期： 部门副职： 日期： 部门正职： 日期： 8910分管领导意见副总经理/总工程师： 日期： 11小计常务副总经理 常务副总经理： 日期： xx 地 铁 工 程承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 旁站监理记录表（通用） B3.1工程名称：日期及气候：工程地点：旁站监理的部位或工序：旁站监理开始时间：旁站监理结束时间：施工情况： 监理情况：

23、发现问题： 处理意见： 备注： 项目经理部（章）：质检员（签字）：_ _ 年 月 日 项目监理部（章）：旁站监理人员（签字）：_年 月 日 xx 地 铁 工 程承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 见 证 记 录（通用） B3.2工程名称取样/检测部位样品/检测名称取样/检测数量地 点日 期见证记录：材料取样见证项目 取样人： 取样人章项目监理部见证人： 日期：xx 地 铁 工 程工程工程质量评估报告 B3.3建设单位： 设计单位： 承包单位： 监理单位 (章)： 总监理工程师： 公司技术负责人: 日期： xx 地 铁 工 程承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工程监理质量评估报

24、告 B3.3-1工程名称结构类型工程地址建筑面积建设单位开工日期勘察单位完工日期设计单位合同工期施工单位工程造价质量评估意见xx地铁 号线 标 工程已按合同约定要求完成全部工程项目，所有工程项目符合国家规范标准、工程合同、工程设计等要求，相关内业资料齐全、有效，能真是反映工程情况并符合档案要求。质量总体结论质量总体结论评定为合格监理工程师： 年 月 日 总监理工程师： 年 月 日监理单位：（公章）年 月 日注：本表作为在（子）单位工程质量验收后，由施工单位向xx市轨道交通建设工程质量安全监督站进行竣工备案的附件资料。xx 地 铁 工 程 承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 土压平衡式盾

25、构施工监理工程师日报表 B3.4施工参数(实际值)环 号刀盘切口里程姿态水平偏差前点： 后点：前点： 后点：垂直偏差前点： 后点：前点： 后点：推力（t）扭矩(tm)刀盘转速（rpm）掘进速度(mm/min)土仓压力（bar）注浆量（m3）出土量(m3)注浆压力（bar）泡沫注入量（%）地质状况监测情况地面沉降建(构)筑物沉降现场管片检查进场管片检查进场 环管片，检验合格/不合格，存在问题： 防水胶条粘贴检查检查 环管片，检验合格/不合格，存在问题： 管片拼装质量检查环号型号衬砌布置展开图及问题标示垂直偏差(mm)水平偏差(mm)备注错台： 碎裂： 渗漏： 裂缝：意见和建议 监理工程师： 月

26、日 时 xx 地 铁 工 程 承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 泥水平衡式盾构施工监理工程师日报表 B3.5施工参数(实际值)环 号刀盘切口里程姿态水平偏差前点： 后点：前点： 后点：垂直偏差前点： 后点：前点： 后点：推力（t）扭矩(tm)刀盘转速（rpm）掘进速度(mm/min)切口压力（bar）进/出浆比重(g/cm3）进/出浆流量(m3)泥浆压力（bar）注浆量（m3）注浆压力（bar）地质状况监测情况地面沉降建(构)筑物沉降现场管片检查进场管片检查进场 环管片，检验合格/不合格，存在问题： 防水胶条粘贴检查检查 环管片，检验合格/不合格，存在问题： 管片拼装质量检查环号型号

27、衬砌布置展开图及问题标示垂直偏差(mm)水平偏差(mm)备注错台： 碎裂： 渗漏： 裂缝：意见和建议 监理工程师： 月 日 时 xx 地 铁 工 程承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 监理费用支付申请表 B 4.1致（建设单位） ： 合同的合同价款为 元 ，已支付 元。现根据该合同文件第 款规定，申请支付监理费用 元（为合同价的 %），累计支付 元，请予审查和批准。附：申请单位支付申请和相关支付证明材料。监理单位（章）： 总监理工程师： 日期： 主管部门意见同意 不同意 说明：经办人： 部门副职： 部门正职： 日期： 合约预算处意见同意 不同意 说明：经办人： 部门副职： 部门正职： 日期： 分管领导意见批准 不批准 说明：副总经理/总工程师： 日期： 常务副总经理意见批准 不批准 说明：常务副总经理： 日期： 注：1、本表监理单位呈报三份，审批后合约预算处、财务部、监理各留一份。 2、分管领导指分管各主管部门的副总经理或总工。