1、表5-3-6斜井、平硐基岩掘进分项工程质量检验评定表保证项目检 验 项 目质 量 情 况评定情况1、基岩爆破法掘进必须采用光面爆破，爆破图表齐全爆破参数选择合理。光面爆破的施工应符合作业规程的规定2、基岩掘进的临时支护必须符合作业规程的规定基本项目检验项目（设计值）标准规定测 点部 位检查点检查（抽查）记录等级优良率合 格优 良123456789101.宽度( )502000200左上中下右上中下2.高度（ ）502000200顶左中右底中3.坡度10.5评定等级施工单位检验结论施工负责人(区、队长)： 检验人员：年 月 日 监理意见监理单位检验结论 监理工程师：年 月 日 工程名称： 部位：
2、 工程量： m表6-2-3 有中腰线巷道模板分项工程质量检验评定工程名称： 部位: 工程量： m保证项目检 验 项 目质 量 情 况评定情况1.模板、碹胎的材质、结构、规格强度必须符合设计、规程规定2.模板组装、碹胎架设必须牢固可靠，其支柱设在硬底或垫板上基本项目检验项目(设计值)质量标准测点部位检查点检查（抽检）记录等级优良率合格优良123456789101. 宽度（ ）主要巷道左上+10+40+10+30中下一般巷道右上-20+500+30中下2.高度（ ）主要巷道顶上+10+50+10+30中一般巷道下-20+400+30底左右3.模板到岩面的距离（ ）-30-15最小值允许偏差项目检验
3、项目（ )允许偏差测点部位检查点检查（抽检）记录合格率等级123456789101. 模板接 缝宽度现浇3砌块6最大值2.基础深度（ ）-30+100左右3. 轴线偏移5前后4.两模间高低差5最大值5接茬平整度15最小值评定等级施工单位检验结论：施工负责人(区、队长)： 检验人员： 年 月 日 监理意见监理单位检验结论： 监理工程师： 年 月 日 表5-3-13水沟（水槽）掘进分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量： m保证项目检 验 项 目质 量 情 况评定情况1、光爆图表齐全，参数选择合理。2、临时支护必须符合规程规定。允许偏差项目检查项目（设计值）允许偏差测点部位检查点检查（抽
4、查）记录合格率等级123456781、位 置（ ）-50+100中线至内沿2、宽 度（ ）-30+1503、深 度（ ）-30+150评定等级施工单位检验结论 施工负责人(区、队长)： 检验人员： 年 月 日监理意见监理单位检验结论 监理工程师：年 月 日 表6-2-5 水沟（水槽）模板分项工程质量检验评定表工程名程： 部位： 工程量： m保证项目检 验 项 目质 量 情 况评定情况1模板的材质、结构、规格、强度必须符合设计、作业规程规定。2、模板组装架设必须牢固可靠。允许偏差项目检查项目（设计值）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456781、中心位置（ ）-50+100
5、中线至内沿2、上平面标高（ ）-30+1503、 水沟宽度（ ）-30+1504、 水沟 深度（ ）30评定等级施工单位检验结论 施工负责人(区、队长)： 检验人员： 年 月 日监理意见监理单位检验结论 监理工程师： 年 月 日 表6-5-14 水沟（水槽）混凝土分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量： m保证项目检 验 项 目质 量 情 况评定情况1、模板的材质、结构、规格、强度必须符合设计、作业规程的规定。2、模板组装架设必须牢固可靠。允许偏差项目检查项目（设计值）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456781、 位 置（ ）50中线至内沿2、上沿标高（ ）2
6、0腰线至上沿3、深度（ ）304、宽度（ ）305、壁厚（ ）-10左右评定等级施工单位检验结论 施工负责人(区、队长)： 检验人员： 年 月 日监理意见监理单位检验结论 监理工程师： 年 月 日 水沟盖板分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量： 块保证项目检 验 项 目质量情况评定情况1、水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合设计、规程规定。2、配合比、原材料计量、搅拌、混凝土养护必须符合设计和规范规程规定。3、混凝土强度必须符合设计要求，其强度检验必须符合有关标准。基本项目检验项目（设计值）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456789101.长度（ ）52.宽
7、度（ ）23.厚度（ ）2评定等级施工单位检验结论 施工负责人(区、队长)： 检验人员： 年 月 日监理意见监理单位检验结论: 监理工程师： 年 月 日注：同一规格水沟盖板500块报验一次，如盖板内有钢筋，与钢筋相关表格一并报验。表7-2-1锚杆支护分项工程质量检验评定表保证项目检 验 项 目质 量 情 况评定情况1.杆体及配件的材质、品种、规格、强度、结构必须符合设计要求2.水泥卷、树脂卷和砂浆锚固的材质、规格、配比、性能必须符合设计要求基本项目检验项目（设计值）标准规定测 点部 位检查点检查（抽查）记录等级优良率合 格优 良123456789101.安装质量基本密贴壁面密贴壁面楔紧2.抗拨
8、力（ ）( )10%不小于设计帮部顶部帮部允许偏差项目检验项目(设计值)允许偏差测点部位检查点检查(抽查)记录合格率等级123456789101.间距( ) 排距( )100顶部帮部2.孔深（ ）050帮部顶部帮部3.角度（ ）15帮部顶部帮部4.外露长度露出托板50帮部顶部爆炸材料库、锚喷巷道0帮部评定等级施工单位检验结论： 施工负责人(区、队长)： 检验人员： 年 月 日监理意见监理单位检验结论： 监理工程师： 年 月 日 工程名称： 部位 ： 工程量： m表7-3-2预应力锚索支护分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量: m保证项目检验项目质量情况评定 情况1、材质、规格、结构
9、、强度必须符合设计要求2、树脂锚固剂材料及规格必须符合要求基本项目检验项目(设计值)标准规定测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456789101、钻孔 方向（ ）3 2 2、安装深度（ ）95%100%3、预应力（ ）-10% 设计允许偏差项目检验项目(设计值)允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456789101、孔距（ ）1002、孔深（ ）0+2003、外露长度100评定等级施工单位检验结论： 施工负责人(区、队长)： 检验人员： 年 月 日监理意见监理单位检验结论： 监理工程师： 年 月 日 表8-5-8有中、腰线巷道钢筋网（含金属网）喷射混凝土支
10、护分项工程质量检验评定表保证项目检 验 项 目质 量 情 况评定情况1.钢筋网的材质、规格、品种焊条质量必须符合设计要求2.网格焊牢，或压接、或绑扎，并在使用前清除锈污3.水泥、水骨料、外加剂质量必须符合设计要求4.配合比、外加剂掺量必须符合设计要求5.任一组试块强度代表值不低于设计值，每一组任一块不低于设计值的85%基本项目检验项目（设计值）标准规定测 点部 位检查点检查（抽查）记录等级优良率合 格优 良123456789101.宽度( )（ ）主要巷道左上01500100中下一般巷道右上中501500150下2.高度（ ）主要巷道高中015001003.喷厚（ ）10%不小于设计123允
11、许 偏 差 项 目检验项目（设计值）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456789101.表面平整度502.基础深度（ ）10%左右3.网至岩面喷厚保护层喷厚301232040123评定等级施工单位检验结论： 施工负责人(区、队长)： 检验人员： 年 月 日监理意见监理单位检验结论： 监理工程师： 年 月 日 工程名称： 部位： 工程量: m金属网、托梁支护分项工程质量检验评定表工程名称： 部位: 工程量： m 保证项目检 验 项 目质 量 情 况评定情况1、金属网的材质、品种、规格符合设计要求 2、托梁杆体的材质、品种、规格符合设计要求 允许偏差项目检验项目 (设计值)标
12、准规定测点部位检查点检查（抽查）记录等级合格率合格不合格12345金属网尺 （ ）（ ）金属网焊接是否牢靠或不牢靠压茬 （ ）100金属网格 （ ）托梁排距 （ ）100托梁长度 顶部（ ） 两邦（ ）020顶部帮部托梁焊接是否牢靠或不牢靠评定等级施工单位检验结论： 施工负责人(区、队长)： 检验人员： 年 月 日监理意见监理单位检验结论： 监理工程师： 年 月 日 表16-2-1混凝土地坪分项工程质量检验评定表 工程名称： 部 位： 工程量 m保证项目检 验 项 目质量情况评定情况1、水泥、骨料、外加剂的质量必须符合设计、规程规定2、配比、原材料计量、搅拌、混凝土养护必须符合设计、规程规定3、混凝土强度必须符合设计要求允许偏差项目检验项目（设计值）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456789101、标高（ ）-30+502、表面平整度10最大值评定等级施工单位检验结论： 施工负责人(区、队长)： 检验人员： 年 月 日监理意见监理单位检验结论： 监理工程师： 年 月 日
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