路桥工程项目安全管理用表（72页）.doc

1、安全管理台账汇总表安全管理规章制度汇编- 3 -安全管理文件登记台帐- 5 -施工人员（三级安全教育）登记表 - 6 -施工现场“三类人员”名册- 7 -特种作业人员名册- 9 -施工设备进场验收登记台帐- 10 -施工设备定期检查、维修、保养台帐- 11 -消防器材、危险品使用管理台帐- 12 -劳动防护用品使用管理台帐- 13 -安全生产费用使用登记台帐- 14 -危险源、安全隐患登记台帐- 15 -危险性较大工程登记台帐- 16 -安全检查、督查登记台帐- 17 -安全会议记录- 18 -三级安全教育表- 19 -安全教育培训活动记录- 20 -安全技术交底通知书- 21 -安全技术交底

2、记录- 22 -安全会议（教育培训活动）签到单- 23 -应急预案演练情况记录- 24 -安全施工日记- 25 -施工安全月报- 26 -危险性较大项目安全专项施工方案审查记录- 27 -施工设备进场验收记录- 28 -大型设备现场检查记录- 29 -大型支架现场检查记录- 30 -施工安全巡查记录- 31 -电工定期检查、维修、保养记录- 32 -危险性较大工程现场检查记录- 33 -安全隐患处理意见书- 34 -工程安全事故电话记录- 35 -工程安全事故报告- 36 -工程安全事故处理结果- 37 -项目负责人带班检查记录- 38 -项目负责人蹲点带班生产记录- 39 -安全生产责任书汇

3、总表- 40 -台州市沿海高速公路工程安全生产许可证及- 41 -管理人员报审表1- 41 -台州市沿海高速公路工程安全生产许可证及- 42 -管理人员报审表2- 42 -台州市沿海高速公路工程特种作业人员准入报审表- 43 -台州市沿海高速公路工程特种作业人员离退场报审表- 44 -台州市沿海高速公路工程大型起重机械和- 45 -自升式架设设施准入报审表- 45 -台州市沿海高速公路工程大型起重机械和- 46 -自升式架设设施离退场报审表- 46 -台州市沿海高速公路工程施工船舶准入报审表- 47 -工 程 施 工 船 舶 概 况 表- 48 -台州市沿海高速公路工程施工船舶离退场报审表-

4、49 -台州市沿海高速公路工程危险性较大工程确认报审表- 50 -台州市沿海高速公路工程复工报审表- 51 -台州市沿海高速公路工程起重作业许可证报审表- 52 -起重作业安全技术措施和应急处置措施落实情况现场确认表- 53 -台州市沿海高速公路工程进入受限空间作业- 54 -许可证报审表- 54 -进入受限空间安全技术措施和应急处置措施- 55 -落实情况现场确认表- 55 -台州市沿海高速公路工程高处作业许可证报审表- 56 -高处作业安全技术措施和应急处置措施- 57 -落实情况现场确认表- 57 -台州市沿海高速公路工程临时用电许可证报审表- 58 -临时用电作业安全技术措施和应急处置

5、措施落实情况现场确认表- 59 -台州市沿海高速公路工程爆破作业许可证报审表- 60 -爆破作业安全技术措施和应急处置措施落实情况现场确认表- 61 -台州市沿海高速公路工程潜水作业许可证报审表- 62 -潜水作业安全技术措施和应急处置措施落实情况现场确认表 - 63 -台州市沿海高速公路工程预防热带气旋、- 64 -强冷空气快报表- 64 -安全管理规章制度汇编项目名称： AQ-SG101施工单位： 合同段： 序号规章制度名称责任部门责任人页码安全管理文件登记台帐项目名称： AQ-SG102施工单位： 合同段： 序号文件作者文件标题文件日期收发文号页码来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：

6、来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：施工人员（三级安全教育）登记表 AQ-SG103项目名称： 第 页共 页施工单位： 施工班组（队）： 合同段： 序号姓 名性别年龄户籍所在地身份证号进场时间工种公司教育 项目部教育班组教育备注时间考核情况时间考核情况时间考核情况项目经理签名： 审核人： 填表人： 日期： 年 月 日注：本表由班组进行登记，专职安全员进行审核。应附相关教育资料。 施工现场“三类人员”名册 AQ-SG104项目名称： 台州湾大桥及接线工程PPP模式融资和部分路段施工总承包第一合同段第一项目经理部 第 页共 页 施工单位： 中国建筑股份有限公司 合同段： PPP1（1）

7、 类 别姓 名进场日期身份证号技术职称安全证书编号发证部门发证日期复审时间退场日期备注 总指挥部常务指挥长赵洪智2015.12高级工程师交安B（11）G1381交通运输部项目经理杨宝定2015.12高级工程师交安B（12）G6628交通运输部技术负责人刘金峰2015.12高级工程师交安B（12）G3163交通运输部项目副经理李健2015.12高级工程师交安B（12）G7257交通运输部安全总监徐建如2015.12高级工程师交安B（12）G7054交通运输部项目负责人项目经理黄继伟2016.2高级工程师交安B（12）G4836交通运输部项目副经理饶方平2015.12高级工程师交安B（09）G05

8、95交通运输部沈强2015.12中级工程师浙江省交通干部学校专职安全员秦骏2015.12工程师交安C2（15）G2847交通运输部袁光旗2015.12工程师浙江省交通干部学校李鹏飞2015.12助理工程师浙江省交通干部学校付尔涛2016.4助理工程师浙江省交通干部学校陈殷2016.3助理工程师浙江省交通干部学校乐涛2016.5助理工程师浙江省交通干部学校徐少北2016.2助理工程师浙江省交通干部学校梁灏2016.2助理工程师浙江省交通干部学校杜雷鸣2016.2助理工程师浙江省交通干部学校舒莹莹2016.2助理工程师浙江省交通干部学校项目经理签名： 填表人： 日期： 年 月 日注：1.三类人员的

9、身份证、安全证书等复印件依次装订成册；2.备注栏应注明专职安全员分工等；3.本表由专职安全员进行登记，人员发生变化随时更新。特种作业人员名册 AQ-SG105项目名称： 第 页共 页 施工单位： 合同段： 序号工种姓 名性别年龄进场日期身份证号工作班组工作地点证书编号发证部门 发证时间复审时间退场日期备注项目经理签名： 填表人： 日期： 年 月 日注：1.特种作业人员包括：焊工、电工、切割工、起重工、起重信号工、安装拆装卸工、爆破作业人员、施工船舶作业人员、场内机动车辆驾驶人员等； 2.应将特殊工种作业人员的身份证、资格证书等复印件依次装订成册； 3.本表由专职安全员进行登记、并对相关证书进行

10、查验。人员发生变化应随时更新。施工设备进场验收登记台帐AQ-SG106项目名称： 第 页共 页施工单位： 合同段： 序号设备名称规格型号产品合格证使用地点安装单位检测单位验收情况验收或检测日期登记日期登记部门操作责任人查验人备注 项目经理签名： 填表人： 日期： 年 月 日注：1.本表由机械、设备管理人对进场设备进行查验后登记，设备安装、验收、登记等环节完成后随时补充。2.设备出厂合格证明、验收检测资料等应依次装订成册。停用或已拆除设备在备注栏注明。3.由项目部机料（设备）科负责统计、登记。施工设备定期检查、维修、保养台帐AAQ-SG107项目名称： 第 页共 页施工单位： 合同段： 设备名称

11、使用地点 进场日期备注日 期类别检查情况（或维修、保养内容）处理情况检查人或维修保养人登记人注：1.每台设备单独填记，类别包括安装、检测（验收）、定期检查、维修及保养等； 2.本表专职安全员在每次设备检查、检修、保养后进行登记。 消防器材、危险品使用管理台帐AAQ-SG108项目名称： 台州湾大桥及接线工程 第 页共 页施工单位： 中国建筑股份有限公司 合同段： PPP1 序号领用日期 物品名称领用数量用途 使用地点 领用人 批准人保管责任人 登记人备注 注：本表专职安全员进行登记。 劳动防护用品使用管理台帐AQ-SG109项目名称： 合同段： 施工单位： 第 页共 页序号领用日期 物品名称领

12、用数量用途 使用地点 领用人 批准人保管责任人 备注登记人 注：本表专职安全员进行登记。 安全生产费用使用登记台帐 AQ-SG110项目名称： 第 页共 页施工单位： 合同段： 序号使用日期付款对象（单位名称）用途金额（元）批准人 备 注登记人注：本表由专职安全员进行登记，应附相关付款凭证发票或收据复印件。危险源、安全隐患登记台帐 AQ-SG111项目名称： 第 页共 页施工单位： 合同段： 序号排查日前工程地点、部位 危险因素、危险特征隐患等级防范措施现场责任人责任安全员公示情况销号日期登记人注：1.危险特征主要包括：支架垮塌、基础塌陷、高处坠落、吊装失稳、路基（边坡）滑坡、机械事故、触电事

13、故、火灾事故、爆炸事故、船舶倾覆、淹淹事故及其它等。 2.隐患等级分：按可能造成死伤人数分。一般（2人以下）、较大（3-9人）、重大（10-29人）、特别重大四级（30人以上）。 3.本表由专职安全员进行登记、技术负责人审核。危险性较大工程登记台帐 AQ-SG112项目名称： 第 页共 页施工单位： 合同段： 序号工程（方案）名称工程地点专项方案上报日期方案安全验算结果方案变更情况监理审查批准日期监理审查意见专家论证意见开始施工日期完工日期登记人注：1.本表专职安全员进行登记、技术负责人审核。 2.对危险性较大工程专项施工方案需经专家论证的，应将专家名单及相关意见附后。安全检查、督查登记台帐

14、AQ-SG113项目名称： 第 页共 页施工单位： 合同段： 序号检查日期检查类别通知书编号隐患或危险因素情况描述 （通知书附后） 整改措施整改期限整改责任人整改落实情况安全员自查反馈情况登记人自查日期整改情况检查人 注：1.检查类别包括：项目部专职安全员检查、施工企业定期或专项安全检查、监理或业主安全检查、安监机构及交通主管部门组织督查。 2.本表由项目部专职安全员（安全负责人）进行登记。 安全会议记录 AQ-SG201项目名称： 编 号 ： 施工单位： 合同段： 会议名称会议时间 年 月 日 会议地点组织部门出席对象主持人参加人数缺席人员会议内容摘要：主持人（签字）： 记录人（签字）：注：

15、记不下时可另附纸。三级安全教育表 AQ-SG202-1项目名称： 编 号： 施工单位： 合同段： 姓名性别身份证号码工种文化程度参加工作时间年 月 日公司级安全教育讲课人听课人教育日期 年 月 日项目部级安全教育讲课人听课人教育日期 年 月 日班组安全教育讲课人听课人教育日期 年 月 日 安全教育培训活动记录 AQ-SG202-2项目名称： 台州湾大桥及接线工程 编 号 ： 施工单位： 中国建筑股份有限公司 合同段： PPP1 活动名称活动时间 年 月 日 午活动类别 参加对象 活动地点参加人数 主讲人记录人活动内容摘要：参加人员签名： 注：活动类别分：新职工上岗、变换工种、操作规程和技能、经

16、常性、季节性等。注：参加人员签名可用签到单作附件。安全技术交底通知书 AQ-SG203-1项目名称： 编 号： 施工单位： 合 同 段： 单位工程名称施工内容交底单位接受交底单位 交底日期： 年 月 日项目经理项目总工程师主办工程师项目安全管理人员接受交底负责人接受交底单位人员签字： 安全技术交底记录 AQ-SG203-2项目名称： 台州湾大桥及接线工程 编 号 ： 施工单位： 中国建筑股份有限公司 合 同 段： PPP1 交底工序或工程名称交底时间 年 月 日 午参加对象及人数 共 人交底人 交底地点记录人交底内容摘要：主要危险因素、危险特征及防范措施：参加人员签名： 记录人签名： 注：参加

17、人员签名可用签到单作附件。安全教育培训活动签到单AQ-SG204项目名称： 台州湾大桥及接线工程 编 号 ： 施工单位： 中国建筑股份有限公司 合 同 段： PPP1（1） 序号姓名序号姓名序号姓名11835219363203742138522 3962340724418254292643102744112845122946133047143148153249163350173451 应急预案演练情况记录AQ-SG205项目名称： 编 号 ： 施工单位： 合同段： 演练名称活动时间 年 月 日 午演练类别 参加对象 演练地点参加人数 主持人记录人演练内容摘要：参加人员签名： 注：演练类别分：火

18、灾、高空坠落、触电、坍塌、机械伤害等。注：参加人员签名可用签到单作附件。安全施工日记AQ-SG301项目名称： 台州湾大桥及接线工程 编 号 ： 施工单位： 中国建筑股份有限公司 合同段： PPP1(1) 日期年 月 日天气记录人施工现场安全状况（安全防护、安全警示标志设置及作业人员防护用品佩戴情况等）：危险性较大工程施工安全措施落实情况：施工临时用电安全措施落实情况：危险源、危险点安全监控措施及销号情况：存在的主要安全隐患及整改措施、整改责任人： 其他有关活动记录：项目经理审查签字施工安全月报 （ ）月份 总第（ ）期 AQ-SG302项目名称： 编 号 ： 施工单位： 合同段： 施工安保体

19、系运行及安全责任制落实，安全生产费用使用情况：现场人员情况（三类人员到岗情况、特种人员进退场及持证情况、安全教育情况）：施工设备进场验收、登记及定期检查维修保养情况：施工临时用电安全情况及电力设施定期检查维修保养情况：危险性较大工程施工情况及安全技术措施、专项施工方案实施情况：危险源、危险点安全监控措施及销号情况：施工现场存在的主要安全隐患及改进措施：有关指令、整改通知书的落实情况：下月安全工作计划：其他有关事项：项目经理签名： 报出日期： 年 月 日（章）注：每月定期随工程月报报建设单位、监理单位及安监机构。 危险性较大项目安全专项施工方案审查记录AQ-SG303项目名称： 编 号： 施工单

20、位： 合同段： 施工单位合同段方案名称工程地点施工单位审查意见 项目技术负责人签名： 日期： 年 月 日 施工单位技术负责人（总工）签名： 日期： 年 月 日项目经理签名： 日期： 年 月 日（章） 监理审查意见专业监理工程师签名： 日期： 年 月 日 总监理工程师签名： 日期： 年 月 日（章）施工设备进场验收记录AQ-SG304项目名称： 台州湾大桥及接线工程 编 号： 施工单位： 中国建筑股份有限公司 合同段： 施工单位合同段设备名称型号/编号使用地点验收日期设备来源 自有 租赁出租单位安装单位安装单位资质检测单位检测单位资质验收意见及结论附件1.设备生产（制造）许可证、产品合格证复印件

21、； 2.检测单位检测报告；3.安装单位资质证书复印件； 4.检测单位资质证书复印件；5.设备操作规程。参加验收单位及人员施工（承租）单位：专职安全员：验收负责人：年 月 日安装单位：验收负责人：年 月 日出租单位：验收负责人：年 月 日 注：设备进场后验收。大型设备现场检查记录AQ-SG305项目名称： 编 号： 施工单位： 合同段： 施工单位合同段设备名称型号/编号使用地点安装单位出租单位检查内容施工自查情况描述监理核查情况设备制造许可证、产品合格证设备进场验收、检测及登记情况专项施工方案编制及审查情况设备与专项施工方案相符性设备基础与专项施工方案相符性特种作业人员上岗证持有情况安全技术交底

22、落实情况其它安全保证措施情况 设备运转情况其他施工自查意见： 安全员签字及日期项目经理签字及日期监理核查意见： 安全监理签字及日期总监理工程师签字及日期注：1.投入使用前检查。 2.大型设备包括：起重机械、整体提升式脚手架、滑模爬模、架桥机、挂篮等。 大型支架现场检查记录AQ-SG306项目名称： 编 号： 施工单位： 合同段： 施工单位合同段设备名称型号/编号使用地点安装单位拆除单位检查内容施工自查情况描述监理核查情况专项施工方案编制及审批情况 脚手架钢管、扣件抽样检测情况地基硬化是否符合要求搭设人员上岗证持有情况扫地杆、剪刀撑设置是否符合要求搭设人员安全技术交底情况 预压方式与专项方案的符

23、合性预压期间沉降变形观测情况施工自查意见： 安全员签字及日期项目经理签字及日期监理核查意见： 安全监理签字及日期总监理工程师签字及日期注：在投入使用前检查。 施工安全巡查记录AQ-SG307项目名称： 编 号 ： 施工单位： 合同段： 巡视日期年 月 日 午天气情况序号施工点（工程地点）隐患或危险因素描述处理意见、措施备注 主要问题及整改意见：巡查人员签名： 日期： 年 月 日安全隐患处理意见书编号发出日期 年 月 日项目经理签字及日期安全负责人签字及日期电工定期检查、维修、保养记录AQ-SG308项目名称： 编 号： 施工单位： 合 同 段： 日期年 月 日 午天气情况工作类别检查（或维修、

24、保养）内容、存在问题、处理情况及处理结果等详细情况： 有关问题及建议：电工签名： 日期： 年 月 日安全隐患处理意见书编号发出日期 年 月 日项目经理签字及日期技术负责人签字及日期危险性较大工程现场检查记录AQ-SG309项目名称： 编 号： 施工单位： 合 同 段： 工程内容工程地点检查内容检查情况描述检查评价工程建设强制性标准（条文）执行情况专项施工方案安全措施贯彻情况危险部位安全警示标志及防护设施情况施工现场临时用电安全措施落实情况施工现场危险品使用安全措施落实情况机械设备定期检查、维修、保养情况作业人员个人防护用品佩戴情况特种作业人员持证上岗情况现场施工技术管理人员现场指挥情况其它施工

25、安全措施落实情况其它有关情况： 主要问题及处理意见：检查人签名： 日期： 年 月 日安全隐患处理意见书编号发出日期 年 月 日项目经理签字及日期技术负责人签字及日期 安全隐患处理意见书AQ-SG310项目名称： 编 号： 施工单位： 合 同 段： 致（部门、班组）： 年 月 日，经检查发现现场存在下列安全隐患应立即进行整改，消除隐患：123处理意见及要求：123 专职安全员签名及日期主送接收人签名及日期项目经理签名及日期抄送接收人签名及日期复查情况及意见： 专职安全员签名及日期项目经理签名及日期附件资料 工程安全事故电话记录AQ-SG001项目名称： 编 号： 施工单位： 合同段： 来电时间：

26、 年 月 日 时 分 报告单位报告人电话项目名称及合同段事故发生时间 年 月 日 时 分施工单位事故地点部位 伤亡情况 死亡： 人，失踪： 人，重伤： 人，轻伤： 人事故经过及初步原因 已采取措施及发展趋势 初步处理意见接电人： 时间： 年 月 日 时 分负责人： 时间： 年 月 日 时 分工程安全事故报告 AQ-SG002项目名称： 编 号： 施工单位： 合 同 段： 事故单位事故发生时间年 月 日 时 分项目名称及合同段事故发生地点部位 伤亡情况 死亡： 人，失踪： 人，重伤： 人，轻伤： 人事故类型 预估直接经济损失万元事故发生简要经过： 应急抢险及救援情况：事故原因的初步分析：已采取的

27、及即将采取的措施： 报告单位签发人报出时间 年 月 日 时 分联系人及联系电话 注：应附事故项目基本情况及项目法人、勘察、设计、施工、监理等单位名称、资质等级情况，施工单位安全生产许可证号及发证机构，施工单位“三类人员”的姓名及岗位证书情况，监理人员执业资格等相关资料。工程安全事故处理结果AQ-SG003项目名称： 编 号： 施工单位： 合同段： 事故发生单位 事故发生时间年 月 日 时 分项目名称及合同段事故发生地点部位 事故类型 伤亡情况 事故性质 重大 一般 事故直接经济损失万元事故发生简要经过：事故责任鉴定： 事故处理情况：有关责任人处理情况：整改措施及要求： 处理单位处理日期年 月

28、日项目负责人带班检查记录AQ-SG401-1项目名称： 编 号 ： 施工单位： 合 同 段： 工程部位检查时间检查内容检查人员现场主要存在的问题和整改措施：整改责任人带班领导整改情况 施工单位：（盖章） 年 月 日项目负责人蹲点带班生产记录AQ-SG401-2项目名称： 编 号 ： 施工单位： 合 同 段： 工程部位蹲点时间蹲点生产内容蹲点生产人员蹲点带班生产主要工作描述： 施工单位：（盖章） 年 月 日安全生产责任书汇总表项目名称： 台州湾大桥及接线工程 AQ-SG402施工单位： 中国建筑股份有限公司 合同段： PPP1 安全生产责任书名称甲方名称乙方名称签订时间环境与职业健康安全管理协议

29、书中国建筑股份有限公司台州湾大桥及接线工程项目华亿生态建设有限公司环境与职业健康安全管理协议书中国建筑股份有限公司台州湾大桥及接线工程项目江苏地基工程有限公司环境与职业健康安全管理协议书中国建筑股份有限公司台州湾大桥及接线工程项目核工业华东建设工程有限公司环境与职业健康安全管理协议书中国建筑股份有限公司台州湾大桥及接线工程项目浙江省台州市交通工程公司环境与职业健康安全管理协议书中国建筑股份有限公司台州湾大桥及接线工程项目湖北和诚建设发展有限公司环境与职业健康安全管理协议书中国建筑股份有限公司台州湾大桥及接线工程项目浙江省三门建安工程有限公司环境与职业健康安全管理协议书中国建筑股份有限公司台州湾

30、大桥及接线工程项目中南建设集团有限公司环境与职业健康安全管理协议书中国建筑股份有限公司台州湾大桥及接线工程项目浙江立达建设工程有限公司台州市沿海高速公路工程安全生产许可证及管理人员报审表1 AQ-SG403-1项目名称： 合 同 段： 监理单位： 施工单位： 致 （监理办）： 现将我单位的安全生产许可证及管理人员资格资料上报，请予以审查。注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期项目经理姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号专职安全员姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号附： 安全生产许可证 项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 专职安全员安全生产考核合格证书 其他 项目经理： 项目经理部（章）

31、： 日期：审查意见： 安全监理工程师： 日期：审核意见：总监理工程师： 监理办(章)： 日期： 说明：本表按一式二份报审，审查批准后，项目经理部、监理办各一份。台州市沿海高速公路工程安全生产许可证及管理人员报审表2 AQ-SG403-2项目名称： 合 同 段： 监理单位： 施工单位： 致 （监理办）： 经我单位审查，拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，其项目经理和专职安全员配备符合要求，可以保证工程项目按合同的规定进行施工，分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查。分包工程名称分包类别分包工程数量分包工程规模分包工程造价注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期

32、项目经理姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号专职安全员姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号附：企业资质证书、安全生产许可证 项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 专职安全员安全生产考核合格证书 项目经理： 项目经理部（章）： 日期：审查意见：安全监理工程师： 日期：审核意见：总监理工程师： 监理办(章)： 日期：说明：本表按一式二份报审，审查批准后，项目经理部、监理办各一份。台州市沿海高速公路工程特种作业人员准入报审表 AQ-SG404-1 项目名称： 台州湾大桥及接线工程 合 同 段： PPP1-1 监理单位：浙江公路水运工程监理有限公司 施工单位：中国建筑股份有限公司 致 浙江公路水运工

33、程监理有限公司 （监理办）：经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以准入的审核。附：特种作业操作证（复印件） 份特种作业人员身份证（复印件） 份项目经理： 项目经理部（章）： 日期：审查意见:安全监理工程师： 日期：审核意见：总监理工程师： 监理办(章)： 日期： 说明：1.工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，必要时应抽查证书原件。 2.申报准入的特种作业人数填不下时，可另增加附页附后。 3.本表一式二份报审，审查批准后，项目经理部、监理办各一份。台州市沿海高速公路工程特种作业人员离退场报审表 AQ-SG404-2项目名称： 合 同 段： 监理单位： 施工单位：

34、 致 （监理办）：本项目经理部根据目前工程情况，决定离退场以下特种作业人员：1、 （工种） （姓名）截止于 年 月 日退场。2、 （工种） （姓名）截止于 年 月 日退场。3、 （工种） （姓名）截止于 年 月 日退场。上述特种作业人员离退场手续已齐全，特此报送你们，请查收。项目经理： 项目经理部（章）： 日期：审查意见： 安全监理工程师： 日期：审核意见：总监理工程师： 监理办(章)： 日期：说明： 本表按一式二份报审，审查批准后，项目经理部、监理办各一份。台州市沿海高速公路工程大型起重机械和自升式架设设施准入报审表 AQ-SG405-1项目名称： 合 同 段： 监理单位： 施工单位： 致

35、（监理办）： 根据目前工程施工需求，用于 号房/部位的 （大型起重机械/自升式架设设施）已检测合格，验收手续齐全，请予以准入的审查。附：产品合格证书 建设工程施工现场机械安装验收合格证 建筑机械安装质量检测报告 建筑机械安装质量检测报告中不合格项的整改合格资料 其他 项目经理： 项目经理部（章）： 日期：审查意见： 安全监理工程师： 日期：审核意见：总监理工程师： 监理办(章)： 日期：说明：1.本表应为逐台申报（一机一份）。必要时应抽查证书原件。 2.本表按一式二份报审，审查批准后，项目经理部、监理办各一份。台州市沿海高速公路工程大型起重机械和自升式架设设施离退场报审表 AQ-SG405-2

36、项目名称： 合 同 段： 监理单位： 施工单位： 致 （监理办）：本项目经理部根据目前工程情况，决定离退场以下特殊施工设备：1、 (设备名称) （设备编号），截止于 年 月 日退场。2、 (设备名称) （设备编号），截止于 年 月 日退场。3、 (设备名称) （设备编号），截止于 年 月 日退场。上述特殊施工设备离退场手续已齐全，特此报送你们，请审查。项目经理： 项目经理部（章）： 日期：审查意见： 安全监理工程师： 日期：审核意见：总监理工程师： 监理办(章)： 日期：说明： 本表按一式二份报审，审查批准后，项目经理部、监理办各一份。台州市沿海高速公路工程施工船舶准入报审表 AQ-SG406

37、-1项目名称： 合 同 段： 监理单位： 施工单位： 致 （监理办）： 根据工程施工需要，用于 水域/部位的 （工程施工船舶）已自查合格，验收手续齐全，请予以准入的审查。附：船舶证书 船舶适航证书 最低安全配员证书 主要骨干船员适任证书（船长、大副、轮机长、驾长等） 中华人民共和国船舶安全检查记录簿（最近期） 工程施工船舶概况表 （见附表） 载客证书（交通船） 水上水下活动许可证 其他 项目经理： 项目经理部（章）： 日期：审查意见： 安全监理工程师： 日期：审核意见：总监理工程师： 监理办(章)： 日期：说明：1.本表应为逐艘申报。必要时应抽查证书原件。2.本表按一式二份报审，审查批准后，项

38、目经理部、监理办各一份。附： 工 程 施 工 船 舶 概 况 表船 名船籍港船 种航 区长/宽/吃水水面以上高度总 吨载重吨（干舷）主机功率VHF联系人及手机船员人数消防设备救生设备防污设备申报进场时间说明：该“附表”每艘船舶一份，应与工程施工船舶准入报审表一并申报。台州市沿海高速公路工程施工船舶离退场报审表 AQ-SG406-2项目名称： 合 同 段： 监理单位： 施工单位： 致 （监理办）：我单位根据目前工程情况，决定离退场以下施工船舶：1、 （船名）截止于 年 月 日退场。2、 （船名）截止于 年 月 日退场。3、 （船名）截止于 年 月 日退场。上述施工船舶离退场手续已齐全，请予核查。

39、项目经理： 项目经理部（章）： 日期：审查意见： 安全监理工程师： 日期：审核意见：总监理工程师： 监理办(章)： 日期：说明： 本表按一式二份报审，审查批准后，项目经理部、监理办各一份。台州市沿海高速公路工程危险性较大工程确认报审表 AQ-SG407项目名称： 合 同 段： 监理单位： 施工单位： 致 （监理办）： 根据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危险性较大工程和需经专家组论证审查的危险性较大工程上报，请予以审查。如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较大工程清单。危险性较大工程名称工程规模/数量部位计划施工日期是否需要专家组论证审查是否是否是否是否是否项目经理：

40、项目经理部（章）： 日期：审查意见：安全监理工程师： 日期：审核意见：总监理工程师： 监理办(章)： 日期：说明：1.本表应依据中华人民共和国交通运输部2007年1号令、中华人民共和国住房和城乡建设部2009年87号令所规定的进行确认。 2.本表按一式三份报审，审查批准后，项目经理部、监理办、指挥部各一份。台州市沿海高速公路工程复工报审表 AQ-SG408项目名称： 合 同 段： 监理单位： 施工单位： 致 （监理办）： 我单位接到编号为 的工程暂停令后，已按要求完成了 工作，请予以复查并签发工程复工指令。 附：关于 工程暂停令的整改落实的情况项目经理： 项目经理部（章）： 日期：复查意见：安

41、全监理工程师： 日期：审核意见：总监理工程师： 监理办(章)： 日期：说明：本表一式二份，复查合格后，项目经理部、监理办各一份。台州市沿海高速公路工程起重作业许可证报审表 AQ-SG409项目名称： 合 同 段： 监理单位： 施工单位： 施工作业队 伍填报人所 属承包人作业项目作业地点作业主要内容描述吊装货物名 称货物规格（长宽高）m吊装重量(货物重量1.25)起重机标准负载能力（满足以上吊装半径和吊装半径和吊装角度的情况下）作业级别作业起止时间从 年 月 日 时至 年 月 日 时现 场主要人员现场负责人现场监督吊装指挥(操作证编号)起重工(司机)(操作证编号)司索人员(操作证编号)主要风险识

42、 别序号主要安全措施检查情况(是否)附件1是否编制有起重机作业安全方案,作业过程安排有序,作业人员分工明确、职责清楚,并按规定进行了技术交底12是否编制有起重作业应急处置措施方案23是否编制有安全规章制度和操作规程34是否组织进行作业前安全培训教育45现场指挥人员、操作人员、司索人员是否持有有效资格证书56起重设备现场摆放、作业空间是否符合安全要求，或根据现场的实际情况制定了防范措施和应急措施67对使用两台及以上起重机械，且起重重量在50吨及以上的吊装作业，是否编制有起重作业安全专项施工方案78起重作业涉及高处、临时用电等作业时，是否有办理相关作业许可证89其它需要补充的安全技术措施（可附页）

43、9(1)(2)(3)作业许可审批施工作业队伍审核（批）人： 年 月 日承包人/工区审核（批）人： 年 月 日监理人 审核人： 年 月 日完工验收 验收人： 年 月 日说明：本表一式三份填报，验收合格后，施工作业队伍、项目经理部、监理办各一份。附：起重作业安全技术措施和应急处置措施落实情况现场确认表 施工作业队 伍填报人所 属承包人作业项目作业地点作业人数填报时间 年 月 日预计当天作业时间 时至 时该项目预计是否 明天继续进行施工现 场主要人员现场负责人现场监督吊装指挥(操作证编号)起重工(司机)(操作证编号)司索人员(操作证编号)序号一、基本安全要求（将作业许可证审批时编制的安全措施（含专项

44、方案、作业计划书中的措施）逐条列入）检查情况(是否)确认人123456789二、主要的应急处置措施及准备情况三、因作业环境变化所增加的对应措施收工验收 验收人： 年 月 日说明：本表一式三份，许可审批起止时间内，施工作业队伍每日填报，作业完工后，施工作业队伍、项目经理部、监理办各一份。台州市沿海高速公路工程进入受限空间作业许可证报审表 AQ-SG410项目名称： 合 同 段： 监理单位： 施工单位： 施工作业队 伍填报人所 属承包人作业项目作业地点作业人数受限空间名 称原有介质作业主要内容描述作业起止时 间从 年 月 日 时 至 年 月 日现场负责人现场监督主要风险识 别序号主要安全措施检查情

45、况(是否)附件1是否编制有进入受限空间作业安全方案或作业计划书，作业过程安排有序，作业人员分工明确、职责清楚，并按规定进行了技术交底。12是否编制有进入受限空间作业应急处置措施方案。23是否编制有安全规章制度和操作规程。34是否组织进行作业前安全培训教育。45考虑作业人员在受限空间内可能出现的坠落或滑跌风险，并制定预防坠落或滑跌的安全措施。56进入受限空间作业涉及起重、高处、潜水等作业时，还应办理相应的作业许可证。67其它需要补充的安全技术措施（可附页）。7（1）（2）（3）作业许可 审 批施工作业队伍审批人： 年 月 日 完工验收 验收人： 年 月 日说明：本表一式三份填报，验收合格后，施工

46、作业队伍、项目经理部、监理办各一份。附：进入受限空间安全技术措施和应急处置措施落实情况现场确认表施工作业队 伍填报人所 属承包人作业项目作业地点作业人数填报时间 月 日预计当天作业时间 时至 时该项目预计是否明天继续进行施工现 场负责人现场监护序号一、基本安全要求（将作业许可证审批时编制的安全措施（含专项方案、作业计划书中的措施）逐条列入）检查情况(是否)确认人123456789二、主要的应急处置措施及准备情况三、因作业环境变化所增加的对应措施收工验收 验收人： 年 月 日说明：本表一式三份，许可审批起止时间内，施工作业队伍每日填报，作业完工后，施工作业队伍、项目经理部、监理办各一份。台州市沿

47、海高速公路工程高处作业许可证报审表 AQ-SG411项目名称： 合 同 段： 监理单位： 施工单位： 施工作业队 伍填报人所 属承包人作业项目作业地点作业人数作业主要内容描述作业级别作业起止时间从 年 月 日 时至 年 月 日 时现场负责人现场监督主要风险识别序号主要安全措施检查情况(是否)附件1是否编制有高处作业方案或作业计划书，作业过程安排有序，作业人员分工明确、职责清楚，并按规定进行了技术交底12是否编制有高处作业应急处置措施方案23是否编制有安全规章制度和操作规程34是否组织进行作业前安全培训教育45高处作业涉及起重、进入受限空间、临时用电等作业时，是否办理相应的作业许可证56其它需要

48、补充的安全技术措施6（1）（2）（3）作业许可审批施工作业队 伍 审核人： 年 月 日 承包人 审核（批）人： 年 月 日 监理人 审批人： 年 月 日 完工验收 验收人： 年 月 日说明：本表一式三份填报，验收合格后，施工作业队伍、项目经理部、监理办各一份。附： 高处作业安全技术措施和应急处置措施落实情况现场确认表 施工作业队 伍填报人所 属承包人作业项目作业地点作业人数填报时间 至 时预计当天作业时间 时至 时该项目预计是否在明天继续进行施工现场负责人现场监督序号一、基本安全要求（将作业许可证审批时编制的安全措施（含专项方案、作业计划书中的措施）逐条列入）检查情况(是否)确认人123456

49、二、主要的应急处置措施及准备情况三、因作业环境变化所增加的对应措施收工验收 验收人： 年 月 日说明：本表一式三份，许可审批起止时间内，施工作业队伍每日填报，作业完工后，施工作业队伍、项目经理部、监理办各一份。台州市沿海高速公路工程临时用电许可证报审表 AQ-SG412项目名称： 合 同 段： 监理单位： 施工单位： 施工作业队 伍填报人所 属承包人作业项目用电地点用电设备及 功 率电源接入点工作电压作业主要内容描述用电起止时 间从 年 月 日 时至 年 月 日 时现场负责人现场监督临时线路安装人员主要风险识 别序号主要安全措施检查情况(是否)附件1是否编制有临时用电作业方案或作业计划书，作业

50、过程安排有序，作业人员分工明确、职责清楚，并按规定进行了技术交底12是否编制有临时用电作业应急处置措施方案23是否编制有安全规章制度和操作规程34是否组织进行作业前安全培训教育45安装临时线路人员特有有效电工作业操作证56临时用电作业涉及起重、高处、进入受限空间、潜水、爆破等作业时，还应办理相应的作业许可证67附件（如送、断电工作票等）78其它需要补充的安全技术方案（可附页）8（1）（2）（3）作业许可审批施工作业队伍审核人： 年 月 日承包人审批人： 年 月 日线路铺设验收 验收人： 年 月 日送电开始 送电人： 电工证号： 年 月 日 完工验收 验收人： 年 月 日说明：本表一式三份填报，

51、验收合格后，施工作业队伍、项目经理部、监理办各一份。附：临时用电作业安全技术措施和应急处置措施落实情况现场确认表施工作业队 伍填报人所 属承包人作业项目用电地点填报时间 时至 时预计当天用电时间时间 时至 时该项目预计是否在明天继续用电用电设备及 功 率电源接入点工作电压现场 负责人现场监督临时线路 安装人员序号一、基本安全要求（将作业许可证审批时编制的安全措施（含专项方案、作业计划书中的措施）逐条列入）检查情况(是否)确认人12345678二、主要的应急处置措施及准备情况三、因作业环境变化所增加的对应措施收工验收 验收人： 年 月 日说明：本表一式三份，许可审批起止时间内，施工作业队伍每日填

52、报，作业完工后，施工作业队伍、项目经理部、监理办各一份。台州市沿海高速公路工程爆破作业许可证报审表 AQ-SG413项目名称： 合 同 段： 监理单位： 施工单位： 施工作业队 伍填报人所 属承包人作业项目作业地点作业人数作业主要内容描述作业级别作业起止时间从 年 月 日 时至 年 月 日 时现场负责人现场监督爆破作业人员（操作证号）主要风险识 别序号主要安全措施检查情况(是否)附件1是否编制有爆破作业安全方案或作业计划书，作业过程安排有序，作业人员分工明确、职责清楚，按规定进行了技术交底12是否编制有爆破作业应急处置措施方案23是否编制有安全规章制度和操作规程34是否组织进行作业前安全培训教

53、育45施工作业队伍持有有效的“爆破施工企业资质证书”，向当地公安机会办理了爆炸物品使用证和爆破作业许可证，爆破作业人员持有有效的资格证书（与爆破作业相应爆破员作业证）（以上需附复印件）56爆破作业单位、作业人员及其承担的重要爆破工程均应投购保险67现场指挥、现场负责人、现场监督、监护、警戒人员、爆破作业人员建立了明确的联络方式78爆破设计前，应对爆破区域进行地形地质勘测，对爆破对象和爆破区域周围环境、建（构）筑物及设施进行调查89爆破作业涉及潜水、起重、高处、进入受限空间、临时用电等作业时，还应办理相应的作业许可证910爆破设计书或爆破说明书，应由具备相应资质的设计单位和设计人员编制1011各

54、种爆破作业均应按审批的爆破设计书或爆破说明书实施，爆破设计书、说明书、修改和补充设计文件均应编号存档1112其它需补充的安全技术措施（可附页）12作业许可审批施工作业队伍保卫部门审核人： 年 月 日施工作业队 伍审核人： 年 月 日承包人审核人： 年 月 日监理人审批人： 年 月 日完工验收 验收人： 年 月 日说明：本表一式三份填报，验收合格后，施工作业队伍、项目经理部、监理办各一份。附：爆破作业安全技术措施和应急处置措施落实情况现场确认表施工作业队 伍填报人所 属承包人作业项目作业地点作业人数填报时间 时至 时预计当天作业时间时间 时至 时该项目预计是否在明天继续用电现场负责人现场监督爆破

55、作业人员（操作证书）序号一、基本安全要求（将作业许可证审批时编制的安全措施（含专项方案、作业计划书中的措施）逐条列入）检查情况(是否)确认人12345678二、主要的应急处置措施及准备情况三、因作业环境变化所增加的对应措施收工验收 验收人： 年 月 日说明：本表一式三份，许可审批起止时间内，施工作业队伍每日填报，作业完工后，施工作业队伍、项目经理部、监理办各一份。台州市沿海高速公路工程潜水作业许可证报审表 AQ-SG414项目名称： 合 同 段： 监理单位： 施工单位： 施工作业队 伍填报人所 属承包人作业项目作业地点作业人数作业主要内容描述作业类别作业起止时间 从 年 月 日 时 至 年 月

56、 日 时现场负责人现场监督潜水员（操作证编号）主要风险识 别序号主要安全措施检查情况(是否)附件1是否编制有潜水作业安全方案或作业计划书，作业过程安排有序，作业人员分工明确、职责清楚，按规定进行了技术交底（包括作业区域的水文、气象、水质和地质情况和施工船舶的不涉及一定范围等情况）12是否编制有潜水作业应急处置措施方案23是否编制有安全规章制度和操作规程34是否组织进行作业前安全培训教育45潜水员受过潜水专业训练，并持有有效的潜水员资格证书56潜水作业涉及临时用电、水下爆破等作业时，还应办理相应的作业许可证67其它需要补充的安全技术措施（可附页）7（1）（2）（3）作业许可审批施工作业队 伍审核

57、人： 年 月 日承包人审核人： 年 月 日监理人审批人： 年 月 日完工验收 验收人： 年 月 日说明：本表一式三份填报，验收合格后，施工作业队伍、项目经理部、监理办各一份。附：潜水作业安全技术措施和应急处置措施落实情况现场确认表 施工作业队 伍填报人所 属承包人作业项目作业地点作业人数填报时间 时至 时预计当天作业时间时间 时至 时该项目预计是否在明天继续用电现场负责人现场监督潜水员（操作证书）序号一、基本安全要求（将作业许可证审批时编制的安全措施（含专项方案、作业计划书中的措施）逐条列入）检查情况(是否)确认人12345678二、主要的应急处置措施及准备情况三、因作业环境变化所增加的对应措

58、施收工验收 验收人： 年 月 日说明：本表一式三份，许可审批起止时间内，施工作业队伍每日填报，作业完工后，施工作业队伍、项目经理部、监理办各一份。台州市沿海高速公路工程预防热带气旋、强冷空气快报表 AQ-SG415项目名称： 合 同 段： 监理单位： 施工单位： 致 （监理办）：序号检 查 和 准 备 的 项 目实 施 情 况1现场船舶撤离情况未撤离的船舶（船名、简述原因）应急救助船舶的配备2调度室值班人员到位情况3项目部领导值班安排情况4施工现场人员撤离情况5大临设施（包括生活、办公住房及仓库）6塔吊等各种起重机械7发电机房8架桥机9各类模板及移动模架10各类挂篮11各类脚手架12各类悬挂物的拉结或加固13排水设施14其他说明：1.施工单位在收到强冷空气袭击或台风消息、警报、紧急警报时，务必在收悉后一小时内将此表检查实施的情况分别报告监理办和建设单位（可以电传）； 2.一般情况下按消息、警报和紧急警报分三次报告。 月份强冷空气袭击 消 息（ ） 二一 年 警 报（ ） 号台风 紧急警报（ ）项目经理签字： 项目经理部（章）： 年 月 日 时报 安全监理工程师签字： 年 月 日 时