1、 环境保护污染源调查报告单合 同 号 编 号 施工单位 监理单位 致 : 我方已按合同要求完成了 工程施工环境潜在影响调查，请予审查复核。附件：环境保护污染源调查表 项目环境负责人 日期 项 目 经 理 日期 监理单位审查意见： 专业监理工程师_ 日期_ 监理工程师 日期 本表由施工单位填写，一式三份，建设、监理、施工单位各一份，归档存放环境保护污染源调查表合 同 号 编 号 施工单位 监理单位 单位工程活动内容潜在影响项目环境负责人专业监理工程师日期本表一式三份，施工单位组织调查，监理审核、建设、监理、施工单位各一份，归档存放归档存放环境保护应急预案审批表合 同 号 编 号 施工单位 监理单
2、位 致_（监理办）_我方已按合同要求编制完成_工程项目环境保护应急预案，请予审核。附件：_工程项目环境保护应急预案项目环境负责人_日期_项目经理_日期_监理单位审查意见：专业监理工程师_日期_监理工程师_日期_本表由施工单位填写，一式三份，建设、监理、施工单位各一份，归档存放 环境保护方案审批表合 同 号 编 号 施工单位 监 理 单位 致 （监理办） : 根据合同要求，我方 就 项目施工编制完成环境保护方案，请予审查。附件： 项目施工环境保护方案 项目环境负责人 日期 项 目 经 理 日期 监理单位审查意见： 专业监理工程师 日期 监 理 工 程 师 日期 本表由施工单位填写，一式三份，建设
3、、监理、施工单位各一份，归档存放施工环境保护交底会议记录合 同 号 编 号 施工单位 监 理 单 位 工程项目会议地点日期 主要交底内容： 项目环境负责人 参加人员签名：本表由施工单位填写，一式三份，监理、施工单位各一份，归档存放环境保护监理通知回复单登记表合 同 号 编 号 施工单位 监 理 单 位 通知单编号回复单标号自查结果自查人本表由施工单位环保负责人填写 环境保护监理通知回复单合 同 号 编 号 施工单位 监 理 单 位 事 由 致 ： 内容： 附件： 项目环境负责人 日期 项目经理 日期 签收意见： 签名 日期 本表施工单位专用，一式二份，监理单位签收后归档保存 工程环保事故报告单
4、项目名称： 承包人： 合同号： 监理人： 编 号： 致 ： 年 月 日 时在 部位（详见设计图纸 ），发生环保事故，报告如下：1.问题（事故）进过及原因的初步分析：2.造成损失及人员伤亡：3.补救措施及初步处理意见：待进一步调查后，再另作详细报告。 项目环境负责人（签字）： 年 月 日 项目经理（签字）： 年 月 日监理办意见： 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 总监理工程师（签字）： 年 月 日指挥部意见： 负责人：抄报：本表由承包人填报，一式四份，建设、监理、施工、设计单位各一份，重大事故报当地环保主管部门。工程环保事故处理方案审批表项目名称： 承包人： 合同号： 监理人： 编 号：
5、致 ： 年 月 日 时在 部位（详见设计图纸 ）,发生的污染事故，已于 月 日 提出工程环保事故报告单。现提出处理方案，请予审查。附件： 1：工程环保事故详细报告 2：工程环保事故处理方案 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 项目经理（签字）： 年 月 日监理办意见：专业监理工程师（签字）： 年 月 日 总监理工程师（签字）： 年 月 日指挥部意见： 负责人（签字）： 年 月 日抄报：本表由承包人填报，一式四份，指挥部、监理、设计、承包人各一份，重大事故报当地环保主管部门。工程环保事故处理检验申请批复表合 同 号 编 号 施工单位 监 理 单 位 致 ： 我方已按经批准工程环保事故处理方案完
6、成了 工程，环保事故处理经自检，请予以检查和验收。附件： 工程环保事故处理结果报告单 项目环境负责人 日期 项目经理 日期 监理单位审查意见： 监 理 工 程 师 日期 本表由承包人填报，一式四份，建设、监理、施工、设计单位各一份。 工程环保事故处理结果报告单合 同 号 编 号 施工单位 监 理 单 位 主 送 报告单位： 抄送:签字： 签名: 日期： （盖章）本表适用于监理单位向建设单位或施工单位向监理单位报告工作，一式二份。环境保护报告单登记表施工单位 监 理 单 位 报告单名称报告单编号自检结果自检人本表由施工单位环保负责人填写，登记内容主要为：地表清理与排除检验报告表，取（弃）土场整治
7、恢复检验报告单。施工临时用地整治恢复检验报告单：现场环境质量监测结果报告单，拌和场（预制场）环保设施检验报告单，回堰拆除检验报告单，等各类申请单、报告地表清理与掘除检验报告表项目名称： 承包人： 合同号： 监理人： 编号： 致： ： 我部业于 年 月 日至 年 月 日完成了桩号 路段地表清理与掘除施工。 请予检验。 项目环境负责人（签字）： 年 月 日 项目经理（签字）： 年 月 日专业监理工程师意见： 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 监理办意见： 总监理工程师（签字）： 年 月 日 取（弃）土场变更审批表项目名称： 承包人： 合同号： 监理人： 编号： 致： ： 我单位根据工程实际情况
8、，现需对取、弃土场的位置进行变更，请给予审批。 附件：施工取、弃土场变更申请报告（1.工程概况；2.设计土石方调配计划及取、弃土场规划情况；3.申请变更取、弃土场周围环境概况及取、弃土石方量；4.施工期间取、弃土场拟采取的保护措施；5.施工结束后拟采取的回复措施；6.附件：（相关照片） 项目环境负责人（签字）： 年 月 日 项目经理（签字）： 年 月 日专业监理工程师意见：附件：取、弃土场变更申请审查意见 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 监理办意见： 总监理工程师（签字）： 年 月 日 取（弃）土场整治恢复检验报告单项目名称： 承包人： 合同号： 监理人： 编号： 致： ： 我部业已完成
9、 取（弃）土场整治恢复。 请予检验。附件： 项目环境负责人（签字）： 年 月 日 项目经理（签字）： 年 月 日专业监理工程师意见： 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 监理办意见： 总监理工程师（签字）： 年 月 日本表承包人专用，一式二份，监理人签收后归档保存。 施工临时用地计划审批表项目名称： 承包人： 合同号： 监理人： 编号： 致： ： 我部根据施工进展情况，现需征用施工临时用地，请给予审批。 附件：施工临时用地计划（1.工程概况；2.临时用地位置、数量及使用计划； 3.临时用地环境概况； 4.施工期对周边环境的影响和拟采取的环保措施；5.使用前的原地形、地貌、植被状况的影像及文字
10、资料；6.施工结束后拟采取的恢复措施；7.附件:相关部门审批手续、临时用地协议以及相关照片） 项目环境负责人（签字）： 年 月 日 项目经理（签字）： 年 月 日专业监理工程师意见：附件：取、弃土场变更申请审查意见 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 监理办意见： 总监理工程师（签字）： 年 月 日 施工临时用地整治恢复检验报告单项目名称： 承包人： 合同号： 监理人： 编号： 致： ： 我部业已完成 土地整治恢复。 请予检验。附件： 项目环境负责人（签字）： 年 月 日 项目经理（签字）： 年 月 日专业监理工程师意见： 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 监理办意见： 总监理工程师（签
11、字）： 年 月 日本表承包人专用，一式二份，监理人签收后归档保存。施工临时用地整治恢复情况一览表项目名称： 承包人： 合同号： 监理人： 编 号： 序号临时用地名称地 点恢复措施 备 注项目环境负责人（签字）： 年 月 日 项目经理（签字）： 年 月 日现场环境质量监测结果报告单项目名称： 承包人： 合同号： 监理人： 编 号： 工程名称监测地点（桩号）检测时间年 月 日监测因子检测人员检测方法 环境监测结果： 国家环境标准和要求： 超标原因分析及应采取的措施： 监测人员（签字）：年 月 日 专业监理工程师意见： 专业监理工程师（签字）：年 月 日 监理办意见： 总监理工程师（签字）：年 月
12、日 拌和场(预制场)环保设施检验报告单项目名称： 承包人： 合同号： 监理人： 编 号： 致： ： 我部业已完成 拌和场（预制场）环保临时设施的建设工作。 请予检验。附件：1、拌和场（预制场）环保临时设施检验记录 2、拌和场平面布置示意图 环境负责人（签字）： 年 月 日 项目经理（签字）： 年 月 日专业监理工程师意见： 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 监理办意见： 总监理工程师（签字）： 年 月 日本表承包人专用，一式二份，监理人签收后归档保存。 围堰拆除申请单项目名称： 承包人： 合同号： 监理人： 编 号： 致： ： 我部业已完成 围堰拆除准备工作。拟定于 月 日开始拆除。 请予
13、批准。附件：1、威严拆除技术方案及安全保障措施。 2、围堰拆除对周围环境的影响及采取的环境保护措施。 环境负责人（签字）： 年 月 日 项目经理（签字）： 年 月 日专业监理工程师意见： 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 监理办意见： 总监理工程师（签字）： 年 月 日本表承包人专用，一式二份，监理人签收后归档保存。围堰拆除检验报告单项目名称： 承包人： 合同号： 监理人： 编 号： 致： ： 我部业已完成 围堰拆除工作。请予检验。 附件：拆除工程数量及自检说明 项目环境负责人（签字）： 年 月 日 项目经理（签字）： 年 月 日专业监理工程师意见： 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 监理办意见： 总监理工程师（签字）： 年 月 日本表承包人专用，一式二份，监理人签收后归档保存环境保护监理联系单合 同 号 编 号 施工单位 监 理 单 位 致： ：事由：内容： 签发单位： 签名： 日期： 本表由监理单位、施工单位两用，一式二份，监理人签收后归档保存
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