入住登记表 姓 名 性别 出生年月 民族 现住址 原住址 证件号码 委托人 怀入住人关系 联系电话 家庭住址 单 位 证件号码 社 会 关 系 姓 名 关系 住 址 单位 电话 病史： 入住人（或亲属）签名盖手印 年 月 日 照片 注：凡因对病史有所隐瞒所产生的一切后果，均由家属自行负责。 授权监护人 房 号 管 理 员 备 注
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