第 1 页 *敬老院老人入住申请暨审批表 编 号： 申请日期： 姓 名年 龄联系电话 民 族性 别出生年月 婚 否政治面貌身份证号码 家庭住址 家 庭 情 况 姓名现工作单位 与本人关系联系电话详细地址 申请人 理由 第 2 页 村委会审 核意见 （ 盖 章 ） 年 月 日 乡镇审核 意见 （ 盖 章 ） 年 月 日 区级以上 民政局审 批意见 （ 盖 章 ） 年 月 日 第 3 页 入入住住*敬敬老老院院老老人人身身体体状状况况登登记记表表 身身 体体 情情 况况 登登 记记 身 高体 重 视 力左（ ） 右（ ）血 型 温馨提示：为了您的健康，方便我们对您的照顾，请在实际情况后打“ ”谢谢！ 高血压 有（ ） 无（ ） 肝 病 有（ ） 无（ ） 心脏病 有（ ） 无（ ） 皮肤病 有（ ） 无（ ） 妇科病 有（ ） 无（ ） 糖尿病 有（ ） 无（ ） 冠心病 有（ ） 无（ ） 心血管疾病 有（ ） 无（ ） 慢性支气管炎 有（ ） 无（ ） 老年痴呆症 有（ ） 无（ ） 胃病 有（ ） 无（ ） 是否有伤残 有（ ） 无（ ） 是否有传染性病 有（ ） 无（ ） 备备 注注 说说 明明 1、此表一式三份，分别由村委会、乡（镇）、区民政局存档。 2、*敬老院指定医院体检表一份。 3、各省、市、县（区）级社保、医疗、养老原始证明。
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