1、抽 样 委 托 单 抽样单编号：抽样日期：年 月 日 工程名称1使用部位 种类名称牌号/结构/方法接头形式标号/等级规格/尺寸/型号生产厂/产地/操作者质量证明书/套筒检验号 出厂/成型日期进场/试配日期养护条件代表批量取样数量配合比编号 砼（砂浆）配合比 水泥 年 月 日年 月 日 采用标准检验项目 抽 样见 证土工取样位置示意图 单 位单 位 抽 样 人见 证 人 证 书 号证 书 号 委 托检 验 单 位单 位 委 托 人收 样 人 电 话检验编号 委托日期年 月 日报告日期年 月 日 天津市建筑工程质量检测中心监印 # # 抽样地点： 试样（件）编号 第 一 联 检 验 单 位 存 底
2、 套筒尺寸 外径长度锥度 砂石水掺和料外加剂 抽 样 委 托 单 年 月 日 质量证明书/套筒检验号 砼（砂浆）配合比 水泥 土工取样位置示意图 天津市建筑工程质量检测中心监印 抽 样 委 托 单 抽样单编号：0抽样日期：年 月 日 工程名称0使用部位0 种类名称牌号/结构/方法接头形式标号/等级规格/尺寸/型号生产厂/产地/操作者质量证明书/套筒检验号 0000000 出厂/成型日期进场/试配日期养护条件代表批量取样数量配合比编号 砼（砂浆）配合比 水泥 年 月 日年 月 日00000 采用标准0检验项目0 抽 样见 证土工取样位置示意图 单 位0单 位0 0 抽 样 人0见 证 人0 证 书 号0证 书 号0 委 托检 验 单 位0单 位0 委 托 人0收 样 人0 电 话0检验编号0 委托日期年 月 日报告日期年 月 日 天津市建筑工程质量检测中心监印 # # 抽样地点：0 试样（件）编号0 第 二 联 委 托 单 位 取 报 告 凭 证 套筒尺寸 外径长度锥度 000 砂石水掺和料外加剂0 000000 抽 样 委 托 单 年 月 日 0 质量证明书/套筒检验号 0 砼（砂浆）配合比 水泥 0 0 土工取样位置示意图 0 天津市建筑工程质量检测中心监印
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