1、张家界市中医院临床路径实施工作方案医院各科室、部门：为进一步规范诊疗行为，提高医疗质量，控制医疗费用，根据湖 南省中医临床路径管理试点工作方案的通知（湘屮医药201115 号），结合我院实际情况，制订张家界市中医医院临床路径管理工 作方案，现印发给你们，请认真贯彻执行。一、指导思想以病人为中心，以保持发挥中医药特色优势提高临床疗效。保障 医疗安全为出发点，进一步规范中医临床诊疗行为，提高中医医疗机 构医疗质量，为人民群众提供安全 、有效、方便、价廉的中医药 服务。二、工作目标根据卫生部和省中医药管理局关于临床路径管理试点工作要求， 在我院骨伤科、针灸科、康复科开展临床路径管理试点工作，探索建
2、立适合我院实际的临床路径管理制度、工作模式、运行机制、质量评 估及持续改进体系，为在全院范围内开展临床路径管理积累经验并提 供实践依据。三、组织管理成立我院临床路径管理试点工作领导小组、临床路径管理试点工 作指导评价小组、临床路径管理试点工作实施小组三级管理体系。临床路径管理试点T作领导小组负责制订临床路径试点的丁作目 标、实施方案并组织实施。下设临床路径管理办公室负责制订临床路 径实施和关制度，确定实施临床路径文本，组织临床路径札I关培训， 协调临床路径开发和实施过程屮遇到的问题，审核临床路径的评价结 果与改进措施。临床路径管理试点工作指导评价小组全面负责制订临床路径的评 价指标和评价程序，
3、对临床路径的开发、实施进行技术指导，对临床 路径的实施过程和效果进行评价和分析，并根据评价结果提出临床路 径管理的改进措施。各科室成立临床路径管理试点工作实施小组，具体负责临床路径 相关资料的收集和整理工作，制订本科室临床路径文本并组织实施， 参与临床路径实施效果评估与分析，并结合临床路径实施情况，提出 临床路径文本的修订建议。卩L|、实施步骤试点工作i 2011年8月开始，至2012年5月结束。具体实施步 骤如下：（一）试点启动阶段（2011年8月）。1. 制订临床路径实施方案：（2011年8月15日前完成）2. 建立各级组织体系及制订各级组织职责：（2011年8月15 口前 完成）3. 遴
4、选病种：（2011年8川12 口前完成）橈骨远端骨折、膝痹病、肩凝病、三个病种分别由我院骨伤科、 针灸科、康复科负责开展临床路径试点工作。4. 编制临床路径文本：（2011年8月12 口至8月20 口）针对于各临床科室实施小组确定的本专业病种，指导评价小组、 实施小组及相关部门共同商量，根据本院实际情况，最后确定该专业 临床路径文本，由指导评价小组汇总后编制我院临床路径文本。该文 本将作为指导评价小组质控员进行临床路径过程评价的标准。5. 实施前各部门间协调工作：（2011年8月21日至8月31日）由指导评价小组组织各试点专业科室、辅助检查科室、药剂科、医 务处、护理部、财务科（核算办）等召开
5、协调会，使大家充分了解临 床路径管理的步骤、环节、措施、时间和目标要求，针对于每个病种 预估实施过程中可能存在的困难及解决办法。6. 组织召开临床路径实施动员大会：（2011年8月31日前完成）使全院医务人员充分认识临床路径管理试点工作在提升医院核心竞 争力、规范医院管理、保障医疗质量与安全、提高病人满意度、防范 医疗事故发生及纠止医疗行业不止之风中的深远意义。以此调动全体 医务人员参与临床路径管理试点工作的积极性和主动性。（二）组织实施阶段（2011年9月一2012年5月）。1. 实施过程监控：由实施小组、质控员共同负责对患者入径标准、出院标准、有无变 异及原因（实施小组负责）、实施内容与临
6、床路径文本的一致性和及 时性的监控（质控员负责）。指导评价小组每两周组织次碰头会。2. 实施效果评价：由指导评价小组负责对每位患者进行实施效果评价。非手术患者实施效果评价包括：病情严重程度、主要药物选择、并 发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患 者转归情况（痊愈、好转、未愈）、健康教育知晓情况（熟悉、了解、 不知道）、患者满意度（很满意、满意、不满意）等。3. 评价与完善：实施小组每周常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价 小组。指导评价小组每两周对临床路径实施的过程和效果进行评价、 分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制订 质量改进方案，并
7、及时上报指导评价小组。（三）试点工作评估总结（2012年4月一5月）。2012年4月3（） H前，对各试点科室临床路径工作开展情况进行综 合分析评估和总结，组织召开临床路径管理试点工作经验交流会，宣 传、推广好的做法和先进经验。同时，研究部署下步临床路径管理相 关工作。做好相关准备。五、工作要求（一）统一思想，提高认识临床路径管理试点工作是公立医院改革的重要内容，是兼顾医疗 质量管理和效率管理、促进公立医院改革的具体探索。各试点科室要 充分认识开展试点工作的重要意义，切实加强组织领导，以高度负责 的态度组织实施，确保试点工作的顺利开展。（二）落实责任，务求实效各试点科室要紧密结合本科室实际，认
8、真进行调查研究，制订详 细的试点方案，优先使用基本药物，确定具体工作目标和实施步骤， 切实落实工作责任，做到责任到人、指标到人。认真组织开展对各临 床科室试点工作开展情况和效果的检查、监督和考核工作，保证试点 工作顺利开展，务求试点工作取得实效。医院将定期对各试点科室试 点工作开展情况进行督导检查，并定期通报督导检查情况。试点工作 较好的科室要交流经验，开展不力的科室要限期整改。医院将各科室 临床路径开展情况与年终考核相结合，对临床路径开展卓有成效的科 室进行表彰和奖励。（三）积极探索，总结提高临床路径管理工作是一项全新的工作任务，国内外可借鉴的成熟 经验很少。各试点科室要在试点工作屮认真学习，深入研究，加强交 流，大胆探索，勇于创新，不断总结，及时研究解决试点工作中遇到 的困难和问题，为研究建立我院临床路径管理的制度和工作长效机制 积累宝贵经验。张家界市中医医院质控科2011.08.01
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