中医医院感染管理质量手册（103页）.doc

1、xx中医医院医院感染管理手册 科室 年度 医院感染管理手册使用说明根据医院感染管理办法的有关规定，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制定了医院感染管理手册。要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。医院感染管理质量手册内容包括：临床科室医院感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名单、本年度科室院感工作计划和开展工作记录、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、职业暴露登记表各种监测记录（空气、物表、医务人员手、使用中消毒灭菌剂、无菌物品、紫外线灯等）等。具体要求如下：1本手册是科室医院感染管

2、理工作质量考核依据，各项内容必须如实填写，字迹清楚。2本手册应由科室监控小组长（科主任或护士长）指定人员妥善保管，不得让无关人员随意翻阅。3院感办将定期对科室感染管理质量进行督查（标准附后），督查结果列入考核。对于存在问题，科室应在医院感染管理小组会议上有记录和评估分析，提出整改措施并落实。4如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。5本手册按年度编印，每年一册。每科室一册，每年初更换新册，同时交回旧册，由医院感染管理科集中保管备查。6. 科室组织的考试要有试卷和成绩登记。目 录临床科室医院感染管理小组职责、5医院感染管理监控医师职责、5医院感染管理监控护士职责、6医务人员在医院感染管理中的

3、职责、7本科室医院感染管理小组成员、8本科室风险因素评估、9科室医院感染管理小组年度工作计划、10一季度医院感染管理小组活动记录、11一月份医院感染管理知识培训记录、12二月份医院感染管理知识培训记录、13三月份医院感染管理知识培训记录、14一季度科室院感学习培训考试成绩登记表、15一月份科室医院感染管理质自查表、16一月份医院感染管理质量持续改进记录、17二月份科室医院感染管理质自查表、18二月份医院感染管理质量持续改进记录、19三月份科室医院感染管理质自查表、20三月份医院感染管理质量持续改进记录、21一季度医院感染病例登记表、22一季度多重耐药箘病例登记表、23一季度监测登记表、24一季

4、度抗菌药物使用登记表、25一季度消毒设备检测记录、26一季度职业暴露登记表、27一季度手卫生管理质量持续改进小结、28一季度上级检查反馈整改记录、29一季度考核指标达标情况、30二季度医院感染管理小组活动记录、31四月份医院感染管理知识培训记录、32五月份医院感染管理知识培训记录、33六月份医院感染管理知识培训记录、34二季度科室院感学习培训考试成绩登记表、35四月份科室医院感染管理质自查表、36四月份医院感染管理质量持续改进记录、37五月份科室医院感染管理质自查表、38五月份医院感染管理质量持续改进记录、39六月份科室医院感染管理质自查表、40六月份医院感染管理质量持续改进记录、41二季度医

5、院感染病例登记表、42二季度多重耐药箘病例登记表、43二季度监测登记表、44二季度抗菌药物使用登记表、45二季度消毒设备检测记录、46二季度职业暴露登记表、47二季度手卫生管理质量持续改进小结、48二季度上级检查反馈整改记录、49二季度考核指标达标情况、50三季度医院感染管理小组活动记录、51七月份医院感染管理知识培训记录、52八月份医院感染管理知识培训记录、53九月份医院感染管理知识培训记录、54三季度科室院感学习培训考试成绩登记表、55七月份科室医院感染管理质自查表、56七月份医院感染管理质量持续改进记录、57八月份科室医院感染管理质自查表、58八月份医院感染管理质量持续改进记录、59九月

6、份科室医院感染管理质自查表、60九月份医院感染管理质量持续改进记录、61三季度医院感染病例登记表、62三季度多重耐药箘病例登记表、63三季度监测登记表、64三季度抗菌药物使用登记表、65三季度消毒设备检测记录、66三季度职业暴露登记表、67三季度手卫生管理质量持续改进小结、68三季度上级检查反馈整改记录、69三季度考核指标达标情况、70四季度医院感染管理小组活动记录、71十月份医院感染管理知识培训记录、72十一月份医院感染管理知识培训记录、73十二月份医院感染管理知识培训记录、74四季度科室院感学习培训考试成绩登记表、75十月份科室医院感染管理质自查表、76十月份医院感染管理质量持续改进记录、

7、77十一月份科室医院感染管理质自查表、78十一月份医院感染管理质量持续改进记录、79十二月份科室医院感染管理质自查表、80十二月份医院感染管理质量持续改进记录、81四季度医院感染病例登记表、82四季度多重耐药箘病例登记表、83四季度监测登记表、84四季度抗菌药物使用登记表、85四季度消毒设备检测记录、86四季度职业暴露登记表、87四季度手卫生管理质量持续改进小结、88四季度上级检查反馈整改记录、89四季度考核指标达标情况、90上半年紫外灯管检测记录、91下半年紫外灯管检测记录、91本年度医院感染病例汇总表、92多重耐药菌感染病例登记表、92医院感染管理小组年度工作总结、93监测报告单粘贴处（1

8、）：、94监测报告单粘贴处（2）：、95医院感染管理质量考核评分标准、96临床科室医院感染管理小组职责一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。三、监督本科室抗菌药物使用情况，做好本科室耐药菌医院感染控制工作。四、定期向科室通报本科室感染情况，并组织本科室医院感染管理防控知识的培训。五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度和医疗废物管理制度，做好个人防护，并按要求做好职业暴露后的处置工作。六、做

9、好对保洁员、陪住、探视者的卫生宣教及管理工作。七、协助医院感染管理科开展重点项目、重点环节的监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。八、配合院感办对空气、物表、医务人员手、消毒灭菌剂、无菌物品等进行环境卫生学监测，做好登记。九、定期召开感染管理小组会议，讨论本科室医院感染现状，对出现的问题进行评价、分析，并针对问题讨论解决方案。十、按时参加医院组织召开的医院感染管理例会和学习培训。医院感染管理监控医师职责一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。三、负责组织本科医护人员进行医院感染

10、防控知识的培训。四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。五、科室发现医院感染病例要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报院感办，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原因，提出有效控制措施并积极进行落实。七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。九、遵循手卫生管理，加强职业卫生防护。医院感染管理监控护士职责一、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预

11、防和控制措施的贯彻落实。二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。三、监督检查病房日常消毒、终末消毒、传染与感染病人、特殊多重耐菌株感染病人的隔离消毒管理情况。四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离、个人防护及医疗废物安全管理等项工作。五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈整改。六、对住院病人进行医院感染防控知识的指导和宣教工作。七、遵循手卫生管理，加强职业卫生防护医务人员在医院感染管理中的职责一、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。二、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。三、掌握医院感染诊断标准。四、参加医

12、院感染防控知识培训。五、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤，遵循手卫生管理。六、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源和感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告院感办，并协助调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告防保科。本科室医院感染管理小组成员组 长： 副 组 长： 监控医生： 监控护士：本科室医院感染与风险管理存在的感染风险因素有： 针对感染风险因素制定有效的控制措施 科主任 护士长 日期 医院感染管理小组年度工作计划检查计划：监测计划：培训计划：其他：一季度医院感染管理小组活动记录时 间： 地 点： 主

13、 持 人： 记录人 参 会 人（签名）： . 会议主题： 会议内容： . 一月份医院感染管理知识培训记录培训日期： 地 点： 主 讲 人： 参 加 者（签名）： 培训内容： 二月份医院感染管理知识培训记录培训日期： 地 点： 主 讲 人： 参 加 者（签名）： 培训内容： 三月份医院感染管理知识培训记录培训日期： 地 点： 主 讲 人： 参 加 者（签名）： 培训内容： 一季度科室院感学习培训考试成绩登记表姓名成绩姓名成绩一月份科室医院感染管理质量自查表1、洗手或卫生手消毒正确率 洗手依从性： 。2、多重耐药菌：鲍曼 株、铜绿 株、MRSA 株、VRE 株、大肠+ 株、产酸克雷伯+ 株、肺炎克

14、雷伯+ 株、其它 株，是否按照要求采取接触隔离措施：是、否。3、治疗性应用抗生素标本送检率：限制使用 %，特殊使用 %。4、职业暴露 人。5、消毒剂使用是否监测：是、否，使用是否符合规范：是、否。 6、紫外线灯登记、使用情况是否符合规范要求：是、否。 7、消毒灭菌设备是否按要求记录、监测（只对有设备的科室）：是、否。8、消毒、灭菌物品的使用、存放是否符合规范要求：是、否。9、待灭菌包器械（供应室）：查 个，清洗质量 10、外来器械的管理（手术室）：是否记录 ，是否重新清洗 ，重量是否超标 11、门关（手术室、产房、新生儿等）： 12、院内感染是否漏报：是、否。13、传染病是否漏报：是、否。14

15、、无菌操作是否违规：是、否，若否，具体情况： 15、医疗垃圾分类、收集是否违规：是、否，若否，具体情况： ，按要求记录：是、否。16、其它（如环境卫生、感染聚集事件、空气净化设备、各种监测等）： 一月份医院感染管理质量持续改进记录存在问题： 原因分析： 整改措施及落实情况： 科主任： 护士长： 检查时间 二月份科室医院感染管理质量自查表1、洗手或卫生手消毒正确率 洗手依从性： 。2、多重耐药菌：鲍曼 株、铜绿 株、MRSA 株、VRE 株、大肠+ 株、产酸克雷伯+ 株、肺炎克雷伯+ 株、其它 株，是否按照要求采取接触隔离措施：是、否。3、治疗性应用抗生素标本送检率：限制使用 %，特殊使用 %。

16、4、职业暴露 人。5、消毒剂使用是否监测：是、否，使用是否符合规范：是、否。 6、紫外线灯登记、使用情况是否符合规范要求：是、否。 7、消毒灭菌设备是否按要求记录、监测（只对有设备的科室）：是、否。8、消毒、灭菌物品的使用、存放是否符合规范要求：是、否。9、待灭菌包器械（供应室）：查 个，清洗质量 10、外来器械的管理（手术室）：是否记录 ，是否重新清洗 ，重量是否超标 11、门关（手术室、产房、新生儿等）： 12、院内感染是否漏报：是、否。13、传染病是否漏报：是、否。14、无菌操作是否违规：是、否，若否，具体情况： 15、医疗垃圾分类、收集是否违规：是、否，若否，具体情况： ，按要求记录：

17、是、否。16、其它（如环境卫生、感染聚集事件、空气净化设备、各种监测等）： 二月份医院感染管理质量持续改进记录存在问题： 原因分析： 整改措施及落实情况： 科主任： 护士长： 检查时间 三月份科室医院感染管理质量自查表1、洗手或卫生手消毒正确率 洗手依从性： 。2、多重耐药菌：鲍曼 株、铜绿 株、MRSA 株、VRE 株、大肠+ 株、产酸克雷伯+ 株、肺炎克雷伯+ 株、其它 株，是否按照要求采取接触隔离措施：是、否。3、治疗性应用抗生素标本送检率：限制使用 %，特殊使用 %。4、职业暴露 人。5、消毒剂使用是否监测：是、否，使用是否符合规范：是、否。 6、紫外线灯登记、使用情况是否符合规范要求

18、：是、否。 7、消毒灭菌设备是否按要求记录、监测（只对有设备的科室）：是、否。8、消毒、灭菌物品的使用、存放是否符合规范要求：是、否。9、待灭菌包器械（供应室）：查 个，清洗质量 10、外来器械的管理（手术室）：是否记录 ，是否重新清洗 ，重量是否超标 11、门关（手术室、产房、新生儿等）： 12、院内感染是否漏报：是、否。13、传染病是否漏报：是、否。14、无菌操作是否违规：是、否，若否，具体情况： 15、医疗垃圾分类、收集是否违规：是、否，若否，具体情况： ，按要求记录：是、否。16、其它（如环境卫生、感染聚集事件、空气净化设备、各种监测等）： 三月份医院感染管理质量持续改进记录存在问题：

19、 原因分析： 整改措施及落实情况： 科主任： 护士长： 检查时间 一季度医院感染病例登记表编号住院号姓 名入院日期入院诊断感染日期感染部位病原体是否报告123456789本季度出院人数： 感染率： （8）本季度无菌手术数： 无菌手术感染率： % （0.5）一季度多重耐药菌病例登记表编号住院号姓 名入院日期入院诊断感染日期感染部位病原体是否报告123456789一季度监测登记表监测内容时间抽样标本监测结果不合格原因分析报告人复检结果空气消毒效果监测医护人员手的监测物品环境表面消毒效果监测消毒液、无菌物品灭菌效果监测 洁净手术部（室）等空气中的细菌菌落总数4cfu/（30min直径9cm平皿）；非

20、洁净手术部（室）、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数4cfu/（15min直径9cm平皿）；儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心（室）、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数4cfu/（5min直径9cm平皿）。一季度抗菌药物使用登记表月份出院病人总数抗菌药物使用人数抗菌药物使用率接受限制性抗菌药物使用人数接受限制性抗菌药物微生物送检数接受限制性抗菌药物微生物送检率接受特殊性抗菌药物微生物送检数及率1月2月3月本季平均存

21、在问题原因分析整改措施效果评价 科室主任签名： 日期：院感办专职人员进行追踪整改措施落实情况：效果评价：院感办主任签名： 日期：一季度消毒设备监测记录表日期设备名称监测结果检测人 一季度职业暴露登记表日期姓名部位锐器名称处理措施是否报告本季度合计 例一季度手卫生管理质量持续改进小结手卫生消耗材料统计： 手卫生设施设备配备情况： 手卫生相关知识知晓情况： 洗手或者外科洗手与手消毒正确情况： 效果评价： 科主任或护士长签名： 小结时间 ： 一季度上级检查反馈整改记录反馈时间：反 馈 人：反馈内容：整改落实情况：科主任或护士长签名： 时间：一季度考核指标达标情况医院感染发生率医院感染漏报率医院感染病

22、例病原学送检率无菌手术切口感染率抗菌素使用率治疗性使用抗菌药物前病原学送检率医务人员手卫生执行环境卫生学监测合格率二季度医院感染管理小组活动记录时 间： 地 点： 主 持 人： 记录人 参 会 人（签名）： . 会议主题： 会议内容： . 四月份医院感染管理知识培训记录培训日期： 地 点： 主 讲 人： 参 加 者（签名）： 培训内容： 五月份医院感染管理知识培训记录培训日期： 地 点： 主 讲 人： 参 加 者（签名）： 培训内容： 六月份医院感染管理知识培训记录培训日期： 地 点： 主 讲 人： 参 加 者（签名）： 培训内容： 二季度科室院感学习培训考试成绩登记表姓名成绩姓名成绩四月份科

23、室医院感染管理质量自查表1、洗手或卫生手消毒正确率 洗手依从性： 。2、多重耐药菌：鲍曼 株、铜绿 株、MRSA 株、VRE 株、大肠+ 株、产酸克雷伯+ 株、肺炎克雷伯+ 株、其它 株，是否按照要求采取接触隔离措施：是、否。3、治疗性应用抗生素标本送检率：限制使用 %，特殊使用 %。4、职业暴露 人。5、消毒剂使用是否监测：是、否，使用是否符合规范：是、否。 6、紫外线灯登记、使用情况是否符合规范要求：是、否。 7、消毒灭菌设备是否按要求记录、监测（只对有设备的科室）：是、否。8、消毒、灭菌物品的使用、存放是否符合规范要求：是、否。9、待灭菌包器械（供应室）：查 个，清洗质量 10、外来器械

24、的管理（手术室）：是否记录 ，是否重新清洗 ，重量是否超标 11、门关（手术室、产房、新生儿等）： 12、院内感染是否漏报：是、否。13、传染病是否漏报：是、否。14、无菌操作是否违规：是、否，若否，具体情况： 15、医疗垃圾分类、收集是否违规：是、否，若否，具体情况： ，按要求记录：是、否。16、其它（如环境卫生、感染聚集事件、空气净化设备、各种监测等）： 四月份医院感染管理质量持续改进记录存在问题： 原因分析： 整改措施及落实情况： 科主任： 护士长： 检查时间 五月份科室医院感染管理质量自查表1、洗手或卫生手消毒正确率 洗手依从性： 。2、多重耐药菌：鲍曼 株、铜绿 株、MRSA 株、V

25、RE 株、大肠+ 株、产酸克雷伯+ 株、肺炎克雷伯+ 株、其它 株，是否按照要求采取接触隔离措施：是、否。3、治疗性应用抗生素标本送检率：限制使用 %，特殊使用 %。4、职业暴露 人。5、消毒剂使用是否监测：是、否，使用是否符合规范：是、否。 6、紫外线灯登记、使用情况是否符合规范要求：是、否。 7、消毒灭菌设备是否按要求记录、监测（只对有设备的科室）：是、否。8、消毒、灭菌物品的使用、存放是否符合规范要求：是、否。9、待灭菌包器械（供应室）：查 个，清洗质量 10、外来器械的管理（手术室）：是否记录 ，是否重新清洗 ，重量是否超标 11、门关（手术室、产房、新生儿等）： 12、院内感染是否漏

26、报：是、否。13、传染病是否漏报：是、否。14、无菌操作是否违规：是、否，若否，具体情况： 15、医疗垃圾分类、收集是否违规：是、否，若否，具体情况： ，按要求记录：是、否。16、其它（如环境卫生、感染聚集事件、空气净化设备、各种监测等）： 五月份医院感染管理质量持续改进记录存在问题： 原因分析： 整改措施及落实情况： 科主任： 护士长： 检查时间 六月份科室医院感染管理质量自查表1、洗手或卫生手消毒正确率 洗手依从性： 。2、多重耐药菌：鲍曼 株、铜绿 株、MRSA 株、VRE 株、大肠+ 株、产酸克雷伯+ 株、肺炎克雷伯+ 株、其它 株，是否按照要求采取接触隔离措施：是、否。3、治疗性应用

27、抗生素标本送检率：限制使用 %，特殊使用 %。4、职业暴露 人。5、消毒剂使用是否监测：是、否，使用是否符合规范：是、否。 6、紫外线灯登记、使用情况是否符合规范要求：是、否。 7、消毒灭菌设备是否按要求记录、监测（只对有设备的科室）：是、否。8、消毒、灭菌物品的使用、存放是否符合规范要求：是、否。9、待灭菌包器械（供应室）：查 个，清洗质量 10、外来器械的管理（手术室）：是否记录 ，是否重新清洗 ，重量是否超标 11、门关（手术室、产房、新生儿等）： 12、院内感染是否漏报：是、否。13、传染病是否漏报：是、否。14、无菌操作是否违规：是、否，若否，具体情况： 15、医疗垃圾分类、收集是否

28、违规：是、否，若否，具体情况： ，按要求记录：是、否。16、其它（如环境卫生、感染聚集事件、空气净化设备、各种监测等）： 六月份医院感染管理质量持续改进记录存在问题： 原因分析： 整改措施及落实情况： 科主任： 护士长： 检查时间 二季度医院感染病例登记表编号住院号姓 名入院日期入院诊断感染日期感染部位病原体是否报告123456789本季度出院人数： 感染率： （8）本季度无菌手术数： 无菌手术感染率： % （0.5）二季度多重耐药菌病例登记表编号住院号姓 名入院日期入院诊断感染日期感染部位病原体是否报告123456789二季度监测登记表监测内容时间抽样标本监测结果不合格原因分析报告人复检结果

29、空气消毒效果监测医护人员手的监测物品环境表面消毒效果监测消毒液、无菌物品灭菌效果监测 洁净手术部（室）等空气中的细菌菌落总数4cfu/（30min直径9cm平皿）；非洁净手术部（室）、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数4cfu/（15min直径9cm平皿）；儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心（室）、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数4cfu/（5min直径9cm平皿）。二季度抗菌药物使用登记表月份出院病人总数抗菌药

30、物使用人数抗菌药物使用率接受限制性抗菌药物使用人数接受限制性抗菌药物微生物送检数接受限制性抗菌药物微生物送检率接受特殊性抗菌药物微生物送检数及率1月2月3月本季平均存在问题原因分析整改措施效果评价 科室主任签名： 日期：院感办专职人员进行追踪整改措施落实情况：效果评价：院感办主任签名： 日期：二季度消毒设备监测记录表日期设备名称监测结果检测人 二季度职业暴露登记表日期姓名部位锐器名称处理措施是否报告本季度合计 例二季度手卫生管理质量持续改进小结手卫生消耗材料统计： 手卫生设施设备配备情况： 手卫生相关知识知晓情况： 洗手或者外科洗手与手消毒正确情况： 效果评价： 科主任或护士长签名： 小结时间

31、 ： 二季度上级检查反馈整改记录反馈时间：反 馈 人：反馈内容：整改落实情况：科主任或护士长签名： 时间：二季度考核指标达标情况医院感染发生率医院感染漏报率医院感染病例病原学送检率无菌手术切口感染率抗菌素使用率治疗性使用抗菌药物前病原学送检率医务人员手卫生执行环境卫生学监测合格率三季度医院感染管理小组活动记录时 间： 地 点： 主 持 人： 记录人 参 会 人（签名）： . 会议主题： 会议内容： . 七月份医院感染管理知识培训记录培训日期： 地 点： 主 讲 人： 参 加 者（签名）： 培训内容： 八月份医院感染管理知识培训记录培训日期： 地 点： 主 讲 人： 参 加 者（签名）： 培训内

32、容： 九月份医院感染管理知识培训记录培训日期： 地 点： 主 讲 人： 参 加 者（签名）： 培训内容： 三季度科室院感学习培训考试成绩登记表姓名成绩姓名成绩七月份科室医院感染管理质量自查表1、洗手或卫生手消毒正确率 洗手依从性： 。2、多重耐药菌：鲍曼 株、铜绿 株、MRSA 株、VRE 株、大肠+ 株、产酸克雷伯+ 株、肺炎克雷伯+ 株、其它 株，是否按照要求采取接触隔离措施：是、否。3、治疗性应用抗生素标本送检率：限制使用 %，特殊使用 %。4、职业暴露 人。5、消毒剂使用是否监测：是、否，使用是否符合规范：是、否。 6、紫外线灯登记、使用情况是否符合规范要求：是、否。 7、消毒灭菌设备

33、是否按要求记录、监测（只对有设备的科室）：是、否。8、消毒、灭菌物品的使用、存放是否符合规范要求：是、否。9、待灭菌包器械（供应室）：查 个，清洗质量 10、外来器械的管理（手术室）：是否记录 ，是否重新清洗 ，重量是否超标 11、门关（手术室、产房、新生儿等）： 12、院内感染是否漏报：是、否。13、传染病是否漏报：是、否。14、无菌操作是否违规：是、否，若否，具体情况： 15、医疗垃圾分类、收集是否违规：是、否，若否，具体情况： ，按要求记录：是、否。16、其它（如环境卫生、感染聚集事件、空气净化设备、各种监测等）： 七月份医院感染管理质量持续改进记录存在问题： 原因分析： 整改措施及落实

34、情况： 科主任： 护士长： 检查时间 八月份科室医院感染管理质量自查表1、洗手或卫生手消毒正确率 洗手依从性： 。2、多重耐药菌：鲍曼 株、铜绿 株、MRSA 株、VRE 株、大肠+ 株、产酸克雷伯+ 株、肺炎克雷伯+ 株、其它 株，是否按照要求采取接触隔离措施：是、否。3、治疗性应用抗生素标本送检率：限制使用 %，特殊使用 %。4、职业暴露 人。5、消毒剂使用是否监测：是、否，使用是否符合规范：是、否。 6、紫外线灯登记、使用情况是否符合规范要求：是、否。 7、消毒灭菌设备是否按要求记录、监测（只对有设备的科室）：是、否。8、消毒、灭菌物品的使用、存放是否符合规范要求：是、否。9、待灭菌包器

35、械（供应室）：查 个，清洗质量 10、外来器械的管理（手术室）：是否记录 ，是否重新清洗 ，重量是否超标 11、门关（手术室、产房、新生儿等）： 12、院内感染是否漏报：是、否。13、传染病是否漏报：是、否。14、无菌操作是否违规：是、否，若否，具体情况： 15、医疗垃圾分类、收集是否违规：是、否，若否，具体情况： ，按要求记录：是、否。16、其它（如环境卫生、感染聚集事件、空气净化设备、各种监测等）： 八月份医院感染管理质量持续改进记录存在问题： 原因分析： 整改措施及落实情况： 科主任： 护士长： 检查时间 九月份科室医院感染管理质量自查表1、洗手或卫生手消毒正确率 洗手依从性： 。2、多

36、重耐药菌：鲍曼 株、铜绿 株、MRSA 株、VRE 株、大肠+ 株、产酸克雷伯+ 株、肺炎克雷伯+ 株、其它 株，是否按照要求采取接触隔离措施：是、否。3、治疗性应用抗生素标本送检率：限制使用 %，特殊使用 %。4、职业暴露 人。5、消毒剂使用是否监测：是、否，使用是否符合规范：是、否。 6、紫外线灯登记、使用情况是否符合规范要求：是、否。 7、消毒灭菌设备是否按要求记录、监测（只对有设备的科室）：是、否。8、消毒、灭菌物品的使用、存放是否符合规范要求：是、否。9、待灭菌包器械（供应室）：查 个，清洗质量 10、外来器械的管理（手术室）：是否记录 ，是否重新清洗 ，重量是否超标 11、门关（手

37、术室、产房、新生儿等）： 12、院内感染是否漏报：是、否。13、传染病是否漏报：是、否。14、无菌操作是否违规：是、否，若否，具体情况： 15、医疗垃圾分类、收集是否违规：是、否，若否，具体情况： ，按要求记录：是、否。16、其它（如环境卫生、感染聚集事件、空气净化设备、各种监测等）： 九月份医院感染管理质量持续改进记录存在问题： 原因分析： 整改措施及落实情况： 科主任： 护士长： 检查时间 三季度医院感染病例登记表编号住院号姓 名入院日期入院诊断感染日期感染部位病原体是否报告123456789本季度出院人数： 感染率： （8）本季度无菌手术数： 无菌手术感染率： % （0.5）三季度多重耐

38、药菌病例登记表编号住院号姓 名入院日期入院诊断感染日期感染部位病原体是否报告123456789三季度监测登记表监测内容时间抽样标本监测结果不合格原因分析报告人复检结果空气消毒效果监测医护人员手的监测物品环境表面消毒效果监测消毒液、无菌物品灭菌效果监测 洁净手术部（室）等空气中的细菌菌落总数4cfu/（30min直径9cm平皿）；非洁净手术部（室）、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数4cfu/（15min直径9cm平皿）；儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中

39、心（室）、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数4cfu/（5min直径9cm平皿）。三季度抗菌药物使用登记表月份出院病人总数抗菌药物使用人数抗菌药物使用率接受限制性抗菌药物使用人数接受限制性抗菌药物微生物送检数接受限制性抗菌药物微生物送检率接受特殊性抗菌药物微生物送检数及率1月2月3月本季平均存在问题原因分析整改措施效果评价 科室主任签名： 日期：院感办专职人员进行追踪整改措施落实情况：效果评价：院感办主任签名： 日期：三季度消毒设备监测记录表日期设备名称监测结果检测人 三季度职业暴露登记表日期姓名部位锐器名称处理措施是否报告本季度合计 例三季度手卫生管理质

40、量持续改进小结手卫生消耗材料统计： 手卫生设施设备配备情况： 手卫生相关知识知晓情况： 洗手或者外科洗手与手消毒正确情况： 效果评价： 科主任或护士长签名： 小结时间 ： 三季度上级检查反馈整改记录反馈时间：反 馈 人：反馈内容：整改落实情况：科主任或护士长签名： 时间：三季度考核指标达标情况医院感染发生率医院感染漏报率医院感染病例病原学送检率无菌手术切口感染率抗菌素使用率治疗性使用抗菌药物前病原学送检率医务人员手卫生执行环境卫生学监测合格率四季度医院感染管理小组活动记录时 间： 地 点： 主 持 人： 记录人 参 会 人（签名）： . 会议主题： 会议内容： . 十月份医院感染管理知识培训记

41、录培训日期： 地 点： 主 讲 人： 参 加 者（签名）： 培训内容： 十一月份医院感染管理知识培训记录培训日期： 地 点： 主 讲 人： 参 加 者（签名）： 培训内容： 十二月份医院感染管理知识培训记录培训日期： 地 点： 主 讲 人： 参 加 者（签名）： 培训内容： 四季度科室院感学习培训考试成绩登记表姓名成绩姓名成绩十月份科室医院感染管理质量自查表1、洗手或卫生手消毒正确率 洗手依从性： 。2、多重耐药菌：鲍曼 株、铜绿 株、MRSA 株、VRE 株、大肠+ 株、产酸克雷伯+ 株、肺炎克雷伯+ 株、其它 株，是否按照要求采取接触隔离措施：是、否。3、治疗性应用抗生素标本送检率：限制使

42、用 %，特殊使用 %。4、职业暴露 人。5、消毒剂使用是否监测：是、否，使用是否符合规范：是、否。 6、紫外线灯登记、使用情况是否符合规范要求：是、否。 7、消毒灭菌设备是否按要求记录、监测（只对有设备的科室）：是、否。8、消毒、灭菌物品的使用、存放是否符合规范要求：是、否。9、待灭菌包器械（供应室）：查 个，清洗质量 10、外来器械的管理（手术室）：是否记录 ，是否重新清洗 ，重量是否超标 11、门关（手术室、产房、新生儿等）： 12、院内感染是否漏报：是、否。13、传染病是否漏报：是、否。14、无菌操作是否违规：是、否，若否，具体情况： 15、医疗垃圾分类、收集是否违规：是、否，若否，具体

43、情况： ，按要求记录：是、否。16、其它（如环境卫生、感染聚集事件、空气净化设备、各种监测等）： 十月份医院感染管理质量持续改进记录存在问题： 原因分析： 整改措施及落实情况： 科主任： 护士长： 检查时间 十一月份科室医院感染管理质量自查表1、洗手或卫生手消毒正确率 洗手依从性： 。2、多重耐药菌：鲍曼 株、铜绿 株、MRSA 株、VRE 株、大肠+ 株、产酸克雷伯+ 株、肺炎克雷伯+ 株、其它 株，是否按照要求采取接触隔离措施：是、否。3、治疗性应用抗生素标本送检率：限制使用 %，特殊使用 %。4、职业暴露 人。5、消毒剂使用是否监测：是、否，使用是否符合规范：是、否。 6、紫外线灯登记、

44、使用情况是否符合规范要求：是、否。 7、消毒灭菌设备是否按要求记录、监测（只对有设备的科室）：是、否。8、消毒、灭菌物品的使用、存放是否符合规范要求：是、否。9、待灭菌包器械（供应室）：查 个，清洗质量 10、外来器械的管理（手术室）：是否记录 ，是否重新清洗 ，重量是否超标 11、门关（手术室、产房、新生儿等）： 12、院内感染是否漏报：是、否。13、传染病是否漏报：是、否。14、无菌操作是否违规：是、否，若否，具体情况： 15、医疗垃圾分类、收集是否违规：是、否，若否，具体情况： ，按要求记录：是、否。16、其它（如环境卫生、感染聚集事件、空气净化设备、各种监测等）： 十一月份医院感染管理

45、质量持续改进记录存在问题： 原因分析： 整改措施及落实情况： 科主任： 护士长： 检查时间 十二月份科室医院感染管理质量自查表1、洗手或卫生手消毒正确率 洗手依从性： 。2、多重耐药菌：鲍曼 株、铜绿 株、MRSA 株、VRE 株、大肠+ 株、产酸克雷伯+ 株、肺炎克雷伯+ 株、其它 株，是否按照要求采取接触隔离措施：是、否。3、治疗性应用抗生素标本送检率：限制使用 %，特殊使用 %。4、职业暴露 人。5、消毒剂使用是否监测：是、否，使用是否符合规范：是、否。 6、紫外线灯登记、使用情况是否符合规范要求：是、否。 7、消毒灭菌设备是否按要求记录、监测（只对有设备的科室）：是、否。8、消毒、灭菌

46、物品的使用、存放是否符合规范要求：是、否。9、待灭菌包器械（供应室）：查 个，清洗质量 10、外来器械的管理（手术室）：是否记录 ，是否重新清洗 ，重量是否超标 11、门关（手术室、产房、新生儿等）： 12、院内感染是否漏报：是、否。13、传染病是否漏报：是、否。14、无菌操作是否违规：是、否，若否，具体情况： 15、医疗垃圾分类、收集是否违规：是、否，若否，具体情况： ，按要求记录：是、否。16、其它（如环境卫生、感染聚集事件、空气净化设备、各种监测等）： 十二月份医院感染管理质量持续改进记录存在问题： 原因分析： 整改措施及落实情况： 科主任： 护士长： 检查时间 四季度医院感染病例登记表

47、编号住院号姓 名入院日期入院诊断感染日期感染部位病原体是否报告123456789本季度出院人数： 感染率： （8）本季度无菌手术数： 无菌手术感染率： % （0.5）四季度多重耐药菌病例登记表编号住院号姓 名入院日期入院诊断感染日期感染部位病原体是否报告123456789四季度监测登记表监测内容时间抽样标本监测结果不合格原因分析报告人复检结果空气消毒效果监测医护人员手的监测物品环境表面消毒效果监测消毒液、无菌物品灭菌效果监测 洁净手术部（室）等空气中的细菌菌落总数4cfu/（30min直径9cm平皿）；非洁净手术部（室）、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症

48、监护病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数4cfu/（15min直径9cm平皿）；儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心（室）、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数4cfu/（5min直径9cm平皿）。四季度抗菌药物使用登记表月份出院病人总数抗菌药物使用人数抗菌药物使用率接受限制性抗菌药物使用人数接受限制性抗菌药物微生物送检数接受限制性抗菌药物微生物送检率接受特殊性抗菌药物微生物送检数及率1月2月3月本季平均存在问题原因分析整改措施效果评价 科室主任签名： 日期：院感办专职人员进行追踪整改措施落实情

49、况：效果评价：院感办主任签名： 日期：四季度消毒设备监测记录表日期设备名称监测结果检测人 四季度职业暴露登记表日期姓名部位锐器名称处理措施是否报告本季度合计 例四季度手卫生管理质量持续改进小结手卫生消耗材料统计： 手卫生设施设备配备情况： 手卫生相关知识知晓情况： 洗手或者外科洗手与手消毒正确情况： 效果评价： 科主任或护士长签名： 小结时间 ： 四季度上级检查反馈整改记录反馈时间：反 馈 人：反馈内容：整改落实情况：科主任或护士长签名： 时间：四季度考核指标达标情况医院感染发生率医院感染漏报率医院感染病例病原学送检率无菌手术切口感染率抗菌素使用率治疗性使用抗菌药物前病原学送检率医务人员手卫生

50、执行环境卫生学监测合格率年上半年紫外灯管监测记录日期科室灯管编号检测结果检测人年下半年紫外灯监测记录日期科室灯管编号检测结果检测人本年度医院感染病例汇总表月 份感染人数出院人数感染率病原学送检率月 份感染人数出院人数感染率病原学送检率172839410511612本年度多重耐药菌感染病例登记表编号姓名住院号临床诊断感染部位检出标本病原体抗生素耐药情况主治医师备注：多重耐药菌包括：MRSA、VRE、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯、 ESBLs MDRAB PDRAB及耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌。医院感染管理小组年度工作总结 科主任： 护士长： 日期： 监测报告单粘贴处（1）：监测报告单粘贴

51、处（2）：医院感染管理质量考核自查评分标准 时间： 总分：项目检 查 标 准分值考 核 细 则扣分（一）制度建设10分1. 组织与制度建设：1.1科室医院感染管理小组1.2科室医院感染管理小组职责1.3科室医院感染管理制度1.4参加院感知识培训人数2/35分查看资料组织、制度、职责不健全每项扣1分，少一人次扣1分，2. 建立完善的科室院感管理文档：2.1 医院相关部门发布的与院感相关的文件、2.2 消毒效果检测报告整洁、齐全2.3定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录5分 未建文档本不得分，文件、报告等资料不全扣3分，缺一项次楼一分（二）无菌原则20分严格执行无菌原则与操作规程：

52、1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间4.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套8.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭

53、菌9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入10. 一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中20分实地查看一项不合要求扣2分（三）消毒隔离20分严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：1.治疗室、换药室（特治室）/监护室等每日紫外线消毒两次，记录规范；紫外线灯管清洁，每两周用95%酒精擦拭并记录2.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录3.治疗室、治疗车、查房车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手4.查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）5.连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馏水每日更换，其螺纹管、湿化槽等每

54、周更2换、消毒2次6.呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥洁净保存7.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换2次，湿化用无菌蒸馏水每日更换，面罩（鼻导管）清洁8.雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置9.冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品10.晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹11.按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服12.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁20分实地查看，查看记录一项不合要求扣1.5分（四）标准

55、防护10分1.工作人员了解标准防护的主要内容2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品3.工作人员掌握洗手指征，执行六步洗手法4.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒5.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理10分每项次不合格楼1分（五）抗菌药物使用10分1.执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合用药和预防用药的指征，使用率控制在60%一下2.经验性用药不超过3天3.感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药4.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物5.医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识10分查看病例，提问一项不合要求扣2分

56、提问回答不全酌情0.51分（六）感染病例管理10分1.建立医院感染病例登记，专人（监控医师）负责2.散发医院感染病例填卡24小时内报院感科，爆发病例及时报告，3.医院感染发病率 10 %（依专业特点酌调）4.医院感染漏报率10%5.医院感染病原学检测送检率50%10分每项次不合格楼1分（七）消毒效果检测10分各项检测达标：1. 空气检测2. 物体表面检测3. 医务人员手检测4. 使用中消毒剂检测5. 紫外线灯管照射强度监测每年2次10分每项次不合格楼1分（八）医疗废物10分1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用2.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样3.包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范4.登记本记录规范，无漏项、代签字等，按时上交5.每月与暂存处重量误差5Kg（如每月总重量100Kg时，其误差率应5%）6.各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒7.生活垃圾不得混入医疗废物10分查看记录，实地查看16一项不合要求扣1.3分7不合要求扣2分注：一票否决：1.违反操作规程、预防控制指南及相关法律法规引起医院感染暴发或医疗纠纷，给医院造成严重不良影响（如媒体曝光、上级通报等）。2.违反传染病防治法，国家法定传染病瞒报、迟报、漏报、错报，造成重大疫情扩散和社会影响。