医院护理管理制度及各级各类人员职责手册（145页）.doc

1、护理管理制度及各级各类人员职责护理质量管理组织机构一、护理质量管理委员会在主管院长指导下，由护理部以及护士长组成。根据护理部统一制定的工作制度、职责、程序及考核标准定期对病区的护理质量进行检查、分析、总结及反馈。负责全院护理人员的质量安全教育，从而提高护理质量，真正体现“以病人为中心”的服务理念。二、实行三级级护理质量控制管理组织即：护理部病区三、充分发挥二级护理质控组织的作用，护理部每季度召开一次护理质量检查讨论会，根据检查情况，护理部分析、全面总结指出存在问题、提出改进措施，并在护士长例会上进行反馈。护理理念科学规范的管理，优质高效的服务，安全温馨的环境，精益求精的追求。护理质量管理委员会

2、工作制度一、在护理部的管理下，制定和完善医院护理质量管理制度及护理质量考核标准。以提高护理质量，改善护理服务为主要任务。二、负责检查落实护理质量管理的执行情况，根据护理部统一制定的考核标准，每月对病区管理、护理文书书写、消毒隔离、护理教育培训等进行考核检查。及时发现问题，协助各科室提出改进措施并落实。三、护理质量管理委员会主要负责全院病区、手术室、供应室、产房、急诊科等护理质量控制。 四、定期对全院护理人员进行理论、操作考核。五、定期召开护理质量管理委员会会议，研究提高护理质量的方法，提出改进工作意见六、每季度由质量管理委员会将理论、操作考核及结果进行综合分析，找出存在问题及原因，重点分析评价

3、，采取相应的改进措施，并及时总结反馈到各科室，不断改进护理工作，持续提高护理质量。护理质量管理委员会职责一、护理质量管理委员会主要负责医院护理质量控制；负责制定、修改和完善医院护理质量管理方案、护理各项工作制度及岗位职责、工作程序和质量标准；制订护理质量考核办法和考核标准。二、开展全院护理质量及护理安全教育，努力提高护理人员的质量意识和安全意识。三、负责检查落实护理质量管理的执行情况，对检查中发现的问题要做认真地分析、总结，制定整改措施，并及时反馈到各科室，以便于护理质量持续改进。四、定期对全院发生的护理差错进行讨论、分析和鉴定，提出整改意见与防范措施。五、对新聘护士、护理员进行岗前培训，聘用

4、护士的试用期考核、年度综合考核。六、定期组织护理人员业务学习及技术操作、讲座、专题讨论，定期对全院各级护理人员进行理论知识、技术操作考试。七、年终总结医院护理质量中存在的问题，修订护理工作计划，不断提高医院的护理质量和水平。科室质控小组职责一、科室质控小组要负责全科护理人员的护理质量及护理安全教育。二、根据护理部统一制定的各项工作制度、岗位职责、质量考核标准、工作程序等，定期对科室护理质量进行监控。三、科室质控小组负责每月对所在科室的危重病人护理、护理文件书写、急救物品、药品、病房管理、健康宣教、消毒隔离、护理制度和岗位职责落实执行等情况进行检查，及时发现和指正环节质量中存在的问题，认真分析、

5、总结，提出改进措施。四、每月定期对各级护理人员进行理论、操作考核。五、每月召开质控小组会议，分析所在科室护理质量中存在的问题，提出整改措施，不断提高科室护理质量和水平。六、定期对科室发生的护理差错进行讨论、分析，提出整改意见与防范措施。质量控制管理办法一、护理部、护理质量管理委员会全面负责护理质控工作。二、充分发挥二级护理质控组织的作用，定期进行检查考核、分析、评价、改进。三、要求科室护理质控小组督促检查护理人员执行分级护理制度及技术操作常规等情况，巩固完善等级医院评审各项护理指标，认真执行消毒隔离制度，加强监测工作。四、定期对全院护理人员进行护理业务技术操作考核。五、督促科室质控小组严把护理

6、病历书写等护理文书质量关，定期检查、做到不合格病历不出科。六、急救药品、物品做到“四固定”，有专人负责，各班严格交接，定期检查，用后及时补充，损坏及时维修。七、加强整体护理的质量管理及护理计划的落实，认真做好病人健康教育，确保服务质量及病员满意度。八、加强急诊科、手术室、产房、供应室等重点部门的环节质量管理。护理核心制度护理质量管理制度 一、成立护理质量管理委员会。二、建立科室护理质量控制小组，制定护理质量管理实施方案。三、对全院护理人员进行质量管理教育，组织其参加质量管理活动，重视发挥科室质量控制小组和护士长的质控作用，以保证护理质量的持续改进。四、护理部经常深入病房，检查护理工作质量，每月

7、12次；每季度组织护理质量管理委员会成员对临床科室的护理质量进行督查，并将检查情况以书面的形式反馈科室，提出整改措施。并且每季度进行一次全面护理质量考核，考核结果与效益工资挂钩。五、科室质控小组检查每月不少于四次；护士长每天有计划的检查护理工作质量；每月组织一次全面护理质量考核。六、护理质量管理委员会每季度召开一次质控会议，对本季度的护理质量进行评价、分析、并有整改措施。科护理质控小组每月对本科的护理质量进行一次评价、分析、并有改进措施。病区管理制度一、病区由护士长负责管理，科主任积极协助管理。二、定期向患者宣传讲解健康知识，依据情况可选病员小组长，协助做好病员思想、生活管理等工作。三、保持病

8、区整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、开关门窗轻、操作轻、说话轻。四、统一病区陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得随意搬动。五、保持病区清洁卫生，注意通风，保持空气新鲜，每日至少清扫两次，每周大扫除一次。六、男女患者须分室安置，如遇突发公共卫生事件等特殊情况同室安置，需用屏风隔离遮挡。七、病员被服、用具按基数配备给病员，出院时清点收回。八、医务人员仪容仪表规范，着装整洁，必要时戴口罩。九、护士长负责保管病区财产、设备，并分别指定专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失按规定处理；管理人员调动时，办好交接手续。十、定期召开病员座谈会，征求意见和建议，改进病区工作。

9、十一、查房时病区不得接待非本病区住院人员；患者不得私自离开病区。十二、病区内严禁吸烟。护理抢救制度一、组织形式及人员安排各科抢救工作由科主任、护士长负责组织和指挥。对重大抢救需要根据病情提出抢救方案，并立即呈报院领导。凡涉及法律纠纷要报告有关部门。二、保证抢救药品及器材的供应抢救药品及器材必须齐全完好。落实“五定”原则，用后随时补充。值班人员必须掌握各种仪器、设备的性能及使用方法。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。三、执行抢救制度参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。医生未到前，护理人员应依据病情及时给氧、吸痰，测量血压，建立静脉通路，行心肺

10、复苏术、配血、止血等，及时提供诊断依据。1、严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危重患者应就地抢救，待病情稳定后方可移动。2、严格执行交接班制度和查对制度，24小时应有专人留守，对病情变化、抢救经过、各种用药等要详细交代，并记录。所有药品的空安瓿，须经两人核对方可弃去，口头医嘱护士复诵一遍，与医生核对后执行，并及时补充医嘱。3、及时与患者家属及单位联系。4、抢救完毕，6小时内据实补记，做好抢救记录、登记、抢救小结。护理查对制度一、医嘱查对 1、处理医嘱，应做到班班查对。 2、处理医嘱者及查对者，均须签全名。 3、临时医嘱执行者，要记录执行时间并签全名。对有疑问的医嘱，须向有关医师询

11、问清楚后方可执行。4、抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，待医生确认无误后，方可执行，并保留用过的空药瓶，经两人核对后，方可丢弃。抢救完后补开医嘱。5、整理医嘱单后，必须经第二人查对。6、护士长每周总查对医嘱一次。二、服药、注射、各项操作查对1、服药、注射、操作前必须严格进行“三查”“七对”。三查：服药、注射、操作前查；服药、注射、操作中查；服药、注射、操作后查。 七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和方法。2、备药前要检查药名、规格、剂量、用法与医嘱是否相符，注意水剂、片剂有无变质，安瓿、针剂有无裂痕、有效期和批号。查对姓名、年龄，并交待用法和注意事项，如不符合要求或标签不

12、清者，不得使用。3、摆药后必须经第二人核对方可执行。4、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。用多种药物时，要注意配伍禁忌。5、发药及注射时，如患者提出疑问，应及时查清，方可执行。三、输血查对1、取血标本时，必须核对患者姓名、性别、床号、住院号，做到准确无误；凡两位以上患者同时配血时，血标本要分别、分次采取。2、查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型、血袋号及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。还应查采血日期，血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无裂痕。3、输血前，必须经两人再次核对床号、姓名、住院号、血型、询问输血史，确认无误后，方可输入。4

13、、输血过程中，速度先慢滴，严密观察有无输血反应及尿量，15分钟后调整滴速，如果病人出现输血反应，应立即停止输血，接上液体观察，并再次核对血型，遵照医嘱使用药物。如果要继续输血必须经医师同意后方可输入。5、输血完毕，按规定时间保留血袋，以备必要时送检。6、输血后，按规定认真填写输血登记本，详细记录输血者及供血者姓名、血型、血袋号、开始及结束时间、执行者及核对者签全名（门诊病人将输血单贴于登记本后）。四、手术患者查对1、术前准备（包括接患者时）查对科室、患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）。2、查手术名称及配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。3、查无菌包内的灭菌指示卡，以

14、及手术器械是否齐全。4、坚持术前、缝合前及缝合后核对纱垫、纱布及缝针、器械等数目。5、手术取下的标本，应由护士与手术者核对后，填写病理检验单送检。五、供应室查对1、准备器械包，要查对品名、数量、质量及清洁度。2、发器械包，要查对名称、消毒日期及灭菌指示卡。3、收器械包，要查对数量、质量及清洁处理情况。护理交接班制度一、交接班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重患者记录，重点巡视危重患者和新患者，并安排护理工作，做好交班前的一切准备工作。二、当班者必须在交班前完成本班的各项工作。写好交班报告及各项护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好查对方可离去。三、上一班必须

15、为下一班备好各种用物。四、交接班中如发现病情、治疗、器械物品等交待不清，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责；接班后再发生问题，则应由接班者负责。五、在交接班过程中遇到抢救患者时，共同参与抢救，抢救完后交代清楚。附：六个不交不接：1、本班任务未完成不交接；2、护士站、治疗室及病区环境不整洁不交接；3、用过物品处置不当不交接；4、物品及急救药品器材不齐不交接；5、危重患者护理不周不交接；6、工作人员衣着不整齐不交接。消毒隔离制度一、护理人员上班时要衣帽整洁，不戴戒指，头发不过肩（盘发，戴头花），穿护士裤、鞋。无菌操作时应戴口罩，进行各种操作前均应洗手。进入隔离单位要穿隔离衣，严格遵守无菌技

16、术操作原则。二、治疗室、新生儿室、手术室、换药室、产房每日用紫外线消毒一次，每月做空气培养1次，护士站、病房、医办室、医护休息室、走廊每周紫外线消毒一次。每次消毒完要登记。各室抹布及拖把应单独使用，并有标记，用后悬挂晾干。三、换药室应严格划分清洁区与污染区，换药器械用毕浸泡消毒后再清洗、灭菌。四、无菌容器、器械、敷料要定期灭菌，并注明灭菌日期。消毒液应定期更换。五、病人使用过的护理器具应一用一消，未使用的坚持周消。六、晨晚间护理应湿式清扫，一床一巾，一桌一巾；床单每周更换一次，有污染时随时更换。七、病员出院、转科后床单位必须进行终末消毒。1、床头柜，床头、床旁凳用消毒液擦拭消毒。2、病员死亡或

17、有传染病出院后，病床被褥、枕心须用紫外线照射或密闭消毒。3、连续使用的氧气湿化瓶、雾化瓶、吸痰管道、呼吸机管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须定期消毒和每次使用结束后进行终末消毒，干燥保存。氧气湿化瓶内的湿化液为灭菌水。八、一般科室若收入传染病人，未转出前，应按病种进行隔离。九、传染病人须按传染科消毒隔离常规执行。特种传染病人使用过的物品未经消毒不得带出隔离区。十、使用后的一次性注射器、输液器，统一分类回收处置。十一、门、急诊各留观室消毒隔离制度与病房相同。十二、烧伤病房、抢救室地面每日用消毒液擦洗一次，每日紫外线消毒一次。十三、医疗垃圾与生活垃圾分类收集处理，使用后的一次性注射器、输液器按医

18、疗垃圾收集处理，符合要求。分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。患者入院后，应根据病情决定护理分级，并在病人一览表、床头卡上作出标记（特护为蓝色、病危为黑色、一级护理为红色、二级护理为黄色、三级护理可不标记）。（一）特级护理病情依据： 1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； 2、重症监护患者； 3、各种复杂或者大手术后的患者；4、各种严重创伤或大面积烧伤的患者；5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6、其它有生命危险，需要严密监护生命体征的患

19、者。护理要点：、严密观察患者病情变化，监测生命体征；、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；、根据医嘱，准确测量出入量；、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；、保持患者的舒适和功能体位；、实施床旁交接班。（二）一级护理病情依据：、 病情趋向稳定的重症患者；、 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；、生活完全不能自理且病情不稳定的患者； 、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要点：、每小时巡视患者，观察患者病情变化；、根据患者病情，测量生命体征；、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如

20、口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；、提供护理相关的健康指导。（三）二级护理 病情依据：、病情稳定，仍需卧床的患者；、生活部分自理的患者。护理要点：、每小时巡视患者，观察患者病情变化；、根据患者病情，测量生命体征；、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；、提供护理相关的健康指导。（四）三级护理：病情依据：、生活完全自理且病情稳定的患者；、生活完全自理且处于康复期的患者。护理要点：、每小时巡视患者，观察患者病情变化；、根据患者病情，测量生命体征；、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；、提供护理相关的健康指导。护理安全管理制度一、护理工作安

21、全管理制度1、对护理人员进行法制和护理安全教育，增强护理安全意识和责任心，提高护理质量。2、建立健全各项规章制度，完善各项护理技术操作规程，落实各级人员工作职责。定期检查落实情况。3、严格遵守护理查对制度，杜绝差错事故的发生。4、严格执行消毒隔离制度，以防院内感染的发生。 5、严格执行交接班制度，及时巡视病房，对小儿，烦躁，神志不清，使用热水袋、冰袋、卧床等患者要加强巡视，确保患者安全，防止意外发生。6、加强病区药品管理，严格执行药品管理制度。毒、麻药品专柜上锁，专人管理，固定基数，有交班记录，使用有登记；急救设备和药品、贵重仪器处于备用状态。7、做好防火防盗工作，加强易燃、易爆、易损物品的管

22、理。经常检查电源、水源、防火设施，及时维修，保证安全运用。不得私自对病区的设施乱拆或改建。二、住院患者安全管理制度住院患者应遵守入院须知，听从医护人员的指导，与医护人员配合，服从治疗和护理，安心休养，确保安全。1、病员入院时，认真听取入院宣教内容。2、患者应遵守病区作息时间，保持环境整洁与安静，禁止在室内吸烟及使用电器等。3、护士不得私自答应病员外宿，若有特殊情况外出时，必须经科主任及主管医生批准同意后，方可离开。4、病员若未经允许，私自外出，次日按自动出院办理。5、病员私自外出发生意外情况，一切后果自负。6、病员未经许可不得进入诊疗场所；不得动用医疗、护理设备；不得进行任何护理技术操作。7、

23、需留陪人严格按医嘱执行。护理差错（缺陷）、事故管理制度 一、科室建立护理缺陷、事故登记本，由当事人及时登记发生缺陷、事故的经过、原因、后果。护士长每月组织讨论一次缺陷、事故隐患因素及防范措施。二、发生缺陷、事故后，要积极采取补救措施，以减少消除由于缺陷、事故造成的不良后果。三、发生事故差错时，当事人要立即向护士长或科主任汇报。护士长在24小时内口头或电话报告护理部。重大事故要立即报告护理部（医务科）主管院长。当事人应在三天内提交书面材料。四、发生严重缺陷或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等证据均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定。五、缺陷、事故发生后，

24、按其性质与情节，分别组织全科或全院有关人员进行讨论，以提高认识、吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。六、发生事故缺陷的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，经查实须按情节轻重给予处分。七、为了弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见。讨论时有当事人参加，允许个人发表意见。决定处分时，领导应进行思想工作，以达到教育的目的。八、护理部应定期组织护士长分析缺陷、事故发生的原因，并提出防范措施。九、对于各类的差错、事故应按照有关文件规定处理。附：医疗事故定义及分类标准是指医疗机构及医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

25、根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。附：差错的概念及医疗护理差错参考标准凡在医疗护理工作中由于责任心不强、粗心大意、不按规章制度和技术操作规程办事发生差错，对病人产生直接或间接影响，但未造成严重不良后果者，称为差错（事故与差错的区别主要是后果的差异，凡事故产生均造成不良后果）。医疗护理差错参考标准：一、错抄、漏抄医嘱，影响病人治疗者。二、多服、漏服药（包括未服药到口），

26、按给药时间拖后或提前超过2小时者。三、做药物过敏试验后，未及时观察结果，又重做者；错做或漏做滴眼药、滴鼻药，冷热敷等临床处置者。四、发生度褥疮、度烫伤，经短期治疗痊愈，未造成不良后果者。五、误发或漏发各种治疗饮食，对病情有一定影响者；手术病人应禁食而未禁食，以致拖延手术时间者。六、各种检查、手术遗漏皮肤准备或备皮划破多处，影响手术及检查者。七、执行医嘱不及时，以致影响治疗但未造成不良后果者。八、损坏血液、脑脊液、胸水、腹水等重要标本，或未按要求留取，未及时送检，未经查对采错标本或送错标本，以致影响检查结果者。九、对于手术器械、敷料等准备不全，以致延误手术时间，但未造成不良后果者；手术标本丢失或

27、未及时送检，增加病人痛苦，影响诊断者。十、供应室发错器械包或包内遗漏主要器械，影响检查、治疗者；发放已过期的无菌器械包或器械清洗、灭菌不彻底，培养有细菌生长，但未造成严重后果者。护理查房制度一、护理部主任每半年组织护士长进行一次全院性护理行政查房或质量检查。二、护理部每季度组织一次院级护理业务查房。三、护士长每月组织一次本病区护士业务查房。四、病区护士长每周参加一次科主任大查房，护士参加住院医师查房。五、定期组织实施护士长夜查房、节假日查房。六、护理查房须有完整记录，重点研究解决疑难问题，不断改进工作，提高护理质量。护理会诊、疑难病例讨论制度一、院内科间护理会诊、疑难病例讨论，须由患者的责任护

28、士或主管护师提出会诊申请，经护士长同意后并签名，邀请有专长的相关科室护理专家前来会诊指导。1、根据急会诊、普通会诊等不同情况，在30分钟至4小时内完成会诊任务，担当会诊任务的护理人员必须是经验丰富、具备中级职称或护士长职务以上的专业人员。2、会诊单应逐项填写清楚，责任护士或主管护师需陪同会诊护师，并负责病情介绍、资料准备等。3、被邀人员会诊后，必须认真填写（讨论病历）会诊记录，提出明确意见或建议。二、科内疑难病护理会诊、护理病例讨论，由责任护士或主管护师提出，护士长组织科内护理人员讨论。三、院内疑难病护理大会诊，由病区护士长申请，经护理部同意，并确定会诊时间，通知有关科室护理人员（主管护师以上

29、）参加。会诊一般由申请护士长主持，并负责病情介绍、资料准备等。被邀护理人员会诊后，必须认真书写会诊记录，提出明确意见或建议，护理部派人参加并记录。科室要完善各种记录。四、邀请院外会诊，应建立在科内、院内讨论的基础上确定的疑难护理病历或高难度手术后的护理，由护士长书面申请，患者及其代理人同意并签字，经护理部同意，与有关单位联系发会诊单，确定会诊时间。五、护理部接到外院会诊单经护理部主任批准后，通知相关科室护士长具体安排。护士个人接到外院会诊单，必须告知护士长，由护士长告知护理部或院总值班（节假日或夜间），得到同意方能前往，会诊费另行规定。外出会诊护士一般不需携带本院器械以及有关药物（特殊情况例外

30、）。健康教育制度健康教育是一项科技普及工作。通过健康教育，使广大群众增强卫生知识，有利于防病和治疗。各病房及门诊应定期以各种形式向患者及家属进行健康教育，并使之形成制度，认真落实。健康教育的方法有以下几种：一、个别指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识、简单的急救知识，妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等。可在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件作具体指导。二、集体讲解：门诊利用患者候诊时间，病房则根据工作情况和患者作息制度，选定时间进行集体讲解，还可结合示范、配合幻灯、模型等以加深印象。三、文字宣传：利用黑板报、宣传栏编写短文、图画或

31、诗词等，标题要醒目，内容要通俗。四、卫生展览：如图片或实物展览，内容定期更换。五、卫生广播、录像：利用患者候诊及住院患者活动时间进行宣教。给药制度一、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。 二、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。 三、严格执行三查七对制度。 三查：操作前、操作中、操作后查。 七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。 四、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。 五、给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后

32、要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。 六、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。 七、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。 八、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施，并向患者做好解释工作。术前患者访视制度一、为了更好地使患者配合医护人员顺利地完成手术，手术前1天手术室护士必须对择期手术患者进行访视。阅读病历，了解患者一般资料(姓名、性别、年龄、民族、体重、文化程度等

33、)，收集患者临床资料(术前诊断、手术名称、手术方式、各种检验结果、有无特殊感染、配血情况、过敏史及手术史等)。 二、了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。 三、做好术前宣教工作： 1、向患者讲解有关的注意事项，如术前禁食、水，勿化妆，去掉饰物、义齿、更换手术衣裤等。 2、介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性。 3、介绍手术室环境、手术时注意事项等。 四、访视过程中要体现人文关怀，护士态度要热情，主动自我介绍耐心解答患者提出的问题，以减轻或消除患者的疑虑和恐惧心理。注意保护患者隐私，根据情况进行必要的告知，认真执行保护性医疗制度。 五、访视内容要认真记录于手术护理记录单。护理工作制度护理

34、部工作制度一、在护理部主任具体主持下，坚持以临床护理工作为中心，不断提高护理质量，保证临床护理、教学、科研工作的完成。二、根据医院的年度计划，做好护理工作计划和重点工作的部署，经主管院长审批后执行，定期检查执行情况。三、经常深入临床科室，检查护理质量，参加和指导业务活动，组织协调大批急诊、危重患者的抢救护理工作。做好病区、急诊科、手术室、供应室等部门的管理工作，使之逐步制度化、常规化、规范化。四、督促各级护理人员履行职责，认真执行各项规章制度和技术操作常规。五、定期召开差错分析会，及时调查了解发生的各类差错事故的原因，与科室共同研究、分析、处理，认真吸取经验教训。六、负责组织、检查、安排全院护

35、理人员的业务培训，技术考核，以及进修、实习人员的学习、轮转，建立护理人员的业务技术档案。七、负责全院护理人员医德医风教育，从思想、业务上不断地、有计划地提高护理人员的素质。八、熟悉和掌握全院护理人员的业务技术，学习和思想情况，关心护理人员的生活。负责院内护理人员的调配，并及时向有关部门和主管领导提出护理人员升、调、奖、惩的意见。九、定期召开全院护士长会议，总结、部署工作，并定期组织护士长相互学习、交流经验，不断提高护理管理水平和技术水平，提高护理质量。十、审查并调整各科护士长提出的有关护理用品的申报计划和使用情况。护理文件管理制度一、由病区护士长负责管理，护士长不在时由主班护士负责管理。各班护

36、理人员均须按要求执行。二、住院期间的医疗文件，要求定点存放。病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改、丢失，用后必须归还原处。三、患者不得自行携带病历出科室。外出会诊或转院时，只允许携带病历摘要。四、患者出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，护理病历随医疗病历入病案室保管。五、病区医嘱本的保存期限按要求执行，一般不少于一年。六、各种医嘱执行表格和记录表格按文件保存期限保存。七、各种护理文件书写须按要求及时、准确、全面记录，病区交接班报告本用完后需妥善保存一年，以备查阅。医嘱执行制度一、凡用于患者的各类药品和各类检查、操作项目应下达医嘱，并记入医嘱单。二、医嘱要求层次分明，内容清楚，时间准

37、确，字迹工整，签全名。三、医嘱取消时，可用红笔写上“作废”二字。四、医嘱执行后主班护士必须签全名及时间以示负责。五、非急救情况，护士不执行口头医嘱，如危重抢救过程中，医师下达口头医嘱时，护士应复述一遍，在得到医师确认后方可执行，事后应请医师及时补充下达医嘱。六、如有临时医嘱时，应向护士交待清楚，护士必须在15分钟内完成。七、付班护士查对当日医嘱，护士长每周大查对，并将查对结果登记在查对登记本上，护士长用红笔签全名。八、手术后、分娩后，术前、产前的医嘱均要作废，要重新开医嘱，如要整理医嘱，整理前医师用红笔划一横线并写上“重整”二字。护士长夜查房制度一、坚持护士长夜间、双休日、节假日查房。二、查房

38、时发现问题及时给当班护士反馈，问题严重的除现场令其改正外，还应依据有关条例进行处罚，必要时在全院护士长会上通报。三、做好查房记录，并及时向护理部汇报查房结果。四、护理部根据每次查房记录及查房发现的问题，向有关病区护士长反馈。五、护士长在查房期间，负责全院护理质量控制，并协助医院应急事件安排和处理。护理会议制度一、定时召开护士长例会，通报护理动态，听取护士长汇报科室工作情况及所需解决的问题。提出工作计划及拟重点解决的问题。二、每年召开12次全院护士大会，提出护理工作计划及护理工作总结，对护理新业务、新技术、新模式的通报；举行的重大活动；护理重大差错事故；传达国内外护理信息。三、护士长每月召开一次

39、病区护士会，通报护理工作情况及存在问题，公布当月护士考核情况，差错事故分析、防范，安排下月工作重点。四、护士长每天主持晨交班会，时间以1015分钟为宜，听取夜班护士交班报告、评价夜间护理工作情况，布置当日工作重点。五、护士长每月召开病员座谈会一次，征求病员对病区工作意见，开展卫生宣教活动。紧急情况下口头医嘱制度与执行流程一、口头医嘱制度1、一般情况下不执行口头医嘱，口头医嘱仅限于紧急抢救、手术时执行。2、紧急情况下医生可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确认无误后执行。并将口头医嘱内容及时登记在抢救用药记录本上。3、在执行口头医嘱给药时，须与医生再次核对药物的名称、剂量、用法，确保用药安全

40、。 4、抢救结束后6小时内，医生根据抢救用药记录补开医嘱。保留用过的空安瓶，以备查对。5、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理。二、口头医嘱执行流程医生下达口头医嘱护士复诵一遍与医生共同核对药物实施治疗护理保留空安瓿记录口头医嘱内容医生补开医嘱护士签名医嘱制度与执行流程 一、医嘱制度： 、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。 2、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵

41、一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。 、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。 、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。 、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。、 医师未开医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。 二、执行医嘱流程 ：常规流程：阅读查对确认打印医嘱执行单执行（操

42、作前、操 作中、操作后）疗效及不良反应观察 1、医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。 2、查对医嘱无质疑后确认医嘱。 3、打印医嘱执行单 4、医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。5、 医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。 6、医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。岗前教育 一 、岗前教育对象：每年新分配上岗的护理人员、调入护理人员、实习进修人员。 二、岗前教育内容 （1）医院护理工作概况； （2）医德医风教育； （3）护士素质教育，护理人员行为规范教育 ； （4）护理质量，医疗安全教

43、育； （5）护理工作制度、各级护理人员岗位职责； （6）护理文件书写规范 ，技术操作规范，急救知识等。三、 护理部对新上岗的护理人员，实行岗前教育，进行集中培训。培训计划要严格遵守和落实，培训结束时本人进行总结，护理部进行理论和护理技术操作考核，考试合格者方可留用。 四、培养护士热爱护理专业，树立一切为病人服务的思想和无私奉献品德。 护理人员培训管理制度一、医院对每年招聘到岗的护士进行岗前教育，岗前集中培训的时间不得少于一周。岗前教育按岗前教育制度执行。二、在职护士进行规范化培训，培训时间及内容依据大学本科、专科、中专三个不同学历层次，由护理部具体安排实施。三、护理部应定期组织对全体护理人员进

44、行消毒技术培训，掌握消毒知识，并按规定严格执行消毒隔离制度。四、对护理管理人员进行岗前培训，并且每年有计划的安排护理新知识、新技术及护理管理知识培训，每年初由护理部提供当年培训计划，经院领导审批后实施。五、对继续护理学教育及学分卡进行及时登记并建档。六、护理技术人员须按要求取得接受继续教育的最低学分数，才能作为再次注册聘任及晋升专业技术职务的条件之一。实习、进修人员管理制度一、实习护士管理规定1、实习学员必须遵守校方有关临床实习的规定，如有违犯且情节严重者将给予处分。2、每月由护理部安排专科护理讲座1次，全体学员必须提前15分钟到达教室，认真听讲、记录和回答问题，课后清理教室卫生（请假不到课者

45、，必须经护理部批准）。3、认真填写各科实习小结，提前3天交给带教老师，以便写评语和科护士长签字。4、学员实习期间患急病，病假一律要开具有效证明，并报护理部登记。慢性病需住院时，应先请示护理部。5、保持宿舍清洁、整齐，宿舍内严禁外人留宿。二、进修护士（师）管理制度1、为培养基层医院护理骨干，提高在职护士的理论和业务水平，医院接纳部分外院进修护士（师）。2、进修者必须具备中专以上学历，临床工作2年以上，对工作认真负责，热爱护理专业的人员。3、进修期间护士由指派单位填写进修申报并盖章，报送本院护理部签署意见后方可接收。4、进修期间护士按计划进行学习，中途不得更改进修计划。进修者应严格遵守医院的各项规

46、定，服从管理。5、进修期间原则上不准事假，凡未经批准擅自回原单位者，终止其进修学习资格。6、进修护士（师）由护士长指定专人负责带教。根据本人掌握业务程度及工作能力决定能否单独工作。带教护士及护士长定期对进修护士进行工作检查。7、护理部、护士长定期了解进修护士的思想、工作和学习情况，安排讲课内容，进修期满进行考试、考核并做出书面鉴定。8、进修护士（师）必须遵守宿舍管理有关规定，不得随意留人住宿、使用电器；要爱护公物，如有违犯，按规定处罚。聘用护士管理制度一、 招聘条件：1、热爱护理专业，有吃苦耐劳精神。2、具有地市以上学校护理专业学历（统招统分生）。毕业一年以上者，须持中华人们共和国护士执业证书

47、。3、年龄1822周岁，身高1.60米以上，相貌端正，身体健康，无传染病。4、字迹端正，有一定文字书写能力及沟通交流能力。 二、应聘程序： 1、本人向综合办公室、护理部提出书面申请。 2、医院需要招聘合同护士时，通知申请人面试，并进行护理理论知识和技能操作考核。 3、考核合格者进行体检。 4、报院办公会研究决定招聘人员。 5、考试合格者分配到临床科室试用三个月。试用第一个月无报酬，以后发给生活费，出现差错事故立即停止试用。 6、试用三个月后，在进行护理理论及操作考核，试用科室进行鉴定并由科主任、护士长签署是否同意签订合同意见。 7、考核合格、科室同意签订合同者，医院与其签订一年聘用合同。一年后

48、根据本人表现，护理部、综合办公室、使用科室三方考核合格后，可续签合同。三、管理要求： 1、严格执行医院及科室各项规章制度，遵纪守法，服从医院分配。 2、认真履行护士职责，严格执行各项护理技术操作。 3、加强业务学习，不断提高专业素质。 4、对服务态度差，违反医德规范及不按医疗程序办事，发生护理差错、事故、纠纷者，医院可解除合同，并按医院医疗纠纷处理有关规定进行处理。护理执业人员准入制度 一、从事临床护理工作的人员，必须遵守护士条例，并严格按照护士条例要求注册后方可上岗。二、护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得从事护理工作。三、严格遵守护士执业注册范围，护士变更执业地点应到卫生主管部门

49、办理变更手续，才能上岗。四、护理人员必须按规定每5年注册一次，每年继续医学教育学分不得低于规定分数。五、凡无注册证者，不允许从事临床护理工作。未取得执业注册证的新护士不得独立从事临床护理工作。护士注册管理制度一、严格按照护士条例执行护士注册执业管理。二、护士首次注册每年一次： 1、临床试用期护士、中等职业学校、普通高校应届护理毕业生。 2、参加全国护士执业资格考试成绩合格者。 3、工作表现好，身体健康。三、护士再注册每五年一次：1、从事护理工作的注册护理人员。2、自觉遵守护士条例有关规定。3、年度考核及继续教育学分合格者。护理人员考核制度一、建立护理人员技术档案。二、按不同职称、不同职务与应聘

50、的岗位进行相应考核。三、护理部每年组织全院性考核12次，内容有理论、技术操作等。四、平时考核与定期考核相结合，发现问题，及时反馈。五、每个病区考核参与率大于或等于95%，考核合格率100%。六、连续病假半年以上、产假者不计参与率。七、考核不得无故缺席，有特殊情况须请假，并补考。八、考核应与个人晋级、转正、晋升、注册等结合。护理质量考评制度一、护理部必须把护理质量放在首位，把护理质量管理纳入护理的各项工作中。二、建立医院、科室二级护理质量管理组织，负责护理质量管理工作。三、院、科二级护理质量管理组织要根据医院和科室的实际，制定切实可行的质量管理方案。四、加强对全院护理人员的质量教育，组织其参加护

51、理质量管理活动。五、护理部及质控组不定期到病房和科室进行随机抽查，每季度对全院护理质量进行一次全面的检查考评，并进行综合分析。六、病区护理质量控制小组每周对病区的护理质量进行检查考评，做好事先控制、环节控制和终末控制，发现问题及时纠正，每月召开质量考评小组会议，分析质量考评中存在的问题，提出整改措施。七、考评组成员要严肃认真，从全局出发，按护理质量标准逐条逐项进行检查，并认真记录。八、护理部定期在护士长会议上总结质量检查情况，找出存在问题，提出改进措施。 “突发公共卫生事件、重大灾害性事件”应急处理管理制度突发公共卫生事件是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情，群众

52、性不明原因疾病，重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。突发性的重大灾害性事件包括：严重的火灾、水灾、爆炸事故、建筑物倒塌事故、特大车祸事故、群体斗殴伤亡事故、集体中毒事故、爆发性疾病等情况。一、组织结构及职责：1、服从医院统一领导、统一指挥、设有护理部主任、护士长等组成的领导小组。2、职责：在医院“突发公共卫生事件、重大灾害性事件”应急领导机构的统一部署下，负责指挥、组织、协调应付突发公共卫生事件中护理方面工作。 紧急调配相关专业的护理人员参加急救工作。 参与急救工作护理方面的具体布置与协调。 负责急救工作护理人员的通讯联络及登记，保证信息畅通。二、急救物品、药品准备：各护理单元保

53、证急救物品、药品配备充足，保持相对恒定数目，定期检查，确保有效性。（急救站应保证充足的急救物品和药品，并配备急救箱）三、人力资源调配：1、护理部依据医院“预案”的要求，制订预案，并备案。2、人员组织：各护理单元以护士长为组长，每专业选出23名护理师以上人员组成护理单元“突发公共卫生事件、重大灾害性事件”应急小组，名单和联系方式应在各护理单元和护理部备案。3、小组成员必须保证联系方式24小时开通，保证在第一时间内到位。4、依据发生事件的性质及程度不同，护理部调遣相关专业小组成员。四、信息处理：一旦接到重大疫情、重大灾害性事件通知和急救电话，必须立即上报。保证事件处理能够及时、迅速、高效、有序。1

54、、确保参与应急处理人员的信息通畅；2、确保疫情、重大灾害性事件报告通畅； 各护理单元发生、发现、接到重大疫情、重大灾害性事件报告，立即向医院相关部门/总值班报告，由院方指挥调动相关部门启动“应急预案”。 每日应将疫情、灾情及治疗进展随时向医院汇报。五、护理人员职业道德要求：1、根据中华人民共和国护士管理办法规定：遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况，护士必须服从卫生行政部门的调遣，参加医疗救护和预防保健工作。2、在重大的急救任务面前，时间就是生命，病情、灾害、伤员就是命令，无论工作时间或休息时间，无论白天或黑夜，一旦接到命令，工作人员都要迅速到岗。3、凡在

55、急救救治时畏缩不前，临阵脱逃，借故回避，拈轻怕重，拒不服从指挥，袖手旁观等，按情节轻重，按相关规定严肃处理。抢救及特殊事件报告处理制度一、各科室进行重大抢救活动及特殊病例的抢救治疗应及时向医院有关部门及院领导报告，以便使医院能掌握情况，协调各方面的工作，更好地组织力量进行及时有效地抢救和治疗。二、需报告的重大抢救及特殊病例包括：1、涉及灾害事故、突发事件所致死亡3人及以上或同时死亡6人及以上的抢救。2、知名人士、保健对象、外籍或境外人士的抢救。3、本院职工的住院及抢救。4、涉及有医疗纠纷或严重并发症患者的医疗及抢救。5、特殊及危重病例的医疗及抢救。6、大型活动和其他特殊情况中出现的患者。三、应

56、报告的内容：1、灾害事故、突发事件的发生时间、地点、伤亡人数及分类。伤亡人员的姓名、年龄、性别、致伤、病亡的原因、伤病员的病情预后、采取的抢救措施等。2、大型活动和特殊情况中出现的患者姓名、年龄、性别、病情诊断、预后及采取的医疗措施等。3、特殊病例患者姓名、年龄、性别、诊断、治疗抢救措施、目前情况、预后等。四、报告程序及时限：1、参加抢救的医务人员应立即向科室领导及院有关部门报告；参加院前急诊及住院患者抢救的医务人员，向医务科、护理部报告；节假日、夜间向院总值班报告。在口头或电话报告的同时，科室、病房应填写书面报告单，在24小时内报医务科。2、医务科、护理部、院总值班接到报告应在10分钟内向院

57、领导报告。病员管理制度护理人员应当以高度同情心，对患者进行细心照顾和护理，要了解患者的具体情况，并向患者详细介绍病区的环境和制度，使他们尽快适应医院环境，接受治疗。一、主要向患者宣传住院须知、健康卫生知识和传达有关文件或通知 。二、科室定期召开病员座谈会，征求患者及家属对医疗、护理、服务态度和管理工作的意见。及时分析研究，改进工作。三、关心患者的文化生活，依据医院情况可提供文化娱乐用品。四、危重患者应安排在单人病室，如无条件也须以屏风遮挡。要做好对家属的安慰工作。五、患者入院须知：1、患者应自觉遵守医院规则。2、在查房时间，不得离开病房。未经主管医生同意，不得私自离院或外宿。3、不得随意进入护

58、士站和翻阅病历。如有意见，可向护士长或主管医生提出。4、传染病患者须严格遵守隔离消毒制度。5、保持病室清洁、整齐、安静，患者不应互串病房。6、爱护公物，节约用电，如损害公物，应按章赔偿。探视、陪伴制度 为保证医疗护理工作的正常进行，并使病人能得到充分休息与及时治疗，应严格执行探视陪伴制度。 一、探视者按规定时间，持医院发给的探视牌进入病房，每次不得超过2人。离开病房时须交回探视牌。学龄前儿童不得进入病房。 二、危重病人的家属可持病危通知单随时探视。如病情不宜探视者，医护人员须做好解释工作。三、医生或护士长决定病人是否需要陪伴。由病房及时签发或撤销陪伴证。四、陪伴人员外出时，应与值班人员联系，取

59、得同意后方可离开。五、在查房及治疗时间，陪伴人员应主动离开病室。如需了解病情，带查房结束后，向医护人员询问。六、陪伴和探视人员须听从医护人员指导，遵守病房制度，保持病房整洁、安静。不准抽烟、高声谈话或坐在病人床上，也不串病房、翻阅病历或谈论有碍病人健康和治疗的事项。不可自请院外医生诊治或自行用药。 七、陪伴和探视人员必须爱护公物，节约水电。如损坏公物，须按规定赔偿。病员座谈会制度一、临床科室和各病区每月召开一次病员座谈会，病区可行动的患者或陪人代表参加。二、科室召开的病员座谈会由科主任或护士长组织并主持。三、座谈会内容：学习住院须知、健康教育知识，征求对医院管理和医护服务质量的意见。四、每次座

60、谈会应做好记录，并将上次会议涉及问题进行解释、反馈给患者。患者入院、出院护理制度入院：一、入院患者须持门诊或急诊医生签发的入院证，按制度办理入院手续 ，方可进入病房。二、病区护士准备床位和用物，对急诊手术或危重患者，须立即做好抢救的准备工作。三、病区护士应主动热情接待患者，向患者介绍入院须知和有关病区制度，协助患者熟悉环境。四、护士主动了解病情和患者的心理状态、生活习惯等。五、测体温、脉搏、呼吸、血压、体重等，做好护理记录。六、通知负责医生检查患者，并及时执行医嘱。出院：一、护士应将医生决定的出院日期预先通知患者及家属。二、护理人员根据医嘱办理出院手续。三、做好出院指导，告知注意事项，征求患者

61、对医院的意见。四、取得出院结算清单后协助患者整理物品，收回医院用物，将出院带药交给患者，说明服用方法。并注销各种卡片及标识。五、清理病床单位用物，做好床单元终末消毒，准备好备用床。六、若病情不宜出院，但患者及家属要求出院者或应出院而拒绝出院者，均应按医院和科室有关规定处理。饮食管理制度一、患者的饮食种类由医生依据病情决定。医生开出医嘱或更改医嘱后，护士及时告知病人，并更换饮食标志。二、开饭前停止一般治疗，对卧床患者要给便器，洗手，安排卧位，供给床上饭桌，室内应清洁、整齐，空气新鲜，以增进患者食欲。三、开饭时工作人员应洗手、戴口罩，保持衣帽整洁，严格执行查对制度。四、注意冬季的饮食保暖，护士和配

62、膳员一同将饭菜及时送到患者床旁，保证患者吃到热饭菜。五、患者家属送来的食物经护士检查同意后方可食用 。六、食具要每餐消毒。传染患者餐具用后经初步单独消毒清洗，再行煮沸消毒。七、观察患者进食情况，注意饮食习惯，对食欲不振的患者适当鼓励进食，以增加营养。八、每餐核对避免差错。向患者说明治疗饮食的目的，对禁忌和限制的食品要劝阻食用。九、凡禁食患者，应在床头卡、饮食单设有醒目标志并告诉患者禁食的原因和时限。病区药品柜管理制度一、病区药柜所有药品，只能供住院病员按医嘱使用，其他人员不得私自取用。二、病区药柜，应指定专人保管，负责领药和保管工作。三、定期清点、检查药品，应有双批号，防止积压、变质，如发现有

63、异常沉淀、变色、过期、标签模糊须停止使用并报药剂科处理。四、毒、麻药品应设专人管理，班班交接，有记录，加锁保管。实行四定：定人、定数、定位、定期核对。及时登记患者姓名、床号，使用者签名，并由医师开专用处方。五、药剂科对病区小药柜，要定期检查核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象，毒、麻、限、剧药品管理是否符合规定。急救物品 药品管理制度一、抢救器械和药品管理，严格执行“五定”制度，即定专人管理、定数量、定点安置、定期消毒灭菌、定期检查维修，保证抢救时使用。二、抢救药品柜里的药械一律不得外借，班班交接，并作记录。三、各科室抢救车必备的急救药品、器材须按要求配置，报护理部备案。抢救车上药品标

64、签清楚，无破损、变质、过期失效；器材保证处于备用状态，做到两及时：及时检查维修，及时请领报销。四、标明所有急救药械名称、规格、剂量、数量、有效期，备用基数和实物相符。五、定期清点、检查药品，应有双批号，防止积压、变质，如发现有异常沉淀、变色、过期、标签模糊须停止使用，并报药械科处理。六、不得将不同规格、不同品种的药品存放于同一盒内。保持药柜的整洁、干燥、通风。特殊药品要避光保存。药品摆放时，按有效期先后从右到左的顺序存放于盒内，使用时按有效期先后顺序从右到左取用。七、急救药品使用后及时补充完整并登记。八、护士应熟悉抢救器械的性能和使用方法，并能排除一般故障，保证急救物品的完好率。临床用药治疗护

65、理规范一、遵医嘱准确给药，落实查对制度。二、静脉输液应规范使用输液卡。三、第一次给病人发药或注射时，必须讲明用法、用量、副作用和注意事项。四、对易致过敏的药物，按规定在使用前做敏感试验，阳性者应告知病人，并按要求做好标识。输液巡视制度一、严格无菌操作规程，配药护士在配药时要严格执行三查七对，要按输液卡认真核对患者床号、姓名、药名、剂量，每剂药品配好后放置不超过30分钟。二、输液护士在拔针前或更换液体时，要在治疗室认真核对，无误后方可给患者进行操作。三、输液护士对输液患者要根据病情及药品情况，每3060分钟巡视一次，及时发现，处理患者输液中出现的问题，向患者宣教输液须知及用药知识。四、在输液巡视

66、中，要认真观察输液速度、药液的透明度，患者全身及局部的反应，对异常情况及时发现并向当班医生报告及时处理。五、值班护士再更换一组液体需向患者或家属告知，并在输液卡上记录签名。物资保管制度一、病区的物品应根据需要固定品种数量，并在固定地方放置。由护士长全面负责。各项物资应分类，指定专人保管，建立帐目。每半年清点一次，并做好登记，如有丢失应及时寻找原因，改进管理办法。 二、对规定交接的物品，各班要严格交接、登记、签名，如接班后发生丢失或损坏，由接班者负责。 三、病房床位的被服应按床位数配齐，病员入院时当面交待，出院时清点。与洗衣房交换时认真清点。 四、库房内的物品应放置有序，妥善保管，防止受潮霉烂等

67、。五、贵重医疗器械由专人保管，注明使用注意事项，定期维修保养，保证性能良好，无丢失、无损坏、无锈蛀、无霉变。保管者调换时须办好交接手续 ，建立使用登记卡。六、病房内的被服私人一律不得借用，其他物品借用须写借条，科室之间借用物品须办理借用手续。七、各科室或个人损坏医疗器材时，应由负责者填写损坏报告单，根据情节酌情进行赔偿。危重病人抢救制度一、对于危重病员的抢救，护理人员必须发扬“救死扶伤，实行革命的人道主义”精神，全力以赴，积极配合医生进行抢救，参加抢救的人员必须做到严肃认真、分秒必争、忙而不乱。二、护理人员必须熟悉抢救程序，备齐抢救物品，服从医生指挥，准确完成各项工作。护士长应负责现场组织，做

68、到分工明确、紧密配合。严格执行技术操作规范及查对制度，执行口头医嘱时，要做到“听、问、看、补”。定期检查补充急救药品和器械，保证抢救工作的顺利进行。三、如遇突发的抢救，护理人员应立即报告医生，在医生到达之前，护理人员应守护病人，并酌情急救（如止血、给氧、人工呼吸、胸外心脏按压，吸痰等）。四、凡抢救的危重病人，设专人护理。护理人员应严密观察病情，及时准确记录，并在24小时内制定出护理计划。准确执行医嘱，及时报告病情变化。五、各班应严格执行危重病人的交接班制度，实行床头交接，加强基础护理，预防并发症。六、抢救结束后应总结经验教训，以提高工作质量。护士长例会制度一、每月一次护士长例会，由护理部主任或

69、总护士长主持召开。二、例会内容主要是布置、安排和总结工作，交流护士长工作经验。表扬先进，讨论研究护理工作中存在的问题。三、护士长必须按时参加例会，充分发表意见。四、护士长召开科室护理人员会议，传达例会精神，做到人人了解会议内容并贯彻执行。 护理临床示教室管理制度一、示教室由护理部管理，定期对全院护理人员进行技术操作培训、考核。二、进入示教室操作、工作人员必须衣帽整齐，严格执行操作规程，认真做好消毒隔离工作。三、用过的物品须及时清洁、消毒，如有破损要及时更换、补充。四、示教室物品做到固定数量，固定位置。五、对示教室物品要定期检查，清点核对，妥善保管。六、加强药品管理，定期清点、及时补充。七、严格

70、执行使用氧气的注意事项，使用氧气时，室内不能有明火，氧气瓶要定期检修。八、负责示教室人员应注意门、窗、水、电的安全。 各项治疗护理操作前告知制度一、严格遵照医嘱落实各项治疗护理操作，向患者讲解该项操作的目的、必要性。二、严格执行各项技术操作规程，操作中注意语言行为文明规范。三、操作前使患者了解该项操作的程序与注意事项，摆放各种特殊手术及麻醉体位时，手术前要告知患者其重要性，并取得患者的理解和配合。四、操作中不得训斥、命令患者，做到耐心、细心、诚心地对待患者。五、护士应熟练掌握运用各种技术操作技能，给患者减轻由操作带来的各种不适。六、无论各种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。设备、

71、仪器维修制度一、大型、贵重仪器设备必须有专人管理。二、各仪器应有严格的操作规程及注意事项，并严格执行。三、每日上班前后对设备、仪器进行清洁保养。四、每月对科室所有的设备仪器，检查性能是否完好，并登记。五、仪器出现故障，应由主管负责人立即通知药械科进行维修。六、维修好及经性能测试、检查合格后方可交付使用，并登记维修日期，损坏何种部件，维修负责人和验收人。护理部部门工作制度换药室工作制度一、严格执行换药室院内感染管理制度。二、换药物品均需保持无菌状态，注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌。无菌溶液超过三天重新更换。三、换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。四、特殊感染不得在换药室处理。五、每天通风换

72、气，用消毒液擦洗物品和拖地两遍；用紫外线做空气消毒或用消毒液喷雾消毒一次。每周彻底大扫除一次、每月做细菌培养一次。六、进入换药室衣帽整洁，戴口罩，私人物品不得带入室内，严格遵守无菌操作原则，换药室的抹布，拖把等用具应专用。七、换药车上用物每周更换和灭菌，换药缸每周灭菌，无菌容器内棉球纱条每日更换，用过器械随时清洁、灭菌。八、换药室检查床要保持清洁，床上用物（大单、枕套等）应每日更换。被污染时，随时更换。抢救室工作制度一、抢救室专为抢救危重病员设置，其它任何情况下不得占用。二、一切抢救物品、药品、器械、敷料均需放在指定的位置，并有明显的标记，不准任意挪用或外借。三、药品器械用后需及时清理，消毒，

73、消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。四、每天核对一次物品，班班交接，做到帐物相符，无过期药品。五、无菌物品须注明灭菌日期，超过三天重新消毒。六、每周须彻底清扫一次，大消毒一次，室内禁止吸烟。七、抢救时，抢救人员，遵照各种疾病抢救常规、程序进行工作。八、每次抢救病员完毕后，要做现场评论和初步小结。治疗室工作制度一、经常保持室内清洁，每做完一项处置，要随时清理，每天消毒一次，除工作人员和治疗患者外，其他人员不许在室内逗留。二、器械物品分类放置，标识明显。三、各种药品分类放置，标识明显。四、毒、限、剧药，贵重药应加锁保管，并严格交接班。五、严格执行无菌技术操作，进入治疗室须穿工作服，戴工作帽及口

74、罩。六、无菌持物钳及容器需高压灭菌，4小时更换一次；若浸泡每周清洗灭菌一次，68月份，每周清洗灭菌2次。七、灭菌物品须注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌。八、盛装消毒液容器每周清洗、消毒2次。九、抽出的药液，开启的静脉输入无菌液须注明时间，2小时内有效，启封的各种溶媒24小时有效。门诊工作制度一、工作人员应仪表端庄、衣着整洁、佩戴胸卡、准时上岗、不脱岗。二、关心、体贴患者，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题，尽量简化手续，有计划地安排患者就诊。三、各诊室环境整洁、舒适、安全、有序，有良好的就诊环境。四、协助医师做好开诊前的准备工作。严格执行消毒隔离制度，防止医院内感染。五、加强候诊教育。六、门诊各

75、科室根据本专业特点，建立必要的规章制度，各种治疗常规、操作规程以及岗位责任制，并认真做好登记、统计等工作。七、对重危病员、残疾人、持寿星证老人要优先安排就诊。八、下班前必须管理好各诊室电源、设备、门窗等，确保安全。门诊注射输液室工作制度一、严格执行查对制度，注射、输液时做到细致、准确，对患者热情、体贴。二、严格执行无菌操作原则及规程。操作时应戴口罩、帽子。三、严格执行交接班制度，按要求填写门诊输液登记本。四、注射、输液时应遵医嘱执行，对过敏的药物，除详细询问用药史和过敏史外,必须按规定做好注射前的药敏试验。五、密切观察注射、输液中、后情况，若发生输液反应或意外，应及时进行处置，并报告医师。六、

76、抢救药品、器械，放于固定位置，定期检查及时补充更换。 七、室内每天要清洁、消毒，治疗后随时用消毒液擦手或洗手, 做到“一人一消毒”。每天用消毒液拖地两次, 紫外线灯照射消毒一次, 时间为3060分钟。每个月进行空气等细菌学监测一次, 设登记本并留存监测报告。八、严格执行医院内感染管理制度，医疗垃圾按要求分类处置。急诊科工作制度一、急诊科必须24小时开诊，随时应诊，节假日照常接诊二、急诊科医生和护士必须有一定的经验和水平，实习医生和护士不得单独值班。进修医师由科主任批准方可参加值班。三、工作人员必须明确急诊工作性质、任务、严格执行首诊负责制和抢救工作规则、程序、制度、技术操作常规；严格履行各级各

77、类人员职责。 四、对急诊病员应以高度的责任心和同情心，及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危重病员应立即请上级医师会诊诊视或急会诊。对危重不定期宜搬运的病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对立即需行手术的病员应及时送手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。五、各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理，放置固定位置，便于使用，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。六、设立若干观察病床，病员由有关科室急诊医师和急诊护士诊治护理。密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。观察时间一般不超过3天。七、遇到大抢救，需立即报告医务科

78、、护理部；凡涉及法律、纠纷的病员，在积极抢救的同时，要及时向有关部门报告。八、急诊病人不受划区分级的限制，对需要转院的急诊病人须事先与转去医院联系，取得同意后，方得转院。产房工作制度一、产房实行24小时值班制。值班医师、助产师（士）、护士不得擅离职守。二、工作人员进入产房，必须穿戴产房专用的帽子、口罩、鞋和工作服。三、检查产妇前、后要洗手。接产和手术助产按常规刷手、泡手，严格遵守无菌操作规程。四、严密观察产程，严格遵守各产程处理常规和助产技术规范。发现异常情况，应及时报告上级医师，立即处理。五、严格做好产程、分娩记录，由接产人员即行记录。遇有抢救情况必须在抢救结束后立即据实补记。六、严格执行母

79、乳喂养“三早”工作制度。七、产妇分娩后产房留置两小时，观察情况记入分娩记录。如无异常送回母婴病房，并与病房护士进行床头交接。八、胎儿娩出后应由助产医师（士）清洁呼吸道、断脐、处理脐带、擦干、Apger评分，交母亲看过新生儿、油浴、点眼、称体重、量身长、打新生儿左右足印和母亲大拇指印于新生儿病历上、在新生儿左手腕系标明新生儿性别、体重、出生时间、母亲姓名及床号的手腕带，并用标明同样标记的被服包裹。九、执行交接制度，做到助产人员床头交接，对胎心、产程进展及高危因素进行认真检查，并做详细记录和签字。十、所有用品、物品和设备，做到专人保管，定期检查、补充和完善。十一、严格遵守消毒隔离制度，患传染病的产

80、妇，应在隔离产房接产。若无隔离产房，应按隔离技术规程护理和助产，所用物品应严格按照消毒灭菌要求单独处理。十二、严格执行消毒灭菌制度。产房用过的巾、单和污染物原则要求经由污染路线（或须装袋密封）运出。做好一次性物品的无害化处理和产房终末消毒处理。母婴同室管理制度一、母婴同室实行责任护士责任制。母婴24小时同室，每天分开时间不得超过1小时。二、婴儿出生后即回到母婴同室。病理新生儿需收住儿科时，产妇可随同住进儿科病理儿母婴同室。三、责任护士负责指导母亲哺乳，观察婴儿吸吮，对产后三天的产妇进行母乳喂养测试。发现母婴异常，及时报告医生。四、母婴同室内实行双查房制度，产科医生查产妇、儿科医生查婴儿，各自做

81、好观察记录。五、母婴同室应保持整洁、安静，限制陪人，探视时间内每床仅限一人。每日进行空气消毒并用消毒液擦洗器具及地面。每月对室内物体表面、空气、工作人员手进行卫生学达标监测并记录。洗脸盆、痰盂、婴儿睡袋、宝宝服、尿褥、尿布等尽量使用医院统一使用的一次性用品。产妇出院后，做好终末消毒。六、母婴同室区内发放母乳喂养宣传教材，有条件的定期播放母乳喂养宣传录像。七、母婴同室内坚持母乳喂养，不得给婴儿使用奶瓶、橡皮奶头及母乳代用品。严禁乳母之间交叉哺喂婴儿。护士工作站微机联网管理制度 一、护士长和办公室护士负责工作站的管理，并负责指导本科室护士正确进行医护信息处理。当班护士负责护士站计算机的软件和硬件安

82、全，建立严格交接班制度。 二、计算机设备定位放置，保证设备安全有专人负责进行检查、维护，发现问题及时联系处理，故障原因登记齐全，确保计算机处于良好运行状态。三、操作人员必须经过医院信息科网络信息培训，考试合格者方可上岗。四、严格按照操作程序进行操作。工作人员调离本护士工作站，护士长应及时报告信息科，办理有关手续。五、禁止在护士工作站使用自带的储存设备（如软盘、光盘）及在工作站进行与工作无关的各种操作。六、护士工作站中的系统软件、设备的安装、调试、故障的排除等由信息科计算机工程技术人员负责，如护士工作站中网络发生故障，使用单位负责人应立即向信息科计算机工程技术人员报告并及时排除。患者安全管理相关

83、制度医疗护理差错登记报告及处理制度一、各护理单位均应建立差错登记本，由护士长负责，按差错报告的规定记录已发生的差错、事故或严重差错的苗头，每月上报护理部。二、发生或发现护理差错事故后，当事者或发现者应立即向科室主管医生及科室负责人报告，于24小时内向护理部汇报，进行核实登记。对于重大差错事故，护理部于24小时内向医院及上级主管部门汇报，并按有关规定进行处理。科室负责人还应立即向医疗服务质量监控部门或专（兼）职人员报告，同时组织最强的技术力量及时采取积极有效措施，防止损害后果的扩大，减少患者的损失。三、对差错发生者，须在晨会或科务会上，组织差错分析讨论，找出原因，明确责任和处理意见，定出改进意见

84、，记录备查。并须在全院护士长例会上检查原因，报告改进措施，以引起其他护理人员的重视，吸取教训。四、发生护理差错者，按照差错的严重程度及病人的损害后果扣发当事人一定比例奖金，对于隐瞒不报，不认真检查者，应予严肃批评，加倍惩处，严重者通报处分，并酌情扣发各级护理管理者奖金。五、已定性的事故1、 按照医疗事故处理办法执行。2、 严肃处理，处理结果归技术干部考核档案。六、对于一贯工作认真、查对细致、爱伤观念强，长期不发生护理差错的科室和个人，要给予鼓励和表彰。护理不良事件报告制度一、在护理活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。二、各护理单元

85、有防范处理不良事件的预案，预防其发生。三、各护理单元应建立不良事件登记本，及时据实登记。四。、发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救和抢救措施，尽量减少或消除不良后果。五、发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。六、发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、护士长和科领导。由病区护士长当日报护理部，并交书面报表。七、各科室认真填写“护理不良事件报告单”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，以及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨

86、论，对发生缺陷进行调查，分析存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见及方案。护士长将讨论结果和改进意见和方案在一周内连报表送护理部。不论是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发现，均需填写“压疮报告单”。八、对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。九、发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应做认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定时对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。十、发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人

87、发现，须按情节严重程度给予处理。十一、护理事故的管理参照医疗事故处理条例执行。护理投诉管理制度一、凡是在医疗护理工作中，由于服务态度、服务质量、技术水平及护理人员自身等因素发生的护理工作缺陷，引起患者及家属不满，并以书面或口头方式反映到科室护士长、护理部及其他部门的意见，均为护理投诉。二、护士长应认真倾听投诉者意见，耐心解释，并安抚投诉者。三、首先应在科室内部认真核对事情经过，分析事发原因，接受教训，并制定整改措施。四、根据情节的严重程度，提出相应的处理意见。1、 给予当事人批评教育。2、必要时向投诉患者/家属赔礼道歉，做出诚意取得患者/家属的谅解。3、当事人做书面检查，并在科室护士长处备案，

88、必要时在科室会上做检查，由其他护士给予帮助与批评。4、 根据情节严重程度扣发本月奖金，聘用护士及护理员予以辞退。皮肤压疮登记报告制度一、 各科室设压疮情况登记本，凡发现皮肤压疮，无论在院内、院外发生，均要及时上报登记并及时查找原因，制订护理措施。 二、院内发生或院外带入压疮，须于24小时报告护理部，72小时内填写压疮管理登记表书面报告，科室不得隐瞒不报。如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩。 三、按报告表要求规范填写，有描述，有措施，护士长有检查意见。 四、护理部负责到科室核查并记录。 五、对压疮高危病人进行评估，积极采取预防措施，密切观察皮肤情况，及时准确填写难免压疮上报表。 六、病人转

89、科时，请将观察表交由转入科室继续填写。出院或死亡时，此表归入病历。 七、难免压疮申报条件：强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦，3项中的一项以上可申报难免压疮。 申报程序：科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例，护理部到病区核实并记录。 跟踪处理：对批准的病例由护理部组织院内护理会诊制订预防措施，护士长根据病人具体情况组织实施。护理标识和可追溯性管理制度一、护理人员标识 护理人员上岗时着工作服，佩戴胸牌，穿工作鞋、肉色或白色袜，头戴燕尾帽。实习生工作服应与护士有所区别。二、药品及器械、设备

90、、用品的标识 1、设备标识 护理设备上应标有科室名称及设备编号，使用负责人、设备状态等。 护理测量设备应标有校准标记。 瓶装氧气、输液泵、吸痰器须挂状态标识牌。2、药品标识 特殊药物、贵重药物、剧、毒、麻药、必须置于专柜上锁存放，专人保管有交接使用记录； 针剂原装原盒盛放，标签药名明显，有批号和失效期； 静脉输液有输液卡； 溶剂标签有药名、浓度、批号及启用时间； 3、无菌物品和非无菌物品标识 无菌物品的外包装上应有已消毒标识及有效时间，无菌物品须分类放在指定的地点；各类无菌物品的贮放房间/柜，不得贮放非无菌物品。 4、药物试敏标识 患者药敏试验阴性时，在药敏医嘱单及注射单上要做阴性标识；患者药

91、敏试验阳性时，由经手护士在药敏医嘱单上、病历牌封面、门诊病历封面、交班报告等处作阳性的红色标识，并口头通知患者及家属。 5、清洁、卫生用具标识 医院环境卫生所用的拖把、扫把、须标上专用范围标识。办公区域、治疗室、换药室用白色；无菌区用绿色；公共区域（走廊、过厅、病房）用黄色；卫生间用红色。 6、垃圾袋标识医院内垃圾按生活与医疗垃圾分开放置，生活垃圾用黑色塑料袋存放；医用垃圾按条例规定用专用黄色垃圾袋存放。7、 在护理服务活动过程中，护士应及时做好各项可追溯性标识纪录。 医嘱单由医生开出，护士处理执行，处理须经两人核对后方可执行，并及时签名以示负责。 各种治疗单、静脉输液卡，执行后签名。 8、特

92、殊设施或有危险性设施应有警示标识。患者身份标识制度 一、根据卫生部颁布的2009-2010年实施患者安全目标指南的要求，为规范医疗行为，提高医疗质量，保障患者安全，必须严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，故特制定我院患者身份识别制度：二、对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。三、医务人员在进行各项治疗、护理活动时，必须严格执行查对制度，准确识别患者身份，至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、病历号、床号等核对患者身份，禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。 四、医师在实施任何有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟

93、通，作为最后确认的手段，并核对病人姓名、性别、年龄、床号与部位，以确保对正确的患者实施正确的操作。 五、护理人员在进行治疗、护理、发药、注射、分发饮食、采集标本等工作时应核对患者床号、姓名、腕带等。 六、药剂人员在门急诊配药窗口发药时应呼叫病人姓名，讲清药品的名称、用法及用量。 七、检验科进行患者身份识别，做到化验单、标本条码一致，确保患者信息准确。 八、手术科室与手术室、医护人员应认真落实手术安全核查措施。 九、放射、心、脑电图、理疗、超声波、内窥镜等部门在接受病人的标本、检查单、治疗单时，要核对病人姓名、性别、年龄、床号或门诊号、住院号、检查或治疗要求及部位等。 十、完善并落实医院各关键流

94、程（急诊、病房、手术室之间流程）的患者识别措施、交接程序与记录。 十一、对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者，建立使用“腕带”作为患者识别标识制度。在进行各项诊疗操作、有创检查、手术、用药、输血前认真核对患者腕带信息，准确确认患者的身份。腕带标识管理制度一、 当病人被收治住院时，使用医用腕带标识对病人身份进行24 小时随身标识。腕带标识上应标明：病人姓名、病区、床号、住院号、性别、年龄、诊断等，以保证对病人身份进行准确快速识别。 二、在采取各种治疗操作前，包括发送药品、输液、输血、样本采集、手术、转送病人到其它科室、进行尸体解剖等，必须核对腕带标识以确定病人身份。除特殊情况外，对标

95、识信息无法辨别或标识丢失的病人不能进行任何处理，必须首先确定病人身份并更换腕带标识。三、在病人住院治疗期间，应经常检查病人腕带标识，确保病人随身佩带，确保病人腕带标识上记载的信息足够清晰并可以辨认。四、当病人出院时，医护人员才能将病人佩带的腕带标识除去。如果病人在医院死亡，应让腕带标识保留在尸体。转科交接登记制度一、建全转科交接登记制度，关键科室之间转科（急诊、病房、手术室、产房之间转科）时必须有医师、护士陪送。二、必须有完善的病情与资料交接及登记，转出科医护人员必须向转入科负责床位医师或值班医师交待患者情况及有关事项，保障患者得到连贯抢救，并写转入记录。三、关键科室之间转科（急诊、病房、手术

96、室、产房之间转科）必须使用“腕带”作为识别标示，做好交接程序与记录。危重病人转科交接登记制度一、危重病人转科时，责任护士遵医嘱通知患者转科，协助整理物品，做好宣教。 二、按照医嘱准备相关药品、急救物品、仪器以备转运途中应用。 三、做好相关记录，整理完善病历，护士进行微机结算、转病区，电话通知转入科室做好准备。 四、转出前责任护士评估患者，在危重病人转科交接单上记录生命体征、皮肤、管道、使用药物等信息，由医生、护士专人护送。 五、协助转入科室安置患者，取合适卧位，与新病区护士双人核对病人姓名和腕带，交接生命体征、皮肤、管道、用药、病情变化等，清点病历及护理记录单，由转入科室填写危重患者转科交接记

97、录单中的转入时生命体征和转入时间，并进行双签字。 六、如转运途中发生病情变化，应及时采取就地、就近原则，积极抢救。并将情况记录在“转科交接记录单”中，重点交接双签字。 七、手术室接送危重病人均按照术前术后交接单中项目，与科室实行双人双核。 八、危重患者转科交接记录单不入病历，科室单独建册存放，每月汇总整理，并检查填写情况。 急诊科与病房交接登记制度一、需要到病房住院治疗的患者，急诊医生开具住院证，患者家属办理住院手续。二、急诊护士通知病房主班护士，准备病床及相关医疗设备。三、急诊护士整理好患者的病历资料、药品，送患者到相应病房。四、急诊护士与病房护士交接患者，包括患者姓名、诊断、生命体征、病情

98、、治疗情况和药物等。五、急诊护士详细填写转科患者交接记录单，并同病房护士双签名。六、转科患者交接记录单存在病房，以备核查。急诊科与手术室交接登记制度一、需要急诊手术的患者，由急诊医生联系好手术室，手术室护士准备好手术间及器械等。二、急诊护士为患者戴好识别腕带，腕带上详细标明患者姓名、性别、年龄、诊断等项内容，整理好患者病历资料及药物。三、急诊护士或医生（病情危重者必须有医生陪同）护送患者到手术室。四、急诊护士与手术室护士交接患者，包括患者姓名、性别、神志、生命体征、诊断、手术名称、术前准备内容、患者的腕带、病历资料。五、急诊护士与手术室护士填写转科患者交接记录单，并双签名。六、转科患者交接记录

99、单存在手术室，以备核查。病房与手术室交接登记制度 一、手术科室事先通知手术室，准备迎接手术病人，以便手术室做好抢救和手术准备。 二、术前一日手术室护士访视患者，了解患者基本情况，缓解患者紧张情绪。 三、病房护士充分做好术前准备，完善护理记录，以确保手术顺利进行。 四、手术开始前手术室护士需到病房接患者入手术室。 五、根据手术通知单与病房护士、患者三方核对患者姓名、性别、床号、住院号、诊断、手术部位，准确无误后方可接入手术室，同时携带病历及所需物品。 六、做好手术交接并记录。 七、手术结束后，由麻醉师、手术医师共同将患者送回病房。巡回护士与病房护士交接患者的衣物、病历、X线片、皮肤情况等，核对后

100、在接送患者核对单上签名，在全麻患者未清醒前，麻醉师不得离开病房。 八、接送患者时，注意患者安全。尤其是特殊患者，如：神志不清、严重外伤、休克等随时有病情变化的患者应有一名医师陪同护送至手术室，以保证患者安全。病房与产房交接登记制度一、严格实施腕带识别制度，对神志不清、危重和无自主能力的病人使用“腕带”识别。二、急诊产妇由急诊医生和护士负责护送至产房并与产房护士进行交班。三、产妇出现临产表现时，病房护士应详细记录宫缩和胎心情况，及时将病人和病历送入产房；接班人员应及时检查胎心、宫缩、胎方位和宫口开大情况。四、入产房交接内容包括：产妇的生命体征、胎心、宫缩情况、胎膜是否已破、羊水量和阴道血量，产妇

101、的治疗情况和卫生处置情况及其他特殊情况。五、产妇产后在待产室观察2小时后由产房护士护送回病房，和病房护士进行床旁交接。六、出产房与病房护士交接内容包括:产妇的生命体征、子宫收缩情况、会阴伤口情况、母乳喂养（早吸吮、皮肤早接触）情况、治疗情况、卫生处置、皮肤情况和产后宣教的情况。七、入产房和出产房交接后，病房护士和产房护士在交接本上双签名。病房与病房交接登记制度一、转出科室护士接到患者转科医嘱后，通知患者或家属做好转科准备。二、转出科室事先通知转入科室，以便转入科室做好接收或抢救准备。三、转出前转出科室护士，应了解患者基本情况，做好心理疏导，缓解患者紧张情绪。四、转出科室护士做好转科准备，完善各

102、项护理记录，携带患者物品护送病人到转入科室。五、转出科室护士，与转入科室护士详细交接患者病情、皮肤、管道及物品，并做好交接记录。手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。五、实施手术安全核查的内容及流程。（一）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对

103、患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（四）三方确认后分别在

104、手术安全核查表上签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。手术风险评估制度 为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，诊治医

105、生应根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者详细、科学的手术方案，当患者病情变化时能够及时调整、修改手术方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，我院特制定患者手术风险评估制度。一、手术患者都应进行手术风险评估。 二、医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像、实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。 三、术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评估分

106、级超过NNIS2级时，应及时向科主任请示，请科主任再次评估，必要时可组织院内会诊后再进行评估。 四、病人在经入院评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 五、手术风险评估填写内容及流程 术前24h手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。评估内容如下： 1、手术切口清洁程度 手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类： 类手术切口（清洁手术） 类手术切口（相对清洁切口） 类手术切口（清洁-污染手术） 类手术切口（污染手术） 2、麻

107、醉分级（ASA分级） 参照美国麻醉医师协会(ASA)病情分级标准：I-级： P1：正常的患者； P2：患者有轻微的临床症状； P3：患者有明显的系统临床症状； P4：患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命； P5：病情危重，生命难以维持的濒死病人； P6：脑死亡的患者。 3、手术持续时间手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在3小时内完成组”；“手术超过3小时完成组” 属急诊手术在“ ”打“”。 4、手术类别由麻醉医师在相应“ ”打“”。 5、随访：切口愈合与感染情况在患者出院后24h内由主管医生填写。手术部位识别标示制度一、目的：为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过

108、程中患者及手术部位出现识别差错。 二、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。 三、临床医生在医疗活动中要严格执行术前讨论制度及手术过程管理规范。 四、经治医生在术前要明确手术切口位置、手术方式及手术目的。 五、手术患者在离开病区到手术室前，经治医生必须在即将手术的患者身体切口位置用记号笔对患者手术部位进行标示，并与患者或家属共同确认及核对。六、手术室工作人员到病区接患者时必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有记号笔标示，若无标示，禁止将患者接到手术室。 七、麻醉医生在为手术患者进行麻醉前，严格遵守查对制度，同时必须查看即将手术的患者

109、身体切口位置是否有标示，并查对术前切口标示是否和患者即将手术的部位一致。若无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉，直至经治医生标示清楚方可进行麻醉。标记时间： 1、 急诊：由外科主刀或一助医生诊断后取得病人及家属同意后做标记。 2、住院：手术前一天由主刀医生或一助取得病人及家属同意后做标记。标记方式： 1、手术标记方式以记号笔标示手术切开线或以直径2-3厘米空心圆标示并注明为“左”、“右”侧。 2、患处已有纱布、石膏、牵引器等，统一标记于包扎物上方4-5cm处，以空心圆标示且注明为“左”、“右”侧。 3、无法标示手术部位，如口腔、眼睛等，以空心圆标注于手术部位旁边。 手术部位

110、辨识及标记说明： 1、医师确认病人手术部位后，以不掉色黑油性记号笔标记。 2、病区护士在病人送手术室前核对标记，标记有疑问时，联络医生，完成手术部位标记。 危急值报告制度与管理流程 为加强医院管理，保障医疗安全，促进医疗质量持续改进，医务科根据我院实际情况，重新制定了“危急值”报告制度和工作流程，具体如下： 一、危急值的定义：“危急值”通常指某种检验、检查结果出现时，表明患者已经处于危险边缘。对可能危及患者生命安全的医技检查结果数值统称为“危急值”。 二、医技科室检查出的结果为“危急值”时，检查人员应及时复合一次，如果两次结果相同，且确认仪器设备正常，标本采集、运送无误，应电话及时报告临床科室

111、。 三、临床科室护士或其他医务人员接医技科室有关“危急值”报告的电话，应认真记录报告时间、检查结果、报告者。并将检查结果告知医师（或当班医师），同时记录汇报时间、汇报医师姓名。 四、医师接获“危急值”报告后，应根据该患者的病情做出相应的医学处置，告上级医师。在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况。 五、临床医师若发现“危急值”与患者临床征象不符时，应及时与相关检查科再次确认，必要时重新检查，保障医疗服务质量患者坠床与跌倒报告制度一、科室发生患者坠床（或跌倒）事件后，当班护士要立即通知值班医生，对患者受伤程度进行评估，做好初步处置，同时将事件报告主任、护士长。 二、科室负责人接到报告后，应

112、及时查看患者伤情，进行妥善处理，做好患者和家属的解释工作，由护士长填写意外事件上报表上报护理 三、根据患者受伤情况，需邀请相关科室专科医师进行会诊，提出治疗方案，及时治疗，如有必要可转科治疗，尽可能将坠床（或跌倒对患者造成的伤害降至最低，减少纠纷与投诉的发生。 四、护理部接到报告后，由质控人员到科室检查，详细了解坠床（或跌倒）发生的具体情况，组织科室护士进行讨论，找出护理管理和工作流程中的不足之处，提出相应的改进措施，预防同类事件的发生。 五、做好坠床（或跌倒）事件的登记，定期对坠床（或跌倒）事件的人群、时间、地点、导致坠床（或跌倒）的主要因素、后果与转归等内容进行分析，明确医院在患者坠床（或

113、跌倒）管理中的薄弱环节，制定相应的工作预案，持续改进工作压疮风险评估与报告制度 长期卧床病人皮肤出现的最严重问题是发生压疮。压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，导致皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。一、进行压疮风险评估，目的是掌握压疮防范技术，加强护理，降低压疮发生率。二、各科需建立压疮登记本，凡发现皮肤压疮，无论在院内、院外发生，均要及时上报登记，并及时查找原因，制定护理措施。三、危重、长期卧床、活动受限、院外带入压疮的患者均须进行压疮风险评估，病情发生变化后及时评估。评估总分14分者，每3天评估一次；病情稳定、总分14分后，每周评估一次。四、压疮风险评估分值14

114、分者为压疮高危患者，当班护士需填写难免压疮上报表（14分无需填写），护士长审核后报护理部。 五、院外带入压疮及不可避免压疮均需在24 小时内报护理部，科室不得隐瞒不报。如有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入科室绩效考核。六、护理部负责到科室核查，并通知护理质控组实施监控，指导和督促预防压疮措施的落实，每周跟踪，并做好记录。七、如发生压疮，各班护士须积极采取措施，促进压疮愈合。护士长要定期组织科室人员认真讨论，总结经验教训，不断改进护理质量。护士职业素质管理标准护理人员行为规范一、热爱专业，尽心尽责，发扬细心准确、热情体贴的优良作风，切实做好基础护理、心理护理和责任制护理。二、

115、努力钻研业务，对技术精益求精，更新护理知识，掌握新技术，不断提高护理业务水平，更好地为患者服务。三、医护密切合作，认真执行医嘱，按时巡视患者，细致观察病情，认真准确交接班。四、遵守各项规章制度和操作常规，严格执行“三查七对”，预防差错事故发生。1、三查：摆药时查，服药、注射、处置中查，服药、注射、处置后查。2、七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。五、热情向患者及家属宣传医院规章制度和疾病防治、保健方面的知识。保持病房良好秩序和整洁肃静的医疗、休养环境。六、尊重领导，团结同事，互相支持，密切配合。护士行为规范一、仪表与修饰 1、 仪表端庄大方、整洁。 2、 着护士服，戴燕尾帽，穿白

116、色软底鞋、白色或肉色袜。 3、 衣帽整洁、合体，衣裙不漏于工作衣以外。 4、 化淡妆，不浓妆艳抹，发不垂肩，不留长指甲，不染指甲，不戴耳环、戒指。 二、语言 1、 文明礼貌。 2、 具有沟通交流技巧。 3、 提倡说普通话。 4、 四声：“患者来有问候声，患者问话有回答声，各种治疗有解释声，患者离开有道别声”。 5、 不说粗话，不在病区说与工作无关的话，不在病区大声传电话。三、行为举止 1、遵守“医务人员医德规范”、行业法规和医院规章制度。 2、举止端庄文雅。 3、站： 双目平视，双臂自然交握在腹前或自然下垂。如晨交班、正式汇报工作等。不可倾斜站立或斜依桌门、双手插兜、含胸驼背，东张西望。 4、

117、坐： 入座时先整理衣裙，背部与椅背平行，两腿并拢，双手自然交握在腿上。离开座位时，椅子放回原位。护士与患者、同行交谈时，不可翘二郎腿，不可斜靠在椅背上，不可伸直腿，不可用脚踩椅档。 5、走路： 用腰力，抬头挺胸，步履轻盈。不可摇晃身子，不可无精打采，双人行走不可拉手搭背，不可嬉戏打闹。 6、持物： 持病历或书本时，轻握一侧，靠近侧腰部；站立记录时，将病历放在左前臂掌侧，右手记录；手持治疗盘时，上臂靠近侧胸部，不可一手提拿治疗盘、病历夹等。 7、推车： 双手轻握推车柄，背部挺直，轻稳推行。不可一手拉车，不可用车撞门。 8、下蹲拾物：两腿前后稍分开，腰伸直，一手扶裙，缓慢蹲下。不可大弯腰，不可两腿

118、平行蹲下。 9、递物： 给患者和其他人员递送资料或尖锐物品时，将文字方向朝向对方，物品的尖端朝向自己。递物要看着对方拿好后方可松手，不可随意将物品丢给对方。 10、四轻：“说话轻，走路轻，开关门窗轻，一切动作轻”。 11、尊重患者、尊重同行。 12、首问负责制，不推诿患者。 13、尊重患者的隐私权。14、不在工作区内会客、带孩子、吃东西，上班不看报纸、杂志、其他书籍，给患者行检查、治疗、护理时不接听手机。 护士职业道德规范一、热爱护理事业，有强烈的职业责任感。二、救死扶伤，同情和尊重病人，全心全意为人民服务。三、模范执行各项职业法规，坚守岗位，遵守纪律，上班时不干私活。四、服从组织调动和工作安

119、排，关心集体，团结友爱，积极完成工作任务。五、刻苦学习，积极进取，应用新的医学模式扩大知识面，更新护理知识，做好病人身心整体护理。六、对工作极端负责，严格执行规章制度和操作常规，发生差错事故时主动上报，积极弥补，有缺点错误立即改正。 七、维护正常护患关系，不吃请、不受礼、不要求病人为自己办私事。 护理人员岗位任职资格主任、副主任护师任职资格 1、学历与经历要求 （1）具备主任（副主任）护师相应任职资格。 （2）大专以上学历，并按规定注册者。2、知识培训要求 （1）具备护理学专业知识系统培训，并持续接受新知识、新技术、新理念、新模式的学习与教育，并运用于护理工作中。 （2）精通护理学专业及本专业

120、知识，了解本专业国内外发展趋势，确定本专业发展方向和学科研究目标。3、经验与能力要求（1）具有丰富的临床工作经验，能解决复杂疑难的护理技术问题，具备组织院级护理查房、会诊、差错事故分析的水平与能力。 （2）具备组织、参与、指导完成护理科研项目，开展护理新技术、新业务的能力。（3）具有组织、培养、指导下一级护士工作与学习的能力。（4）具有完成本科生、大专生以上的理论授课水平，做出教学计划，实施教学改革，指导和培养下一级带教老师的能力。 （5）熟练掌握计算机操作技能。主管护师任职资格 1、学历与经历要求具备主管护师相应任职资格，大专以上学历或连续10年以上的本专业经历的中专学历，并定期注册者。2、

121、知识培训要求（1）具备护理学专业知识的系统培训，并持续接受新知识、新技术、新理念、新模式的学习与教育。（2）熟练掌握专业知识与技能。3、经验与能力要求（1）具备指导下一级护士工作的业务水平与组织协调能力。（2）具备独立解决重危、抢救患者的护理技术水平，具备开展新业务，新技术的能力，并组织实施与评价。（3）具备本专业护理查房、业务学习、差错事故分析的业务素质。（4）具备参与院级以上科研项目的实施水平。 （5）能胜任各个班次的工作。 （6）熟练掌握计算机操作技能。护师任职资格 1、学历与经历要求具备护师相应任职资格，大专以上学历，本专业工作经历3年或中专学历，本专业工作经历5年以上。并按规定注册者

122、。2、知识培训要求具备护理专业知识的系统培训，并持续接受新知识、新技术、新理念、新模式的学习与教育。3、经验与能力要求（1）掌握现代化护理理论，具备运用护理程序的方法对患者实施全方位、多层面的护理，有实施健康教育的能力。（2）熟练掌握本专业基本理论、常规护理及技术操作，能独立解决处理本专业常见的护理问题。（3）在上级护师指导下，具备参与完成护理查房、差错事故分析、护理质量管理等项目工作的素质；具备配合医师抢救患者、解决危重、疑难患者的问题能力。（4）具备带教能力，完成教学工作。（5）能胜任各个班次的工作。（6）借助词典阅读一门外文专业书籍。（7）熟练掌握计算机操作技能。护士任职资格1、学历与经

123、历要求（1）中专以上学历，取得护士执业证书，并按规定注册者。（2）毕业后试用一年期满。2、知识培训要求具备护理专业及本专业的基本理论、护理常规、技术操作的系统培训，具备为患者服务的业务水平。3、经验与能力要求（1）能胜任各班次岗位的临床护理工作。（2）外语能进行一般交流。（3）掌握计算机的基础知识及操作技能。护理部主任岗位任职资格 1、学历与经历要求 （1）具备专科以上学历。 （2）副高以上相应任职资格，具有护士长管理经历者。 2、知识培训要求 （1）精通护理专业及护理管理专业理论知识，经过护理管理系统培训，并持续接受医学新知识、新技术、新理念的学习与教育。 （2）了解国内外护理学科发展新动态

124、，确定护理专业发展方向与研究目标。 3、经验与能力要求 （1）具备组织、协调、决策、指挥、创新能力，思维敏捷。 （2）具备收集和开展护理学新业务、新技术、新模式的能力，并能够指导各级护士长开展工作。 （3）具备护理学教学、科研的管理能力与指导实施的水平。病区护士长岗位任职资格 1、学历与经历要求 具备大专以上学历，主管护理师任职资格或有专业特长的护理师任职资格2年以上的工作经历。 2、知识培训要求 （1）具备护理学专业理论的系统培训，并持续接受医学新知识 （2）经过护理管理学理论的系统培训，并能应用于护理管理工作中。 3、经验与能力要求 （1）具备丰富的临床护理工作经验和业务技术水平。 （2）

125、具备较强的沟通技巧和人际交往能力。 （3）具备组织、协调、决策、指挥能力。 （4）能够熟练操作计算机。 （5）具备承担本专业教学实习、护理科研的管理与指导水平。急诊科护士长岗位任职资格 1、学历与经历要求 具备大专以上学历，主管护理师任职资格或有专业特长的护理师任职资格2年以上的工作经历。 2、知识培训要求 （1）具备护理学专业及急救学知识技能的系统培训，并持续接受医学新知识、新技术、新理念、新模式的学习与教育。 （2）经过护理管理学理论的培训，并能应用于护理管理工作中。 3、经验与能力 （1）熟悉国家有关政策法规，熟悉急诊工作特点。 （2）具有较强的沟通技巧和人际交往能力。 （3）具有敏捷、

126、准确的思维与判断水平及较强的组织、协调、决策、指挥能力。 4、具有承担教学和科研的管理与指导水平。手术室护士长岗位任职资格 1、学历与经历要求 具备大专以上学历，主管护理师任职资格，有专业特长的护理师任职资格2年以上的工作经历。2、知识培训要求（1）具备护理学专业、现代护理学基础理论及消毒技术规范的系统培训，并持续接受医学知识、新技术、新理念、新模式的学习与教育。（2）经过护理管理学理论的系统培训，并能应用于护理管理工作中。3、经验与能力要求（1）熟悉手术室工作特点、布局、设施、设备的使用。（2）具有较强的组织、协调、决策、指挥能力。（3）身体健康，能满负荷工作。（4）具有承担教学和科研的管理

127、、指导能力与水平。供应室护士长岗位任职资格 1、学历与经历要求 具备大专以上学历，主管护理师任职资格，并有副护士长任职2年以上的工作经历。2、知识培训要求 （1）具备护理学专业及消毒供应知识与技术的系统培训，并持续接受医学知识、新技术、新理念的学习与教育。 （2）经过现代护理管理学理论的系统培训，并能应用于护理管理工作中。3、经验与能力要求 （1）熟悉供应室工作特点、布局、流程、设施、设备监测的使用，并能指导各级护士工作。 （2）具备组织协调能力。急诊科护士岗位任职资格 1、学历与经历要求 （1）具备中专以上学历，护士岗位工作3年以上。（2）持执业证并定期注册的护理人员，能胜任并参与各班次、各

128、岗位的护理工作。2、知识培训要求 （1）具备急救医学知识、急救技术的系统培训和训练经历，并持有合格证者。3、经验与能力要求（1）具有快速、敏捷、准确的思维判断水平，较强的观察和处理问题的能力。（2）具备指导下级护士工作的能力。（3）身体健康，具有满负荷工作的能力。手术室护士岗位任职资格 1、学历与经历要求 （1）具备中专以上学历，护士岗位工作3年以上。 （2）持执业证并定期注册的护理人员，能胜任并参与各班次、各岗位的护理工作。 2、知识培训要求 （1）具备护理学理论的系统培训，并持续接受医学新知识、新技术、新理念、新模式的学习与教育。 （2）具备外科专业及手术专业的理论知识与操作技能。 3、经

129、验与能力要求 （1）具有良好的沟通技巧和正确处理医、护、患关系的能力。 （2）具备配合新开展业务、重大手术、疑难手术的能力。 （3）身体健康，具有满负荷工作的能力。 （4）具有临床教学、护理科研水平。供应室护士岗位任职资格 1、学历与经历要求 中专以上学历，并定期注册的护士。 2、知识培训要求 具备医学基础知识、护理学理论和供应室相关知识和操作技能。 3、经验与能力要求 身体健康，能满负荷工作。 护理人员岗位职责主任、副主任护师职责一、在护理部主任（总护士长）和护士长的领导下，指导本科室护理业务技术、科研、教学工作。二、指导参与检查本科室急、重、疑难患者的护理计划、护理会诊及抢救危重患者的护理

130、。三、了解国内外护理发展动态，并依据本院及本科室具体情况不断引进先进技术应用于临床。四、指导和主持本科室的护理大查房、护理病案讨论。参加护理会诊。五、对本科室护理差错、事故提出技术鉴定意见。六、参与指导各级护理人员的业务学习、继续教育工作。拟定教学计划，参与编写教材，并负责讲授。七、承担并指导护理教学工作。八、协助护理部对主管护师、护师晋级的业务考核工作，承担对各级护理人员的培养。九、制定本科护理科研、开展新技术计划，并负责指导实施。参与护理论文和科研、新技术的结果评价。十、对全院的护理队伍建设，业务技术管理和组织管理提出意见，协助护理部对全院护理工作进行指导。主管护师职责 一、在护士长领导下

131、和本科室主任护师指导下进行工作。二、参加病区危重、疑难患者护理工作及难度较大的护理技术操作。三、督促检查下级护士工作质量，参与解决本科室护理业务的疑难问题，指导危重患者、疑难患者护理计划制定及实施、护理记录书写。四、协助护士长对本科室发生的护理差错、事故进行分析鉴定，提出纠正预防措施。五、参与指导本科护理科研和新技术的开展。指导本科室护士开展科研工作。六、协助拟定教学计划，指导、监督并参与各项教学活动的实施与评价。七、配合护士长拟定护士业务培训计划，负责具体实施并承担授课任务。八、负责指导参与本科室护理查房和护理会诊。护师职责 一、在本科室护士长领导下和上级护理人员指导下进行工作。二、参加病区

132、的护理临床实践，正确执行医嘱及各项护理技术操作规程，并指导下级护士工作。三、参与病区危重、疑难患者护理工作及难度较大的护理技术操作。带领护士完成新业务、新技术的临床实践。四、参与拟定病区护理工作计划，参与病区管理工作。五、参加本科室护理查房、会诊和病例讨论及差错事故分析。六、参与本病区护士和进修护士的业务培训，计划制定和实施，并担任讲课及带教任务。七、应用护理程序的工作方法对患者进行身心的、社会的、文化的全方位护理。八、参与本病区的科研、新技术开展等工作。护士职责 一、在护士长领导下和上级护理师指导下进行工作。二、认真执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时地完成各项护理工作，认

133、真执行护理查对制度及交接班制度，防止差错、事故的发生。 三、协助上级护理师应用护理程序的工作方法，对患者进行身心的、社会的、文化的全方位的护理。四、做好基础护理，密切观察病情，记录病情变化，如发现异常情况须及时报告。五、认真做好危重患者的抢救及护理工作、各种抢救物品和药品准备工作。 助产士（师）职责一、在科主任、护士长的领导和医师的指导下工作。二、做好接产准备，负责正常产妇接生工作，协助医师进行难产的接生工作。遇产妇、婴儿有异常病症，应立即采取紧急措施，并报告医师。三、严格执行技术操作常规，注意观察产程，保护母婴安全。四、积极推行产时服务新模式。五、经常保持产房清洁，定期进行消毒。六、做好计划

134、生育、围产期保健和妇幼保健及母乳喂养宣传教育工作，并对孕产妇进行技术指导。护理管理部门职责一、负责全院中医护理的临床、教学、科研、预防管理工作；二、制定全院中医护理工作中长期规划和年度计划，并组织实施；三、组织制定完善中医护理常规、技术操作规程、护理质量要求，并组织实施和考核；四、制定各级护理人员中医护理培训计划，并组织实施等。主管院长(专职副院长)职责一、在院长直接领导下，负责医院中医护理管理工作。二、指导护理管理部门制定相关中医护理工作计划、规章制度、操作规程等，督促其组织实施和落实；三、组织护理管理部门提出并实施中医护理人员培养计划，指导开展中医护理科研工作等。护理部主任职责一、在主管院

135、长的领导下，全面负责医院的护理行政与业务管理。二、根据医院工作计划，拟定各项护理工作计划，并负责组织、实施、总结。三、根据整体护理工作进程，不断修定和完善护理管理规章制度，岗位职责和质量标准。四、组织制定并完善中医护理常规、技术操作规程等。五、负责拟定全院各级护理人员的继续教育工作计划，并开展培训和考核。六、定期组织对护理质量（包括中医护理）进行检查，并及时组织研究讨论，制定改进措施。七、建立护理人员技术档案，建立健全护理信息系统，开展中医护理相关信息的收集和分析等。八、主持召开全院护士长会议，分析护理工作情况，并定期组织护士长相互检查，学习和交流经验，不断提高护理质量。九、深入科室，对抢救、

136、危重病人的护理工作进行技术指导，了解护理工作中存在的问题，提出改进办法。十、组织护理人员开展中医护理科研工作。十一、掌握全院护理人员的工作、思想、学习情况。负责院内护理人员的调配，并向院长提出护理人员升、调、奖、惩的意见。十二、密切与各科室、各部门的联系，加强沟通，协调和配合。 护理部干事职责一、护理部干事在护理部主任领导下工作。负责护理部日常行政工作。 二、负责护理部有关文件的打印、复印、分发。 三、定期深入科室了解病人病情，检查护理工作质量和效率，征求病人意见，向护理部主任回报，并提出改进建议，当好领导参谋。 四、将收集的差错事故进行核实分析，向护理部主任回报，并提出防范措施。 五、掌握好

137、各科室业务学习、技术训练和科研工作情况，安排进修、轮转和实习护士的教学工作。 六、安排院内外学术活动，搞好内外联系。 七、做好公文、资料的登记送阅发放工作，及时传达上级指示，反映科室意见，处理科室提出的问题。 八、接待来访、来电，做好答询工作及信件处理。 九、做好机关事务性工作，收集、积累和管好资料，负责请领办公用品。 十、了解科室护士长的工作能力、工作态度、病区护理质量，并给予指导协助，提出改进意见。 十一、完成护理部主任交给的临时性任务。 十二、负责全院护士注册及乎是继续教育登记等具体工作。病区护士长职责一、在护理部主任的领导和科主任的业务指导下，负责本病区护理工作的行政管理和业务管理。二

138、、制订本病区各项护理工作计划，报护理部审批后组织实施。三、制定完善本病区中医护理常规、具有中医特色的康复及健康指导和技术操作规程，并组织实施。四、负责指导护理工作，对复杂的护理技术操作和危重、大手术及抢救患者的护理，应亲自参加并进行现场指导。五、教育护理人员严格执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故，定期组织差错事故分析讨论。六、负责病区的护理安全，定期对护理（包括中医护理）质量进行检查并提出改进措施。七、定期组织护理查房，参加科主任或主治医师查房，全面掌握本病区中医护理工作情况与患者动态，解决临床实际问题，指导并做好危重患者的中医护理。八、制订并落实本病区护士继续教育及业务培训计划等，

139、组织并监督本病区护士完成中医护理继续教育任务等。副护士长协助护士长负责相应的工作。 急诊科护士长职责一、在护理部主任领导和科主任的业务指导下，负责急诊科的行政管理和护理业务工作，制定护理工作计划，并组织实施。二、负责急诊科护理人员的排班调配。组织安排和督促检查护理人员配合医师做好急诊抢救工作。紧急时立即组织护士进行必要的抢救。三、了解重危、抢救患者的情况，并有重点地经常巡视观察病员。督促做好各种护理资料的记录和交接班工作。四、督促护理人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，复杂的技术操作要亲临现场指导护士操作，严防差错事故。五、负责护理人员的业务及技能的培训工作，提高急诊抢救技术水平。六、督促

140、护士准备各种急救物品、器械，定量定位放置，并经常检查补充、消毒、更换。七、负责护理质量控制。八、督促医生、护士、清洁工做好隔离消毒工作，防止院内感染，保持清洁、整齐、安静、有序的工作环境。副护士长协助护士长工作。手术室护士长职责一、在护理部主任及科主任的领导下，负责本科室的行政管理、护理工作和手术安排。二、负责制定护理工作计划，并组织实施。三、督促护理人员认真执行手术室各项规章制度和技术操作常规，严格要求遵守无菌操作规程。四、负责手术室医院内感染工作。五、负责指导并参与新开展手术、重大手术、复杂手术。 六、负责手术室的器械、药品、敷料及卫生设备等的管理、请领、报销工作。做好急诊手术用品和抢救用

141、品与药物的准备工作，保持完好备用状态。并做好毒、麻、限制药及贵重器械的管理工作。七、负责接待参观事宜。八、负责制定手术室护士继续教育、业务学习计划并实施，定期对护理缺陷进行分析并提出预防纠正措施。九、负责手术室实习护生的带教安排，重视护理科研活动。副护士长协助护士长负责相应的工作。供应室护士长职责一、在护理部主任的领导下，负责医疗器材、敷料的制备、消毒、保管、供应和行政管理工作。二、负责督导本室工作人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，严格遵守消毒技术规范、无菌技术及消毒隔离制度，防止差错事故。三、负责督促检查高压灭菌器的效能和各种消毒液的浓度，定期监测器材和敷料等消毒物品的消毒效果，发现异

142、常及时上报检修或重新消毒。四、负责供应室医院感染管理工作。五、负责医疗器材、敷料等物资的请领、报销工作。六、安排人员深入临床科室，实行下送下收。检查所供应的器材和敷料的使用情况。征求意见，提出改进措施并实施。不断创新，提高工作效率。做好登记统计。七、负责制定本科室护理人员继续教育、业务学习计划并组织实施，定期组织护理缺陷分析并提出纠正预防措施。门诊分诊护士职责一、在门诊护士长的领导下进行工作。负责开诊前的各项准备工作，补充各种表格用物和诊疗器械。二、热情接待病员，耐心解答病员问题，处处方便病员。协助医生进行检诊、按医嘱给病员进行处置 。三、保持诊断室整洁、安静，保持良好的候诊、就诊秩序。经常观

143、察候诊病人的病情变化，对较重的病人应提前诊治或送急诊室处理。四、做好就诊须知和有关医院就诊制度及防病治病卫生宣传工作。认真执行各项规章制度和技术操作常规，严格查对，严防差错事故发生。急诊科护士职责一、 在急诊科护士长领导下进行工作。准备好各项急救用品、药品、器材敷料等，使其处于完好备用状态。在急救过程中，应迅速、准确地协助医师进行抢救工作。二、 二、负责接待急诊病员就诊、登记统计工作；危重患者就诊，即刻通知医生，在医生未到前，遇特殊患者应及时做必要的急救处置，随即向医师报告。三、负责观察与记录留观患者的病情变化，发现病情变化及时报告医生。四、认真执行各项规章制度和技术操作规程，做好查对和交接班

144、工作。不断提高业务技术水平，不断提高工作能力及抢救工作质量，严防差错事故。五、负责护送危重患者及手术患者到病区或手术室。六、保持急诊室、观察室整洁安静。维持急诊工作秩序。七、参与护理教学、科研活动。输液室护士职责 一、在护士长的领导下进行工作，负责各种注射、输液。 二、严格执行无菌操作原则及操作规程。 三、注射、输液时认真执行三查七对。 四、急救药品使用后及时补充，物品要消毒处理。 五、使用易致过敏药物前详细询问过敏史，皮试阴性方可注射；停药三天后必须重新做过敏试验，阳性者必须按规定做好记录。 六、药液现用现配，注意配伍禁忌。 七、根据病情及药物的性质正确调节滴速。 八、输液治疗中随时巡回、严

145、密观察病人反应，认真倾听病人主诉，及时、正确排除各种故障。 九、使用后的一次性医疗用品必须按规定分类处理。 十、保持注射室清洁、整齐，台面、地面每日用500mg/L含氯消毒液湿擦湿拖。 十一、室内每日行紫外线消毒并有登记。病房护士职责一、责任组长工作职责1、在护士长带领下，带领、指导本组护士完成本组患者的各项治疗、护理工作。2、协助护士长对责任组护理工作进行检查和督导。3、运用护理程序开展工作，组织指导责任护士实施整体护理，评估实施效果。4、指导责任护士完成危重患者护理计划的制定与实施，协助组织急危重患者的抢救。5、妥善安置新入院患者，指导责任护士当班完成新入院患者的护理评估，并给予相应处置。

146、6、做好护理记录，负责检查、审核、修订责任护士的护理记录。7、协助护士做好科室持续质量改进，修订完善护理工作流程。8、组织或主持护理查房，危重患者的护理会诊及护理个案讨论。9、参加主管医师查房，全面了解病情及治疗方案，并对治疗方案提出建议。10、负责患者的健康知识宣教，指导责任护士实施，及时评估宣教效果。11、承担实习或进修护士的临床教学任务。12、参与病区管理，确保病区环境整洁、舒适、安全。13、制定安全防护措施（如防坠床、防跌倒等）。二、责任护士岗位职责1、在病房护士长领导下，主管护师和医师业务指导下进行工作。2、执行护理程序，对自己所分管的病人，进行系统的全面的评估，制订护理计划（2小时

147、内做好入院介绍及入院评估，24小时应完成护理计划），并负责实施与评价。3、按病人护理级别及时巡视病房，了解病人病情、饮食、卫生及心理状态，及时完成住院评估并修订护理计划。针对病人个体需求，做好卫生知识、健康教育、术前、术后教育、功能锻炼指导、饮食及出院指导等。4、做好基础护理，严密观察与记录危重病人的病情变化，发现异常及时报告，积极配合抢救治疗工作。5、认真执行规章制度及技术操作规程，正确执行医嘱，按时完成治疗、护理措施，做好查对工作，不断提高护理质量。6、随医生查房，了解病人病情动态变化及治疗检查情况，做到病人的病情、心理反应心中有数；治疗处置心中有数；潜在的护理问题心中有数；健康宣教的重点

148、心中有数。7、保持病房的整洁、安静、舒适，对陪护人员进行管理和必要的卫生宣教。8、指导辅助护士工作，共同完成护理计划。9、与配膳员及时沟通，做好饮食管理。10、认真交接班。三、辅助护士岗位职责1、在护士长领导下和责任护士指导下进行工作。2、协助责任护士做好各项规章制度。3、认真执行各项规章制度和技术操作规程，准确及时执行医嘱，做好查对及交接班工作，防止差错、事故的发生。4、做好基础护理和生活护理。经常巡视病房，密切观察与记录危重病人的病情变化，发现异常情况及时报告。5、参加危重病人的抢救工作及各种抢救物品和药品的准备和保管工作。6、协助医师进行各种诊疗工作，负责采取各种检验标本。7、参加护理教

149、学和科研，指导护生和护理员、卫生员的工作。8、在护士长指导下，做好病房管理、消毒隔离工作。四、主班护士岗位职责1、参加科室晨会，床旁交接班，晨间护理，查阅危重病人护理记录，查对夜间医嘱。完成下班交班报告中待执行事宜。2、掌握病区病人流动情况及危重病人的病情、治疗、护理、3、认真处理医嘱，及时通知督促有关人员执行。4、负责病区所有药物请领，查询病员费用。5、办理出入院、转科、转院等工作及有关手续，负责审查出科病历。6、传递各种通知单、处方及准备检验容器，收取检验标本、报告单。负责通知病人次日各种检查项目及准备工作。7、负责接待外来人员咨询，传达各种电话通知。8、负责医嘱的转抄、交班内容的填写，每

150、日查对医嘱并登记，检查医嘱本及各种护理文件书写是否规范。9、保持办公室清洁、整齐，物品放置规范。10、协助护士长大查对并协助处理各种临时性工作。五、治疗班护士岗位职责1、交接治疗室医疗器械及常备药品的种类及数量，并登记签名。2、严格执行“三查七对”制度。3、负责病区长期、临时输液的配备，严格执行无菌技术操作原则。4、熟悉各种药物的配伍禁忌，确保药品无失效、变质。负责特殊药品检查、补充及保管。5、协助主班查对医嘱。6、负责治疗室药品保管、请领、器械清洁消毒，保持各种常备药品、物品、器械齐全。7、严格执行消毒隔离制度，保持室内清洁，每做完一项处置，要随时清理。每日紫外线空气消毒1次，定期更换消毒液

151、，并做好记录。六、护士工作站岗位职责1、在护士长领导下，在网络中心管理人员指导下进行工作。计算机操作人员经考试合格后方可上岗。2、负责本科室当日新入、转入病人的床位安排，确保入科时间、入院诊断、经治医师、护理等级、病情等内容录入准确无误。3、负责查看本科室当日病人收住情况。及时处理出院、转出病人数据，确保当日病人流动情况准确无误。4、负责医嘱的转抄、校对工作，确保药疗医嘱中药品剂量、规格、给药途径、执行时间等项目准确无误。5、 负责打印各种执行单，准确、及时执行医嘱。6、 负责药疗医嘱药品申请和处方生成，以确保病人及时用药。7、 准确及时录入病人的医护工作信息。8、 负责长期、临时医嘱单的打印

152、、查对。9、 配合医师完成出院病人病历的整理。10、熟悉操作程序，熟练掌握输入方法，及时对计算机进行检查、维护，确保护士工作站处于正常工作状态，发现问题及时联系处理。七、付班护士岗位职责1、 负责下午各种治疗与护理工作，负责次日手术及特殊检查的准备工作，接收急诊入院病人，维持病区秩序，维护病区安全。2、 认真床旁交接班，查对医嘱。3、 了解并掌握病人动态情况，完成上班交班报告中待执行事宜。4、 负责测量，并记录下午生命体征，发现异常及时报告值班医生处理。5、 管理、督促陪护人员遵守院规，保持病室整洁安静。6、 检查督促卫生员履行职责，保持病区清洁。7、 按分级护理要求，巡视病房，及时观察病情变

153、化并做好记录。8、 填写付班交班报告。9、 保持办公室整洁，物品定位。八、夜班护士岗位职责1、 负责夜间各项治疗及护理工作，负责次日手术及特殊检查的准备工作，接收急诊入院病人，维持病区秩序，维护病区安全。2、 认真床头交接班，查对医嘱。3、 全面了解病人病情，完成上一班交班报告中待执行事宜。4、 负责测绘晚间、晨间体温、血压，发现异常及时报告值班医师处理。5、 按分级护理要求巡视病房，及时发现病情变化。6、 书写夜间交班报告，完成晨间各项标本的采集收取，并为手术及特殊检查病人做好护理准备。7、 协助护理员履行职责，保持病室及病区整洁。8、 保持办公室清洁、整洁，物品定位。病房护理员职责一、生活

154、护理职责1、在护士长的领导下，在责任护士的业务指导下工作，接受护士长的具体工作安排、指导、检查、监督等。2、负责危重病人的生活照顾工作，如洗发、饮食、饮水、大小便照顾、床上擦浴、更换衣服、洗脚、剪指（趾）甲、清洗会阴等。3、负责一般病人的生活照顾工作，如送送开水、协助病人就餐、大小便、清洁卫生、穿衣等。4、协助护士做康复期病人的生活照顾工作，扶病人活动，运动肢体，被动肢体按摩，功能锻炼等。5、协助护士给病人翻身、拍背、咳痰等。6、巡回病房了解病人情况，与责任护士及护士长及时联系，解决病人的问题。二、陪检职责1、按照主班护士通知，负责接送病人至有关科室检查、治疗，并确保及时、安全、准确无误。2、

155、服务热情、耐心，搬运病人动作轻稳，天气变化时注意保护病人，防止护送不当加重病情，防止摔伤、跌伤、坠床（车）等。三、送检职责1、负责送、取本病区的各类常规检查标本。2、负责急诊标本送检，完成申请单的记账、预约。3、负责传送会诊单等医疗和非医疗用单。4、做好标本及医疗用单的登记交接记录，严防差错。5、准备病区内检验标本容器。护理质量标准护理部工作质量标准一、护理部有年度工作计划、季安排、月重点及年工作绩效总结。有护士长例会制度及护士长查房制度。二、有健全的护理管理组织架构和运行机制及相应的护理管理工作制度。三、有各项护理规章制度、护理常规、各项技术操作规程和质量标准，各级各类护理人员岗位职责，并有

156、落实措施，定期检查。四、有质量控制管理组织，并有工作计划，定期检查、总结、分析，资料保存完善。五、有护理人员继续教育培训计划、实施措施及记录。六、有带教管理组织并有工作计划、措施、评价结果。七、有护理科研计划、实施记录。八、护理管理达到卫生部、省卫生厅的标准要求。护士长工作质量标准一、具有专科护理学术带头人的水平。二、有年度工作计划，月工作重点及工作绩效总结。三、有相关的护理规章制度、护理常规、专科技术操作规程和质量标准。四、有质量控制小组、质量考核实施记录、分析、反馈及改进措施。五、有继续教育培训计划、实施措施及记录，有护理人员业务考核实施记录。六、定时组织护理查房，缺陷分析，有实施记录。七

157、、有教学、科研培训计划，实施措施及记录。八、病区环境、布局、护理设施、设备、急救用物、护理标识管理规范、安全。九、完成医院和护理部要求的其他工作。十、护理质量指标达标率符合等级医院标准。护理人员服务质量标准一、护士着装整洁，佩戴胸牌，仪表端庄，举止稳重，尊重患者，服务到位。二、准确认真执行护士岗位职责、规章制度、护理常规及操作规程，保证患者安全。三、为患者提供服务过程中，做到礼貌用语，热情、耐心、细微、协助患者解决身心方面的各种问题。四、患者对护理人员服务满意率达到90%以上。基础护理质量标准质量标准分值扣分标准扣分原因扣分得分病室整洁，空气清新，物品摆放整齐，方便，规范。5不符合要求扣1分床

158、单位平整、干燥、无渣屑、无污渍，床下无杂物。被服每周更换一次，必要时随时更换。8一项做不到扣1分做好入院宣教，健康教育和出院指导工作。6一项做得差扣2分按护理级别要求巡视患者，做到“四及时”（巡回病房及时、观察病情及时、报告病情及时、抢救处置及时）。8不符合要求扣1分，做得差扣2分晨晚间护理及饮食护理到位。6做得差扣2分护理标记明显，与住院病人一览表符合。5一项做不到扣1分规范使用床头卡、输液卡、治疗单等。5患者卧位舒适安全，符合病情需要6做不到扣2分患者头发清洁、整齐、无异味、胡须短、指（趾）甲短，无污垢。口腔清洁、无异味，溃疡者有处理措施。会阴、肛门清洁、皮肤清洁、鼻孔清洁、面部清洁。（三

159、短六洁）8一项做不到扣1分预防并发症做到“四无”（无尿道感染、无褥疮发生、无口腔感染、无坠积性肺炎）。6一项做不到扣1分术前准备符合要求。5一项做不到扣1分各种导管固定正确，引流管通畅，更换及时，消毒规范6一项做不到扣2分责任护士做到对病人八知道（床号、姓名、诊断、病情、治疗、护理、饮食、心理等）。8对一人不掌握扣1分按基础护理操作规程实施操作8不认真落实扣1分配备基础护理必要设备5少一种设备扣1分出院病人床单位做终末消毒处理5未做扣2分基础护理合格率100%合 计100病区管理质量标准项目质量标准分值扣分标准扣分原因扣分得分病房管理病室环境清洁、整齐、安静、有序、安全、无异味，空气新鲜，无吸

160、烟现象。5一项不符合扣1分病房布局合理，各种标识清晰，基本设施齐全。5一项不符合扣1分爱护公物，厉行节约，及时关水、关电源等。5一项不符合扣1分床单位整洁，舒适，床下无杂物，床头卡填写正确。5一项不符合扣1分加强病房巡视，不允许病人拔液体，及时回收液体瓶。6一项做不到扣1分及时清理用后的各种引流管、引流袋、棉签及各种一次性医疗用品。8一项做不到位扣1分 护士管理着装整洁，佩戴胸牌、挂表，穿护士鞋，操作戴口罩。5一项不符合扣1分仪表端庄，举止稳重，淡妆上岗，不佩戴首饰，不浓妆艳抹，不染指（趾）甲。5一项不符合扣1分认真履行岗位职责。5一项不符合扣1分态度和蔼，文明用语规范，对病人解释耐心，不推诿

161、病人，无投诉。5投诉一次扣1分严格执行规章制度、护理常规及操作规程，保证患者安全。5执行不到位扣1分护士站按要求设置6一项不符合要求扣1分。清洁整齐，无杂物。5不符合要求扣1分。抢救室管理1.抢救的必备物品齐全。15少一种物品扣1分2.抢救器械性能完好备用，器械 、药品做到定位、定量、定专人管理，定期消毒检查与维修。5一项不符合要求扣1分3.急救药品用后及时补充，无过期药品。5做不到位扣1分4.熟练掌握抢救药品的性能、作用及抢救操作技能5一人不掌握扣1分合计100危重病人护理质量标准质量标准分值扣分标准扣分原因扣分得分保持病室安静，空气清新，床单位符合要求。物品摆放有序。6一项不符合扣1分特级

162、护理设专人护理，密切观察病情变化。6一人不符合要求扣1分特、一级护理病人，制订护理计划，24小时完成，措施落实到位。5做不到位扣2分按护理级别及时巡视病房，严密观察病情变化及生命体征，准确填写各种记录。8做不到扣1分 根据病情制定护理计划，措施落实到位，有效果评价。8做不到扣1分执行医嘱准确及时，做到三查七对。6做不到扣1分急救药品、器械齐全，处于应急备用状态。10一项做不到扣2分护士掌握急救药品的作用、注意事项。5一人不掌握扣1分护士掌握急救仪器设备的使用方法。6一人不掌握扣1分保持病人卧位舒适、安全、有床档、护栏等保护措施，保持肢体功能位置。8做不到扣1分保持病人三短六洁，对危重病人或长期

163、卧床病人做好生活护理。6一人不符合要求扣1分做好皮肤护理，皮肤清洁，无异味。落实预防压疮的各项措施，按时翻身、按摩受压部位，无压疮发生。8一人不符合要求扣2分，出现压疮不得分。责任护士对病人做到八知道（床号、姓名、诊断、治疗、病情、护理、饮食、心理）。 6一人回答不上扣1分保持各种管道固定妥当、通畅，按要求更换各种引流管。记录准确无误。6现场查看，无措施无分做好病人及家属的心理护理。6未做一次扣1分合 计100治疗室 换药室质量标准质量标准分值扣分标准扣分原因扣分得分室内整洁、物品定位放置有序、严格区分清洁区与污染区。6做的不到位扣2分严格遵守无菌技术原则、操作规程、查对制度5不认真落实扣2分

164、切实做到一人一针一管一带一用一消毒10一项做不到扣1分各种皮试、注射液现用现配，剂量准确6未做到现用现配扣1分掌握各种皮试液浓度及阳性判断10一人未掌握扣2分掌握常用注射药剂量、用法、药理作用、配伍及禁忌症6一人未掌握扣1分掌握过敏性休克的判断和抢救处理原则6一人未掌握扣2分掌握常用消毒液配制方法、浓度、有效期及监测。5一人未掌握扣1分清洁、无菌物品分别放置，内用液体与外用液体、消毒剂分别存放。8不符合要求扣1分柜内物品放置有序，保持清洁。体温计浸泡消毒后干燥保存。6做不到位扣2分各种无菌包无过期、无破损、无潮湿。包内应有指示卡，包外应有指示胶带和物品卡。5做不到位扣2分各种器械、导管浸泡符合

165、标准。6一项做不到扣1分用过的一次性注射器、导管、器械等按医疗垃圾分类管理。10一项做不到扣1分室内每日紫外线消毒1次，每月进行一次细菌培养，细菌指数超标时有改进措施，并重新监测。6一项做的不到位扣1分无菌包、无菌溶液、棉签等开启后注明日期、时间，超过有效期不可再用。5一项做不到扣2分无菌物品符合灭菌要求，合格率100%常规器械灭菌合格率100%合 计100急诊科工作质量标准质量标准分值扣分标准扣分原因扣分得分有严格的时间概念，急患者所急；工作中热情礼貌、主动周到。4不及时扣2分规章制度健全，岗位职责明确。6少一项扣1分各抢救仪器有详细的操作规程。5熟悉常见急症抢救方法及程序。6一人不熟悉扣1

166、分护理技术及配合医生抢救技术熟练（气管插管、人工呼吸、胸外按压、除颤、洗胃等）。10一项不熟练扣1分熟悉急救药品药理作用、使用方法，并熟练掌握抢救仪器的使用，能排除一般故障。10一人回答不上扣2分各种抢救工作记录真实、完整、及时。8一项不符合要求扣1分有传染病患者时做好消毒隔离工作。5做得差扣2分急救药品、器材保持性能良好，处于备用状态，合格率100%。做到“一专”（专人负责），“五固定”（定位放置、定数量、定品种、定期消毒、定期检查维修）。10做得差扣2分根据病情及时巡视观察病情变化，做到“四及时”（巡回及时、发现病情及时、报告医生及时、抢救处理及时）。基础护理按标准要求执行。10做得差扣2

167、分急诊出诊做到动作迅速，用物齐全，记录完整。配合抢救及时、熟练。10做的不到位扣2分环境清洁、整齐、安静、有序，室内布局合理，物品陈设规范。6一项不符合扣1分观察室护士应了解留观病人的床号、姓名、诊断、病情、治疗、护理、心理等，5一项不清楚扣1分有突发公共卫生事件的应急预案和急诊抢救常规5无预案不得分合 计100产房护理质量标准项目 基 本 要 求分值评分标准扣分原因扣分得分人员素质15分1、 护士仪容仪表、行为符合要求，5一项不符扣1分2、护士态度热情、礼貌待人。5一项不符扣2分3、严格执行护士条例，无执业证护士不能单独上岗5无证上岗不得分环境管理21分1、进入产房必须更衣、洗手、换装、戴帽

168、子、口罩。5一项不符扣1分2、产房保持安静，护理人员做到四轻，非工作人员严禁入内4一项不符扣1分3、治疗室及接送产妇车清洁5一项不符扣1分4、布局合理，区域严格划分；感染产房与非感染产房分开；人流、物流走向符合要求，3一项不符扣扣1分5、各室整洁，物品放置有序，标识明显；一人一用一清洁，产褥、腿套及所用物品清洁无菌4一人次不符合要求扣1分专科管理70分1、严格执行各项规制度，严格执行产房、病房、手术室、新生儿病区交接程序12未按流程交接扣5分2、严密观察产程，注意宫缩、胎心音、胎位、羊水性状，检查宫颈扩张情况，认真书写分娩记录及各种表格10一项不符扣2分3、胎盘管理符合要求5发现一人次不符扣1

169、分4、急救物品、药品齐全，性能良好，抢救器材无尘处于备用状态，登记符合要求6一项不符扣1分5、根据产妇需要放置安全防护工具（床栏、约束带等）6无防护工具扣2分，未使用扣2分6、婴儿娩出后使用腕带作为身份标识，采集产妇手纹及婴儿足印留档保存，按要求填写各类卡片10未使用腕带扣2分7、各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态，维修及使用登记符合要求5一项不符合扣1分消毒隔离1、特殊感染患者处置符合要求6不符合要求不得分2、卫生监测细菌数达标4不达标扣2分无补救措施不得分 供应室护理质量标准质量标准分值扣分标准扣分原因扣分得分环境清洁、整齐、安静、有序4做的不到位扣1分布局合理，严格划分无菌区、清洁

170、区、污染区、物品强制运作，不逆行。5一项做不到扣1分有健全的规章制度及岗位职责、操作规程、应急预案、质量标准，并认真贯彻执行。 6缺一项扣1分认真执行供应室工作制度及操作规程，交换物品坚持原则。 5做得差扣2分掌握各种器械、物品性能、消毒方法和洗涤操作技术。6一人回答不上扣1分掌握高压灭菌器等设备的操作规程。5掌握不全面扣2分灭菌物品、空气、物表、医务人员手按规定检测细菌数在正常范围.6一项超标扣1分回收污物与清洁物品分开，初洗与精洗分开，未消毒物品与灭菌物品分开。5一项落实不到扣1分按规定进行消毒灭菌监测并有监测灭菌效果登记。4未落实、无登记各扣1分各种医疗用品的回收、清洗、包装、消毒灭菌程

171、序符合要求。8一项做的不到位扣1分所供物品均符合规定，无过期、失效物品，确保护理安全。6一项做不到扣1分地面、桌面、空气每日清洁消毒，有记录。6缺一次记录扣1分仪器设备定期检修，有记录。10缺一次记录扣1分服务态度端正，坚持下收下送。10做不到位扣1分物品供应齐全，备足数量，以保证急用。6做得差扣2分定期到临床科室征求意见，每月进行一次满意度调查，针对问题有改进措施。临床科室对供应室的满意度达到95%以上。8每下降一个%点扣1分消毒供应室消毒灭菌合格率为100%。合 计100手术室护理质量标准质量标准分值扣分标准扣分原因扣分得分环境清洁、整齐、安静、有序；室内布局合理，规范；严格区分限制区、半

172、限制区、非限制区、并有明显的标识。4一项做不到扣1分有健全的规章制度及岗位职责、操作规范、规程、应急预案、质量标准，并认真贯彻执行。 5少一项扣1分熟练使用抢救设备、掌握复苏的技能。4现场提问、操作认真执行清洁、消毒、隔离制度，手术室环境卫生学监测达到标准5不认真落实扣2分手术间每日动态消毒，每周彻底清扫消毒4做不到位扣2分灭菌物品、空气、物表、医务人员手按规定检测细菌数在正常范围5超标不得分手术间整洁、无垃圾，不堆放杂物4有杂物扣1分三区拖把分池冲洗、标志明显、分别放置3做得差扣1分严格无菌操作规程，手术器械及物品必须一用一消毒，无菌手术感染率0.5%5做得差扣1分，感染率超标扣2分室内用物

173、、敷料、药品定位放置、无过期失效，及时补充。5做得差扣1分，有过期不得分清洁手术和污染手术分室或分先后进行。4未落实不得分特殊感染手术的处理符合要求4不符合不得分严格查对，认真填写入室核对卡及手术护理记录单。6不认真扣2分掌握麻醉、抢救药品的性能、剂量和注意事项5一人不掌握扣1分熟悉各种手术器械、手术体位的固定、灯光的调节。防止肢体的压伤、烫伤、电灼伤等。6发生并发症不得分熟悉医院所开展的各种手术的配合技能5一人不熟悉扣1分每半年与手术科室召开一次座谈会，征求意见，有记录，有改进措施6做得差扣1分抢救药械齐全、完好、完好率100%5缺一个扣1分有对偶发事件、护理差错事故的防范改进措施，并有落实

174、情况记录4无措施扣1分，无记录扣1分开展整体护理，做好术前、术后访视、术中心理支持等6一项做不到扣1分术前、后访视记录书写规范5一处不符合要求扣1分合 计100护理文书书写质量标准项目质量标准分值扣分标准扣分原因扣分得分一般要求项目填写齐全，准确，无漏项，页面清洁。6缺一项扣1分字迹工整、清晰、表述准确，语句通顺，标点正确，无涂改，对错误的修改正确。6一项不符合扣1分记录及时、准确、完整，医学术语应用贴切，知情同意书书写规范。8记录不及时扣1分记录格式正确，签全名5做不到扣1分体温单住院、手术天数书写规范6不规范扣1分体温、脉搏、呼吸、血压按要求测量并绘制8少一次扣1分出入院、手术、分娩、转科

175、、死亡等按书写规范要求填写。8一项不符合扣1分大小便次数、液体出入量、血压、体重、舌苔、脉象等填写正确5少一次扣1分灌肠、导尿、大小便失禁标记正确6无标记扣0.5分医嘱单医嘱处理及时、准确、执行时间及签名规范5不符合要求扣1分长期医嘱和临时医嘱，执行前认真查对，如有疑问，及时和医生沟通，确保执行医嘱准确无误。输液卡上有执行时间及签名。5执行不到位扣1分护理记录单每位患者均应建立护理记录单，按护理级别要求书写护理记录。5一例无护理记录单扣2分护理记录简明扼要，重点突出，体现病情观察的连续性。8不符合要求扣2分危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。5重点不突出扣1分健康宣教项目书写规范，

176、签名符合要求。4不符合要求扣1分健康教育实施单填写真实，有患者或家属签名4做得差扣1分入、出院指导入、出院指导填写规范，体现个性化和专科特点6一处不规范扣1分合 计100急救药品 物品管理质量标准质量标准分值扣分标准扣分原因扣分得分1.科室有急救药品、物品管理制度。专人管理，每日清点，用后及时补充。6无管理制度扣2分。一项做不到扣1分2.建立急救药品和物品一览表。5一项不符合要求扣1分3.急救药品、物品备用基数和实际数量相符（卡物相符）。6急救物品、物品与备用基数不符1处扣1分。4.急救药品应用原装盒装药，所有药物应标注有效期，无过期失效现象。6药品未用原装盒装扣1分，未标注有效期扣1分。5.

177、急救药品、物品做到五固定两及时：定品种、定数量、定点放置、定专人保管、定期检查，完好率100%；及时检查维修，及时请领报销。12一项做不到扣1分。 6.随时保持抢救设备（呼吸机、心电监护仪、除颤器、输液泵、氧气瓶、电动吸引器、洗胃机等）整洁，性能良好，处于备用应急状态。10抢救仪器设备不在应急状态1件扣2分。 7.有急救仪器使用操作流程.10无使用操作流程扣2分。8.抢救仪器设备标识清晰，氧气瓶挂有“满”或“空”标志。5一项不符合要求扣1分9.科室人员均能掌握急救的基本技能，熟悉急救药品作用机理，熟练使用急救仪器设备，灵活机动地配合医生抢救患者。10护士一人不掌握急救技能或不熟悉急救药品作用机

178、理扣1分。10.急救仪器用后清洁、消毒、检查性能并保养，物归原处，签名。10一项不符合要求扣1分11.建立登记本，班班交接，有记录。6一项不符合要求扣1分。12.护士长每周督查一次，有记录并签名6未做到扣2分。13.保持急救车（急救柜）清洁，物品齐全适用，及时消毒，无过期现象。8一项不符合要求扣1分合 计100消毒隔离管理质量标准项目质量标准分值扣分标准扣分原因扣分得分基础护理及技术操作科室有消毒隔离制度。4无制度扣2分掌握无菌技术原则，护士做各项操作时衣帽整洁，戴口罩。5一项不符合要求扣1分1.无菌物品、器材定位放置，标识明确；2.无菌物品消毒灭菌符合要求，无过期现象；3.无菌包包装符合规定

179、，包布清洁、无破损；4.微生物监测符合要求。8一项不符合要求扣1分实行一人一针一管一带一用一消毒。5不符合要求扣1分在护理病人、诊疗处置前后规范洗手。4一项不规范扣1分严格无菌技术操作，液体和药敏试验做到现用现配，液体在有效期内使用。6一项不符合要求扣1分1.无菌溶液注明开启日期，规定时间内使用。2.各种无菌物品（棉签、无菌溶液、无菌包、储槽等）打开时注明开启时间。6一项不符合要求扣1分熟悉各种消毒方法，消毒液浓度、配制与使用方法。5现场提问，一护士回答不上扣1分病人使用的呼吸机、氧气装置、吸引器瓶、雾化吸入螺旋管及连接管、体温表、大小便器等，按规定时间更换、消毒；做到一人一用一消毒，如持续使

180、用每日更换消毒。6一项不合要求扣2分感染患者与非感染患者应分开安置，同类感染患者相对集中，特殊感染患者单独安置。5做不到扣1分1.病床每日湿扫，一床一套，用后浸泡消毒。2.病人被服每周更换1次，有污染时及时更换。5一项不符合要求扣1分1.病房应每周紫外线照射消毒一次；2.患者出院、转科、死亡后进行终末消毒。 5未按要求做，一次扣1分医疗垃圾和生活垃圾处置规范。5未按要求做扣1分消毒登记本记录规范，符合要求。5记录不规范扣1分治疗室换药室1保持室内清洁卫生，紫外线消毒登记规范；2.每月空气、物表细菌培养一次，有监测报告。8未按要求做，一次扣1分布局合理，物品摆放定位有序。清洁区、污染区分区明确，

181、标识清楚。8布局不合理，分区不明确扣2分各种无菌包放置规范，且在有效期内。无菌物品与非无菌物品分开放置，标识清楚，干燥保存，做到一人一用一灭菌。5做不到扣1分每日用消毒液擦拭物体表面，各室有专用的清洁用具，标识明确。5一项不符合要求扣1分合 计100护士长管理质量标准质量标准分值扣分标准扣分原因扣分1.有年度工作计划、月工作重点及工作绩效总结，按时完成护士长工作考核手册5一项做不到扣1分2.有护理质量检查考评制度，护理质量标准，质控组织健全，定期质量检查与随机抽查相结合，检查评价有记录，每月一次质量分析考评，并提出改进措施。8无制度扣1分，无质量标准扣1分，检查记录缺一次扣1分3.有护理人员培

182、训计划及记录，每月定期进行业务学习，有笔记。5一项做不到扣2分4.每月组织护理业务查房，有记录。4一项做不到扣2分5.有实习带教计划措施，有指定带教老师；每月安排两次讲课，有记录。6一项做不到扣2分6.各项工作制度及各类人员职责、各班工作质量标准健全。6一项不健全扣1分7.按时参加医院会议及护士长例会。5少一次扣1分8.积极参加医院及护理部组织的学习及活动。8少一次扣1分9.及时传达医院及护士长例会精神，保持政令畅通5未传达一次扣1分10.发生护理意外、差错、事故有分析、改进措施、处理意见，并及时上报护理部、医院。5未上报一次扣2分11.参加科主任查房，参与科内会议及大手术、新开展手术、疑难病

183、例、死亡病例讨论。5未参加扣1分12.按时上报各种报表。5上报不及时扣1分13.每月召开一次工休座谈会，对病人及陪人提出的意见及建议有处理结果。6少一次记录扣1分14.进行问卷调查，对存在问题有改进措施，有落实，病人对护理工作满意度95%8未做调查问卷一次扣1分15. 对万元以上的贵重物品有保养措施，并记录。每周检查抢救药品、器械、有签名。每周必须参与医嘱总查对两次，有签名。8少一次记录扣1分16.每月一次细菌培养（空气、物表），每季度紫外线强度监测一次。细菌指数超标时有改进措施。6少一次扣1分17.每月召开一次护士会，安排工作，通报科室护理工作情况、存在问题及整改措施等。5做不到扣2分合 计

184、100 分级护理质量评价标准项目 质量标准分值 考核方法 扣分标准扣分原因得分制度执行15分1.护士掌握分级护理制度5提问2名责任护士一名护士不合格扣2.5分2.护士掌握所负责的病人的病情，做到十知道5提问2名责任护士一名护士不合格扣2.5分3.有护理级别标识，患者护理级别与病情相符5现场抽查一项不合格扣1分病情观察20分1.根据分级护理要求按时巡视病房10现场抽查5名患者一名患者不合格扣2分2.及时发现问题，正确处理并记录5检 查 相 关记 录不符合要求不得分3.根据病情测量生命体征5基础护理20分1.床单元整洁，卧位舒适5现场抽查5名患者一名患者不合格扣1分2.生活护理到位，让患者“三短”

185、“四无”“六洁”53.危重患者护理措施妥当，无护理并发症10现场抽查5名患者一名患者不合格扣2分治疗操作15分1.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施5抽 查 相 关记 录不符合要求不得分2.操作规范，体现人文关怀10现场抽查2名护士一名护士不合格扣5分专科护理10分1.护士熟练掌握本科护理常规5提问2名责任护士一名护士不合格扣2.5分2.正确实施专科护理，各项措施符合要求5现场检查落实情况一项措施不到位扣1分安全管理10分1.安全管理符合规范要求，有预防意外伤害的安全措施及警示标志5现场检查落实情况不符合要求不得分2.各种管道清洁、通畅，护理措施正确5现场检查一项不符合要求扣1分健康教育10分对

186、患者提供相应的健康指导10现场抽查2名患者根据患者了解情况酌情扣分中医特色护理质量评价标准 项目质量标准分值考核方法扣分标准扣分原因得分中医护理工作1.科室制定中医护理培训计划，并组织实施及考核8查相关资料无培训计划，不得分；培训计划落实不到位扣2分2.积极开展中医护理技术操作，科室开展中医护理技术项目不少于2项8查阅相关资料并现场查看未开展中医护理技术操作，不得分；科室开展中医护理技术项目少于2项，少一项扣4分3.有中医护理质量评价记录6查阅相关资料未对中医护理特色进行评价，不得分；有评价未制定改进措施，扣2分护理制度常规1.制定2个常见病中医护理常规6查阅相关资料未提供资料不得分；少一项扣

187、3分2.制定2个常见病中医特色康复及健康指导6查阅相关资料未提供资料不得分；少一项扣3分3.护士掌握护理核心制度和本科室中医护理常规，并能指导临床护理工作10现场提问2名护士回答不全或不能指导临床工作酌情扣分中医专科专病护理起居护理1.根据分级护理标准落实护理服务4现场查看落实不到位酌情扣分2.病室环境符合要求，能应四时要求为患者添减衣被3现场抽查3间病室1间病室环境不符合要求扣1分3.患者基础护理符合要求3现场抽查3名患者1名患者不合格扣1分4.根据病情实施康复及健康指导2抽查2名患者1名患者不掌握扣1分；掌握不全扣0.5分饮食护理1.严格管理饮食，依病情辨证施膳，并做饮食健康养生指导4现场

188、抽查2名护士1名护士不掌握扣2分；掌握不全扣1分2. 患者了解自身疾病之饮食宜忌，注意饮食有节及饮食卫生3现场抽查2名患者1名患者不掌握扣1分；掌握不全酌情扣分3.患者了解饮食与疾病、治疗及药物之间的关系3现场抽查2名患者1名患者不掌握扣1分，掌握不全酌情扣分用药护理1.患者能掌握口服，外用药及中药煎剂的用药方法、特殊用药的注意事项4 现场抽查2名患者1名患者不掌握扣2分，掌握不全酌情扣分2.患者了解所使用药物的作用、不良反应、配伍禁忌41名患者不掌握扣2分，掌握不全酌情扣分中医特色护理质量评价标准（续） 项目 质量标准分值分值考核方法扣分标准扣分原因得分中医专科专病护理情志护理1.掌握患者心

189、理状态，及时做好心理护理，采取适宜的方法帮助解决心理问题，促进患者康复4现场抽查2名护士1名护士不掌握扣2分，掌握不全酌情扣分2.护士主动了解患者所需，满足患者需求，服务态度热情和蔼4现场抽查2名患者1名患者不符合要求扣2分技术操作护士掌握常用的中医护理技术操作8现场抽查2 名护士每项操作大于85分小于90，扣1分；大于80小于85分，扣3分；低于80分。不得分护理文件书写1.入院评估等资料中能够体现中医辨证施护10查运行护理病历5份1分不符合要求扣2分整体护理病人护理质量标准 一、入院介绍质量标准1、病人熟悉病房环境。2、病人知道科主任、护士长、主管医生及责任护士。3、病人了解探视、陪护等制

190、度，掌握作息时间。4、病人能掌握病房常用设施（水、电、传呼器等）使用及注意事项。5、病人能妥善保管自己的物品。 二、满足病人知识需要质量标准1、病人知道疾病的有关知识。2、病人知道所用药物的名称及主要作用。3、病人知道主要检查的目的及注意事项。4、病人知道术前准备、术后配合的方法及注意事项。5、病人了解饮食及活动知识。6、病区健康教育版面定期更换。7、教会病人各种引流管的自护方法。 三、满足病人自尊需要质量标准1、护士衣帽整洁，言行规范。2、护士能主动与病人及家属沟通。3、病人的问题能及时得到解决。4、病人或家属参与（或了解）护理计划。5、进行护理操作时，能做到保护病人的隐私。 四、满足病人安

191、全需要质量标准1、病房布局、设施合理、安全。2、意识不清、烦躁病人有安全措施。3、药物过敏者，在病历、床头牌做出明显标志并告知病人及家属。4、易发生意外者向病人及家属讲清注意事项并给予协助。5、病人呼叫，护士能及时到位。6、病人外出时能执行请假制度。五、满足病人舒适需要质量标准1、病人体位舒适。2、病房环境清洁、有序、空气清新。3、物品摆放合理，方便病人。4、及时更换病员服和床单位用物。5、病人不适，护士应找出原因，采取有效措施，消除或减轻不舒适。 六、满足病人休息睡眠需要质量标准1、病房安静、无噪音。2、限制陪人、严格执行探视制度。3、协助和指导病人睡前搞好个人卫生。 4、病室关大灯，开壁灯

192、。5、失眠者应给予处理。 七、满足病人营养需要质量标准1、协助或指导病人口腔护理。2、按照饮食习惯、经济能力和身体需要安排饮食。3、病人了解自己的饮食并配合。4、必要时协助进餐或给予鼻饲。5、出入量记录正确。 八、满足病人排泄需要质量标准1、排泄异常，病人能及时得到处理和指导。2、卧床病人及时递送便器。3、膀胱造瘘、肠外置病人护理效果好，掌握自护方法。4、尊重病人排泄习惯。 九、满足病人皮肤清洁卫生需要 质量标准1、协助指导病人做好个人卫生（皮肤、头发、指甲、口腔、会阴等）。2、床铺清洁、整齐、舒适、干燥。3、引流管、造瘘管伤口周围皮肤及各种导管周围皮肤护理方法正确，皮肤清洁正常。4、卧床病人

193、按时翻身，按摩受压部位，无压疮发生。5、全身皮肤清洁干燥、无异味，指（趾）甲短。6、被服随脏随换。7、用热、冷敷及糖尿病病人注意保护皮肤。 十、满足病人活动需要质量标准1、合理安排病人活动。2、卧床、术后病人活动给予指导协助。3、恢复期病人按要求进行活动、功能训练及自我照顾能力的训练。优质护理服务质量标准 一、责任组长工作质量标准1、认真履行岗位职责，遵守各项规章制度。2、对患者热情、和蔼、细致、耐心，患者满意度达98%以上。3、能运用护理程序开展工作，病情评估准确，修订护理计划及时4、经常巡视病房，全面掌握患者病情，及时解决临床疑难问题。5、指导责任护士修订完善危重患者护理计划，并参与实施，

194、要求技术熟练，专业理论扎实。6、认真指导检查责任护士实施整体护理工作，定期评估效果。7、妥善安置新入、转入患者，及时看望、评估患者。8、各项安全防范及预防并发症的护理措施落实到位。9、征求患者及家属对护理及相关工作的意见和建议。10、准确执行医嘱，认真执行“三查七对”制度，无差错。11、严格执行无菌技术操作原则和各项技术操作规程。12、认真执行消毒隔离制度。13、有培训及带教任务，并有相关记录。14、掌握本专科新技术、新业务，了解本专科发展动态。15、交接班详细、准确无误。 二、责任（辅助）护士质量标准（一）病区环境管理1、保持病房、床单位的清洁、整齐。2、陪伴、探视人员管理良好。3、病区安静

195、、无噪音。（二）治疗护理工作1、在病房护士长及主管护师、医院业务指导下进行工作。2、参加晨交班，听取夜班报告，危重病人床头交接班。3、对自己所分管的病人，进行系统、全面的评估，制定护理计划，负责实施与评价。4、按护理级别及时巡视病房，观察病情，做好病人基础护理及晨晚间护理，并详细记录。5、严密观察与记录危重病人的病情变化，发现异常及时报告医生，积极配合抢救治疗工作。6、认真执行规章制度和技术操作规程，正确执行医嘱，做好查对和交接班工作。（三）健康教育1、及时向病人及家属介绍住院须知，宣传卫生和预防知识，增强病人恢复疾病的信心。2、了解病人的心理、精神、社会、文化状态并落实护理措施。3、对病人进

196、行术前和术后教育、疾病和药物知识、功能锻炼、饮食管理及出院指导等。（四）临床带教及科研1、负责带教实习护士临床护理教学任务。2、参加或负责护理查房、业务学习及科研工作。3、指导下一级护士和护理员的工作学习。（五）护士行为1、语言文明礼貌。2、仪表端庄，着装符合要求。 三、主班护士质量标准（一）办公室管理1、办公室地面、桌椅整洁。各类物品摆放有序。2、主班妥善管理科室印章，严格交接班。3、体温表及其他用品定点放置，有监测与交接班。4、及时补充各种表格，定点放置。（二）医嘱处理1、医嘱处理及时、准确。2、临时医嘱单、注射单、口服单楣栏、页码填写齐全。3、药名、剂量、用法书写规范。4、页面整洁、字迹

197、工整，清晰可辨。5、有关病人检查治疗等情况，及时与责任护士和治疗准备护士联系。6、严格查对制度，坚持每日护士查对医嘱，及时杜绝差错事故发生。（三)病人出入院管理1、接送病人主动、热情、礼貌。2、对新入院、出院、转科、转院病人及时与主管医生和责任护士联系办妥有关手续。3、检查出院、转院病人病历质量，排列顺序是否正确。（四）各类表格处理1、表格填写及时准确。2、病人一览表与病人实际情况相符。3、各种通知单、检查单、化验单、会诊单处理及时。4、检查各类标本与检查单无误后，指导护理员及时送检。（五）护士行为1、语言文明礼貌。2、仪表端庄，着装符合要求。 四、治疗班护士质量标准 （一）治疗室管理1、治疗

198、室、处置室地面、墙面、水池、门窗清洁，清洁区、污染区严格区分。2、治疗台整洁，物品摆放规范有序。3、治疗室控制人员流动，非工作人员不得入内。4、及时领取、更换、补充治疗用物。5、医疗垃圾和生活垃圾严禁混装。(二)治疗室设置要求1、无菌物品与污染物品分开放置。2、用过的物品均要初消毒、及时更换、补充。3、持物钳、止血带消毒和使用规范。4、护士在治疗室操作时必须戴口罩，并注意手的清洁。5、 治疗室、换药室每日空气消毒，每月空气培养，有记录。6、 换药室、治疗室拖把专用，有标识。(三)药品管理1、药品有固定基数、固定位置，及时补充。2、外用药和内服药、注射药分开放置，摆放整齐，外用药标签正确。3、无

199、过期、失效、淘汰、破损药品。(四)治疗准备1、严格执行查对制度和无菌操作原则。2、所有皮试液现用现配，一人一针一管。3、输液卡书写规范，每份液体摆放顺序准确、整洁。4、液体配药时间有效合理。5、液体瓶签整洁，书写清晰、完整、规范、无乱写乱画。(五)护理盘/柜管理1、护理盘/柜清洁、整齐。2、各项操作盘用物齐全，放置合理。3、无菌物品无过期、失效，各类物品处于备用状态。 五、付班护士质量标准（一）病区管理1、病房安静，无噪音。2、陪伴、探视人员管理良好。（二）办公室、治疗室管理1、交接物品、财产清楚、认真，有交接记录。2、治疗室、办公室地面、桌椅清洁、物品摆放有序。(三）治疗护理工作1、 交接病

200、人、病情清楚、认真，熟悉新病人、危重病人情况。2、主动巡回病房，定时评估危重病人情况。3、及时、准确执行各种治疗计划。4、严格三查七对，无护理差错事故发生。5、完成各种护理记录。6、危重病人抢救护理及时。(四)健康教育1、 接待新入院病人，及时进行入院宣教。2、 术前病人能叙述术前注意事项，术前准备完好。3、 病人能叙述次日检查的目的及注意事项。(五)护士行为1、 仪表端庄，语言文明礼貌。2、 着装符合要求，挂牌上岗。3、 不带朋友或家属上班。4、 不干私活，坚守岗位。 六、夜班护士质量标准（一）病区管理1、病房安静，无噪音。2、陪伴及探视人员管理良好。3、按时熄灭灯。4、按时锁病区大门。(二

201、)办公室、治疗室管理1、交接物品、财产清楚、认真，有交接记录。2、治疗室、办公室地面、桌椅清洁，物品摆放有序。(三)夜班治疗护理工作1、交接病人、病情清楚、认真，熟悉新病人、危重病人情况。2、按照护理程序执行、修改护理计划。3、主动巡回病房，定时评估危重病人情况。4、及时、准确执行各种治疗计划。5、严格三查七对，无护理差错事故发生。6、完成各种护理记录。7、协助和指导病人睡前个人卫生。8、危重病人抢救护理及时。(四)晨间护理1、实施晨间护理，协助和指导病人个人卫生。2、采集各种检验标本。3、各种术前准备、检查前准备工作就绪。(五)护士行为1、仪表端庄，语言文明礼貌。2、着装符合要求，挂牌上岗。

202、3、不带朋友或家属上班。4、不睡觉，坚守岗位。 七、护理员工作质量标准（一）态度和蔼，语言亲切，解释耐心，着装整洁，符合仪容仪表要求。(二)熟悉工作职责和质量标准，按要求及时完成病人的各项生活护理，认真完成护士长及护士交给的其它任务。(三)按照周程做好病人的卫生护理，做到“三短”“六洁”。(四)定时巡视病房，为病人解决生活上的困难，并保持床铺的干燥、平整、无污渍、血渍。(五)为新入院病人10分钟之内铺好床铺，20分钟内将生活用品送到床头（开水、脸盆、痰盂等）。助产士工作质量标准一、在科主任和护士长的领导和医师的指导下进行工作。二、交接班应做到产妇产程及一般情况清楚；各类登记、记录交接清楚。三、

203、穿戴整洁、态度热情，工作严谨，解释耐心，产妇及家属满意率达95%以上。四、抢救药品、器械齐全，性能良好，合格率100%；熟知急救药品的剂量及毒副作用；严格查对制度，安全无差错。五、产房清洁安静、空气新鲜，温度2426，相对湿度55-65%。六、产房空气消毒符合要求，无菌物品定期消毒灭菌。七、有传染病或可疑感染的产妇用过的物品，除使用一次性物品外，其它相关物品均应先消毒，再送交供应室处理。产房应以0.2%-0.5%过氧乙酸彻底消毒。八、积极推行产时服务新模式。九、 严格执行技术操作常规，严密观察产程，发现异常及时处理。十、做好接产准备，负责正常产妇接产工作，协助医师进行难产的接产工作。遇产妇、婴

204、儿发生病症，应立即采取紧急措施并报告医师。十一、指导母乳喂养有效，新生儿护理及有关标记到位、完整、准确。十二、做好计划生育、围产期保健、妇幼保健及母乳喂养宣传教育工作，对孕产妇进行技术指导。手术室护士工作质量标准一、感染控制管理1、严格执行无菌操作规程，无菌手术感染率0.5%。2、制定严格的消毒隔离制度。3、传染病毒携带者，以及特殊感染，如破伤风、气性坏疽手术，安排在隔离手术间施行，术中严密隔离，术后做好终末消毒。4、每月定期对手术的空气、医务人员的手、物体表面及无菌物品进行微生物监测。5、限制参观人数，严格执行参观制度。6、人流、物流合理。二、内部管理1、环境清洁、整齐、安静、有序、室内布局

205、合理、规范。严格区分洁净区、清洁区、污染区。2、工作人员按规定着装，工作态度认真，一丝不苟，操作规范敏捷，做好手术配合工作，手术科室对手术室工作的满意度90%。3、有护理差错、事故的防范及改进措施，并有落实情况记录。4、物品、器械做到专人管理。分类放置，标志醒目，定期清点，达到质量标准。5、器械护士能熟练配合手术，严格执行无菌操作，保持器械台及手术区域清洁、整齐、干燥，认真做好查对工作，妥善保管、交接病理标本，防止丢失。6、巡回护士根据病情及手术步骤做好物品准备，保证及时供应，性能良好，能准确主动配合手术及抢救工作，术后协助器械护士做好器械、敷料清点工作，并整理、补充手术间用物。护理差错的预防

206、措施预防处理医嘱差错1、严格执行处理医嘱制度，如有疑问或发现错误，须和主管医生校对清楚后方可执行。2、一般不执行电话或口头医嘱，抢救病人时，应做到“听、问、看、存、补”。即：听清医嘱，再问一遍，看清药品，保存安瓿，及时补写并转抄医嘱。3、严格查对制度。处理长期医嘱时要严格做到一看、二抄、三打勾、四签名、五查对后方可执行。坚持每日两名护士查对当天医嘱，认真记录并签名，夜间医嘱由当班护士核对。4、执行临时医嘱时要严格查对后打勾、注明时间并签名。因故尚未执行或须在下一班执行的医嘱应在其之前用铅笔做记号，以免遗漏，待执行后擦去，再用红笔打勾。5、治疗护士要随时查看医嘱，核对治疗单、服药单。6、医嘱书写

207、要做到五必须：字迹必须清楚；床号和姓名必须相符；药品、剂量、浓度必须正确；给予时间及用法必须明确；医生必须签名。7、出院病人的所有医嘱，由当班护士负责查对后停止，并及时告知出院结帐处。8、转抄治疗单、服药单、临时医嘱单、输液卡时必须经两名护士核对，并签名以示负责；未复核的转抄单，应严格交接班。9、每周由护士长总查对医嘱一次，核对后用红笔签名。预防注射差错1、执行医嘱时严格三查七对。三查：即服药、注射与各种治疗的前、中、后各查对一次； 七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。2、肌注与静注应建立两个治疗本，并分别注明，防止错漏注射。3、抽吸药液前须核对上班所备药物。肌注盘内注射器应按床

208、号顺序由左向右排列。4、正确选择注射部位：注射前检查针头焊接处，防止断针。操作要严肃认真、稳妥固定、进针时留针3mm以上。5、青霉素安瓿要套在针头上或放于针管旁，以便与其它药物区分，保留至注射完毕。6、各种过敏试验前，要询问有无过敏史。如有过敏史，要做好“四交待”。即主管医生；告知病人；黑板上写明；在病历上用红笔标明。做皮试时须备有肾上腺素和备用注射器，皮试结果由本科室当班护士判断，交班时当面交接。如有可疑阳性应做对照试验。首次给病人注射青霉素一定要查询皮试结果。7、口服药、注射剂、静脉输液剂、外用药，必须分柜放置、分类标志明显。局麻毒药必须放置专柜中，加锁由专人保管，严格交接登记。使用毒、麻

209、、限制药要经过反复核对。药柜内禁放药品以外的其它物品。8、无标签、标签不清或有疑问的药品、单批号药品或病人自行外购的注射药品一律不得使用。9、护士摆药时，应高度集中精力，注意核准药名、剂量、剂型、时间、床号、姓名，遇可疑处及时查清。10、做到发药者对药，如发生药品错误，由摆药者与核对者负责，如发错床号由发药者负责。11、实习护士必须在带教护士的严格带教下工作，因带教不严而发生差错事故时，由教师负主要责任，因带教排班不明确，而发生问题由护士长负责。12、每名护士下班前，应按工作程序检查一遍自己的工作，防止疏忽遗漏。13、护理员、保洁员不得从事更换输液瓶、拔针、更换引流瓶、发药等治疗性工作。预防青

210、霉素注射差错1、凡注射青霉素或青霉素类药物前，必须有医生的青霉素皮试医嘱，医生下达医嘱前，必须询问过敏史，护士做青霉素皮试前须询问过敏史。若在外院或门、急诊已做过皮试，须急需注射青霉素时，要检查注射证明后开“青霉素免试”或“青霉素在注射中”医嘱，再由护士转抄执行。2、青霉素更换批号或停药3天以上者，再注射时需重新做过敏试验，凡外购青霉素一律不得使用。3、皮试后，应嘱病人不得随意走动、外出。观察结果后，执行者应及时将皮试结果填写于医嘱单及治疗单上。4、对青霉素皮试阳性者，执行时必须做到有明显标记：医嘱单（）；治疗本（）；病历夹前附红色标记（）；门、急诊病历（）。三通知： 主管医生 当班护士 病员

211、或家属。5、自诉青霉素皮试阳性者，执行时仍必须做到有明显标记：临时医嘱：主述青霉素皮试（）；主述青霉素过敏；治疗本（）；记事板（）；门、急诊病历（）；医嘱单除外。三通知： 床位医生 办公室护士 病员或家属。6、进行青霉素注射时，必须带治疗本，对照床头牌认真查对，并清楚地强调出“床号、姓名，现在注射青霉素”，第一次注射时必须带一支肾上腺素，以备急用。7、门、急诊住院药房必须见到处方笺上的皮试阴性标记后，才能发药。预防服药发生差错1、摆药发药时要注意力集中，严格执行三查七对。发药时携带服药本，服药后要观察病员的用药反应。2、剂量要准确。如以滴为单位，必须用滴管量好方可给药；以毫升为单位，必须用量杯

212、测量准确方可给药。3、摆药应由一名护士负责，摆后由另一名护士复核一遍。注意不用无标签或标签不清的药物；不用变色、混浊或有沉淀的药物；不用瓶口松动或可疑的药物。根据药物的性质，指导服药时间（如饭前或饭后）；一般每次给药不超过一次剂量，并详细交待使用量及方法。4、内服药、外用药不得混发、混放、混用同一包装；不允许擅自发给病人未经配制的消毒防腐类外用药。5、执行服药或治疗时须在病人病床旁进行，给药前呼唤病员姓名，服完后再离开。因故未服的药应收回，不得留在床旁，并认真交接班，以便补发。对于镇静安眠类药物需等病人咽下后再离开，严防病人积藏药物。6、了解患者的治疗情况，如因特殊检查、治疗或手术禁食者不给药

213、。7、医护人员对本科常用药物做到五了解，即药物性质、主要作用、常用剂量、不良反应、中毒症状及中毒解救方法。预防输血差错1、主班护士负责核对输血申请单，并在标签上，注明病人姓名、床号、病区贴于试管上。执行者查对后抽取血样，除晚夜班、急症外，一般不得由执行者独自核对执行。2、抽血样时，须带申请单及试管至病人处，仔细核对姓名、床号无误后可抽血。应每次抽取1人血样。3、凡抽血型交叉标本，不得在输入大分子溶液通道中取血，应在另侧肢体血管取血，以防影响血型交叉试验结果。4、由护士或医师凭配血单到血库取血。取血时必须与血库人员共同逐项核对：科别、病员姓名、床号、住院号、血型、血袋号、核对交叉配血试验结果；血

214、量、血液种类（血浆、红细胞全血）；献血者姓名、血型。确实无误，双方共同签名。卫生员、第一轮实习护生不能取血。一人不得同时提取2个病员血。5、各科用血、随用随取，不得取回病房在冰箱内存放。所取血必须在半小时内输上，34小时输完，以免污染。输血前需再检查血瓶或血袋有无破损、血浆有无混浊，如有疑问立即与血库取得联系。6、输血前，执行护士须复核医嘱、输血申请单、血瓶标签，输血有效期等，确认无误，再经床边双人查对后方可输入。输血开始后再查对一次（应核对三遍：取血时、输血时、输血后）。7、输血后，应观察23分钟再离开，要严密观察输血反应，每1530分钟巡视一次，并严格交接班。凡输入2个以上献血者血液时，两

215、种血液不得直接混合，应在两瓶间输入少量生理盐水，换血袋前应按规定严格查对。8、冷藏血液不必加温，有血管痉挛及大量输血者可适当进行体表复温。输血中不得随意向瓶内加药（如含钙药品、酸性及碱性药品等均可引起凝血和溶血）。9、手术前输血时，须与麻醉医生核对输血单、血瓶、病历及麻醉记录单后输入。如同一手术室有2个以上手术台时，应站本台核对。10、输血完毕，应由执行护士在医嘱本上打勾、签全名、签时间，不得由他人代签，以示负责。并保留血瓶（或输血袋）4小时，以备发生迟发性输血反应时做检查标本之用。预防输液差错1、静脉输液须把三关：准备液体、加药、输液关。每关必须按常规仔细检查：要核对液体名称及有效期；输液瓶

216、有无裂纹、瓶盖有无松动；液体有无变色、混浊、沉淀；注意输液反应及防止液体外漏；严格掌握配伍禁忌及“一看二倒三摇四再看五拧瓶”的步骤操作。2、液体内加入药物后其安瓿要保留，待他人查对后再丢弃。加药后要在输液瓶的配药卡上注明床号、姓名、药名、剂量及配药时间。3、液体内加药要按无菌技术操作规程以防止污染，应现用现配（2小时），最多可配制1瓶备用液体。（如抗生素类不能久置的药物应现用现配，以防污染和失效）。4、输液中建立输液卡，输液卡要两人核对后执行，输完一瓶须记录时间并加强巡视、签名。5、输入升压药、化疗药，脱水剂及有刺激的药物时，应每1530分钟巡视观察一次。发现滴液不畅和皮下渗出要立即处理，并严

217、格床边交接班，因交接不清发生问题时，由接班者负责。6、禁用带有原装标签的输液瓶或容器改装其它药物，或改做它用，也不得留放病人处，若需利用容器，应更换明显标签。预防输液反应1、严格执行查对制度，坚持对液体先进先出的管理原则，防止液体积压和过期。液体必须2人以上核对后给患者输入，核对液体药名、剂量、浓度、生产日期外还要查对瓶盖有无松动，药瓶有无裂缝。液体有无变质沉淀、絮状物等。输液管有无破损漏气。2、加药、配液注射过程中严格执行无菌技术操作，尽量做到现配现用（2小时）。3、输液速度不宜过快，尤其是老年体弱、患儿、心肺功能不全者。输液过程中加强巡视，严密观察。4、尽量使用防橡皮塞的加药针头，防止微粒

218、污染的危害。5、液体使用前应保持液体及瓶盖的清洁，已使用的输液瓶不回收，发现瓶旧、毛糙、标签发霉等要报告，及时与药房联系。6、药房发放液体须加强工作责任心，输液瓶较脏，标签发霉，瓶盖松动，瓶体破损的液体不得发出。预防药物变性 错用或麻醉精神药物丢失1、必须了解所用药物的性质、剂量、用法及毒副作用。对不了解的药物、标签不清的药物要问清、查明后方可使用。2、为了防止药品使用错误，治疗室药品管理要做到“四固定”（定专人管理、定位、定数、定期检查），“四分开”（即内服与外用药要分开；静滴液与普通剂分开；外用液与消毒液分开；静脉注射与肌肉注射液分开）。药盒内外、药品剂量一致，原装原盒。3、要定期检查药品

219、，及时清除变质、沉淀、过期、无标签、积压的药品。药品有效期3个月即应及时到药房更换。4、麻醉精神类药物要加锁，由专人管理，每班严格交接，并进行登记。5、清点药品时要严格查对剂量和药品种类，对不同剂量的药物不能同时盛放于一个容器内。6、节假日前12天由护士长、治疗护士共同清点本科室急救药品及麻醉、精神类药物，并补充齐全。预防烫伤1、凡昏迷、截瘫、麻醉后24小时内有感觉功能障碍的病人，一般情况下不使用热水袋。新生儿禁用热水袋保暖。2、老年病人、小儿、重危、昏迷病人应慎用热水袋。3、使用热水袋必须做到： （1）装入套（袋）内使用。 （2）用水温计测温，危重、小儿、老年病人水温不超过50，一般病人不超

220、过70。 （3）使用前应仔细检查有无漏水现象。 （4）使用热水袋后，每半小时巡视一次，并在护士办公室记事板上交班。4、婴儿洗澡时水温应保持在3942，洗澡盆（池）应垫海绵垫。预防坠床与跌倒 1、凡神志不清、躁动不安、意识朦胧、癫痫发作、老年痴呆、精神异常的病人及无陪伴的五岁以下小儿，必须用床栏或约束带保护，每半小时巡视一次。2、给婴儿称体重、做治疗时，操作者绝对不得离开婴儿。3、小儿科无陪伴病房，白天不得离人，夜间拉好床栏，每1530分钟巡视病房一次。4、在用推车转运病人时，必须用护栏或约束带固定肢体，并由2人陪送以防坠床。5、保持病房、走廊、厕所等地面清洁、干燥，无障碍物，或有明显防摔倒标记

221、。6、老年病人及小儿、精神异常、孕妇、残疾病人应有亲属陪伴，需要时用推车或轮椅陪检、送检，以防意外发生。预防褥疮（压疮）1、接受新入、转入、转科、大手术的病人，应认真检查皮肤情况，发现问题，当面交清，及时记录。2、年老、体弱、消瘦、肥胖、瘫痪、长期卧床的病人，应建立翻身卡，定时翻身、按摩，酌情给予海绵垫、气垫床，并每班床前交接。3、保持重危病人卧位舒适，床褥平整干燥、皮肤清洁、使用便器时轻放、轻取、勿损伤皮肤。4、对于病情不允许翻身或经过反复说服而拒绝翻身的病人，医生护士应分别做好医护记录。附：区分一、二、三度褥疮的标准：一度褥疮：局部皮肤潮红，有触痛，以手压之褪色，放松后恢复红色。二度褥疮：

222、表皮呈紫红色，变硬，压之不褪色，可出现水泡或表皮松解剥脱，显露出红色浸润创面。三度褥疮：局部溃疡，进行性发展，面积较大，局部由浅入深，有液体渗出，坏死组织可呈黑色痂，痂下多伴有感染。预防各类导管及各种引流管脱落1、必须了解各类导管及各种引流管的作用和注意事项。2、保持重危病人卧位舒适，各种引流管摆放位置正确，固定良好。3、严密观察各种引流管是否通畅，引流物的性质、颜色及量，并记录。4、各类导管应固定良好，防止导管脱落，并定时更换。5、操作时注意不要影响各类导管及各种引流管的位置，以防脱落。6、应告知病人引流管及导管的相关知识，使其在活动时注意，防止引流管及导管脱落。老年病人护理的防范措施1、预

223、防摔伤： （1）加强入院宣教工作，对病人及家属逐项讲解具体内容。 （2）70岁以上病人要求留陪伴人员，对无陪伴人员的老人，护士要主动协助病人入厕、下床活动。如检查治疗时护理人员须护送。 （3）晚间老人床上应加护栏，发放便器，避免下床活动。 （4）病房内禁止穿海绵拖鞋，应穿防滑拖鞋。 （5） 随时固定床轮，以免病床滑动。 （6）保持地面清洁干燥，无水迹。2、预防窒息： （1）进药、进食应半卧位，食物应以软饭为主，禁糯、粘食物。 （2）必要时，床旁备吸引器，防止血块及粘痰堵塞气道。3、预防烫伤：禁止对老人使用热水袋及盐水瓶取暖。护理质量关键过程流程住院病人护理服务管理流程 目 的：确保病人在住院过

224、程中得到及时，安全，有效的护理服务。 适用范围：适用于临床科室各护理单元的护理服务过程管理。 职 责：护士长负责检查督促病人住院全过程的护理服务。护士负责病人接待，病人观察护理，医嘱处理，健康教育。 一、病人入院时的服务流程 1、护士接到病人住院的通知后，准备床位和用品，对危重和急诊病人应根据病情做好相应的抢救准备。 2、护士通过护士工作站将病人入科，负责安排床位，立即通知主管医师诊治。 3、填写住院病人一览表，床头卡，建立病历。 4、护士主动热情接待新病人，将病人送到床上，协助病人（重病人为病人亲属）熟悉环境。 5、测量体温，脉搏，呼吸，血压，能站立病人测量体重，将测量的数值记录于体温单上。

225、 6、了解病人的身心需要，根据病人情况，选择合适的时间进行入院教育，教育内容包括：住院须知；与病人相关的制度；医务人员介绍：主任，护士长，主管医师，责任护士，自我介绍；设施介绍：病房设施使用，病床的使用，呼叫器的使用等。 二、病人住院中的服务流程 （一）护理记录：由当班护士完成。 1、护士了解病人情况，根据病人病情表现做出评估。按护理文书书写规范的要求填写体温单，危重患者护理记录单。 2、护士按分级护理要求及疾病护理常规对病人进行病情观察护理，及时了解病人需要，及时协助解决。 （二）医嘱处理： 1、医生开出医嘱后，护士及时准确的处理并执行医嘱。 2、做出有关的护理标识：分级护理标识，饮食标识，

226、药物过敏标识等。 3、每班查对医嘱，护士长每周总查对一次，并签名。 （三）健康教育： 教育内容包括：与疾病有关知识和防病知识；如做特殊检查，则介绍与检查相关知识；如做手术，介绍与手术前、中、后相关知识；特殊药物应用相关知识。 护士长在护理过程中，按标准要求有计划进行检查和记录。 三、病人出院时的服务流程 1、医生开出出院医嘱。 2、责任护士按医嘱通知病人及家属作好出院准备。 3、护士在护士工作站重新确认病人的所有帐单已准确无误，停止病人的各种有关信息，开出通知单交给病人家属。 4、责任护士做好出院教育，内容包括：出院带药的用法和注意事项，与疾病有关的康复、饮食、活动的知识，复查时间等内容。 5

227、、责任护士主班护士，征求病人意见，礼貌的送病人出病房，必要时用轮椅或平车协助运送。 6、病人出院后进行终末消毒。并整理病床单元。 四、患者转入、转出服务流程 1、由病房主管医生确定转入或转出。 2、责任护士/主班护士遵医嘱通知患者及家属整理物品。 3、转出前，责任护士评估患者的一般情况，生命体征，危重患者由医护人员陪送。 4、主班护士将转出患者的病历按要求书写并交于新病区的主班护士。 5、转至新病区后，为患者安置床位，按住院病人管理程序迎接病人。 6、交接病历，观察患者皮肤状态、病情、生命体征、输液、引流等，患者的客观情况记录在护理记录单上。 7、责任护士向患者介绍新病区的有关规定、环境、医生

228、及责任护士，取得患者配合。危重患者质量关键过程流程一、危重患者入院时，护士要了解危重患者病情，查看患者神志、皮肤、粘膜、口腔、肢体等情况，备好抢救仪器和物品。二、正确安置患者，对躁动、意识不清患者正确使用约束带并加用床挡。三、护士长协调、安排人力，必要时安排特护小组。 四、开放静脉通路12条，应用套管针，保持静脉通路通畅。五、持续氧气吸入，保持气道通畅，患者行机械通气时，护士应密切注意临床观察指标。六、遵医嘱予以患者多参数心电监护，4872h更换心电监护电极片一次，防止皮肤损伤，根据病情设置报警、监护参数界值。七、监测患者意识、面色、皮肤、末梢有无紫绀等。八、根据病情及时留置尿管、胃管、观察引

229、流物色、量、性质。九、护士严格执行各种操作规范，用药注意三查七对一注意，杜绝差错发生。十、护士应密切观察生命体征，及时准确记录护理记录，特护患者至少每1h记录一次，如有明显变化随时记录。 十一、详细准确记录出入量，按要求每8h小结，24h总结。十二、及时准确采集各种血、尿、便、痰及引流物标本并及时送检。十三、护士应给予患者心理护理，与患者交流、沟通，使之配合治疗。对丧失评议能力但意识清楚患者，如气管切开或行气管插管者，护士应使用文字或其他方式与患者进行交流、沟通。十四、危重患者病情及治疗观察要点，及时、准确地记录在护理记录上，并用书面、床头两种形式交接班。 围手术期质量关键过程流程一、手术前：

230、1、协助医生准确、及时地做好患者的全面检查，如手术前需要做血、尿、大小便常规、出凝血时间及肝、肾、心、肺功能检查。2、心理护理：评估患者的身心状况，减轻术前害怕、紧张、焦虑、恐惧等心理问题，增加患者参与治疗和护理的意识，建立面对现实、乐观稳定的心理状态，利于机体的恢复。3、皮肤准备：彻底清洁皮肤，防止切口感染。患者应剪指（趾）甲、洗澡，术前一日，手术区域按常规范围剃去毛发，清洁皮肤。4、胃肠道准备：术前一日服用泻药或灌肠，以排出粪便；术前12h禁食，46h禁水。5、配血及药物过敏试验。6、保证休息：术前保证良好的睡眠。7、病情观察：监测生命体征，注意观察病情变化。8、术晨准备：按要求为患者放置

231、胃管、导尿，患者应取下假牙、眼镜、手表、发卡、耳环、项链等饰物。术前半小时给予麻醉前用药。9、手术后用品准备：备好麻醉床、全麻护理盘、氧气、吸引器、负压吸引器、引流袋、监护仪等。二、手术后1、搬运患者。2、保持正确体位：全麻术后患者去枕平卧，头偏向一侧；麻醉术后平卧6h；颈、胸、腹部手术患者麻醉清醒后可改为半卧位，抬高床头3040；头部手术患者麻醉清醒后可改为半卧位，抬高床头1530；脊柱手术后患者需卧硬板床；四肢手术后患者应抬高患肢。3、病情观察：（1）监测生命体征：每30min测量一次血压、呼吸、脉搏（或遵医嘱测量生命体征），直至平稳。（2）保持呼吸道通畅，防止误吸。（3）观察伤口渗血、渗

232、液情况。（4）准确记录出入量。（5）各种引流管的护理：妥善固定引流管，防止脱落、扭曲；保证引流通畅；观察引流液的颜色、性质和量。4、术后并发症护理：（1）出血：术后应密切观察患者生命体征及伤口引流情况，及早发现出血征象。（2）切口感染：注意保持床铺及衣物整洁，如有污染及时更换，如术后35日，患者仍有剧烈疼痛应观察切口有无感染迹象。（3）吻合口漏：表现为术后一周左右突然出现腹部剧烈疼痛或持续性胀痛，发热，腹膜刺激征（+），应保持引流管通畅，保护好引流管周围皮肤，遵医嘱用药，争取最佳疗效。（4）肺部并发症：鼓励患者进行主动有效的咳嗽训练，促其排痰，定时翻身叩背，可采用蒸汽吸入或超声雾化吸入等方法湿

233、化呼吸道。（5）营养支持：术后应维持患者的营养需求，促进伤口愈合。禁食期间应及时给予患者静脉营养支持，保证水及电解质平衡，护士应正确配制液体，遵守配伍禁忌原则，严格无菌操作，维持正常输液速度，做好出入量记录。（6）疼痛护理：护士向患者解释疼痛的原因及可能持续的时间，做好心理护理，必要时遵医嘱适当给予止痛剂，并观察止痛效果。护士各班工作流程一、主班护士工作流程1、提前15分钟上班，阅读病情交班本，重病人床头交接班，8：00参加晨会。2、晨间护理：整理床单位。3、处理当天医嘱，与治疗班做好当天的治疗核对工作，如输液液体摆放，核对上午医嘱，办理出入院手续，收集大小便、血标本并送检，做好辅助检查及其准

234、备工作。4、协助开饭，观察病人饮食情况。5、下午参加铺床，并兼做治疗工作，核对当天的药品。6、认真做好交班报告及护理记录书写，内容精简，字迹端正。7、发晚间药。8、负责护士办公室的卫生工作，保持办公室整洁。9、为下一班准备治疗用的物品。10、与中班做好交接班(危重病人床头交班)。注：1、认真执行各项医嘱，并做好电脑的各项费用的提交，做到准确无误。2、负责每周一次医嘱总核对(电脑、执行单、医嘱)三本核对。3、护士长不在时，由主班全面负责病区的管理工作。4、负责清洁病历车及病历夹(每月1日、16日)。二、责护班护士工作流程 1、参加每日早交班及床旁交班，床旁交接危重、新入院、当日手术、正在输液和一

235、级护理的病人，其他特殊情况病人；主要交接病人的病情、治疗、护理、皮肤、液体输入、医嘱执行、各种管道及新入院病人的一般情况。 2、做好晨间护理，整理床单位。负责督促相关人员遵守病区管理制度，保证病房环境安静整洁，物品按要求摆放。 3、整理护士办公室卫生，物品摆放整齐。 4、负责输液、治疗、护理工作。 5、负责新入院患者的评估宣教工作，出院患者的健康指导等。 6、及时巡视病房，及时发现问题并处理。准确记录各种护理数据。 7、做好病人交接班工作。 8、与中午班做好医嘱核对工作。 9、检查当日工作落实情况，做相关的健康宣教，协助指导生活护理工作。三、治疗班护士工作流程 1、清点公物，做好科室财产交接工

236、作。 2、参加每日早交班及床旁交班，协助责护班做好晨间护理工作。 3、整理治疗室，保持室内清洁整齐。检查输液车及注射盘内用物，为输液做好准备。 4、准确及时处理医嘱（注意核对完善输液卡抄写）。 5、收药、配液，做好输液前准备。 6、整理治疗室卫生。 7、检查本班工作完成情况，及时巡视病人，协助责护班更换液体等。 四、付班护士工作流程 1、接班清点公物，做好科室财产交接工作。 2、与中班交接班，床头交接危重、新入院、当日手术、正在输液和一级护理的病人，其他特殊情况病人；主要交接病人的病情、治疗、护理、皮肤、液体输入、医嘱执行、各种管道及新入院病人的一般情况。 3、阅读交班本、病历、医嘱本等。掌握

237、病人的基本情况。 4、按照要求准确执行长期、临时医嘱，完成下午治疗、护理工作。 5、巡视患者，及时发现病情变化并处理。 6、抄写长期医嘱到输液卡上。 7、整理护士办公室、治疗室，书写交班报告与夜班交班。 五、夜班护士工作流程 1、清点公物，做好科室财产交接工作。 2、与付班交接班，床头交接危重、新入院、当日手术、正在输液和一级护理的病人，其他特殊情况病人；主要交接病人的病情、治疗、护理、皮肤、液体输入、医嘱执行、各种管道及新入院病人的一般情况。 3、阅读交班本、病历、医嘱本等。掌握病人的基本情况。 4、按照要求准确执行长期、临时医嘱，完成夜间治疗、护理工作。 5、紫外线消毒治疗室并登记。 6、

238、巡视病房，及时发现病情变化并处理，解决患者需求。 7、做好晨起治疗、护理工作。 8、书写交班报告，记录各种护理数据。 9、参加每日早交班及床旁交班，进行床头交接危重、新入院、当日手术、正在输液和一级护理的病人，其他特殊情况病人；主要交接病人的病情、治疗、护理、皮肤、液体输入、医嘱执行、各种管道及新入院病人的一般情况。优质护理服务程序一、入院护理建立良好的护患关系 1、护士面带微笑、起立迎接新病人，给患者和家属留下良好第一印象。 2、备好床单元。护送至床前, 妥善安置,并通知医生。完成入院体重、生命体征的收集。 3、主动进行自我介绍，入院告知：向病人或家属介绍管床医生和护士、病区护士长，介绍病区

239、环境、呼叫铃的使用、作息时间及有关管理规定等。 4、了解病人的主诉、症状、自理能力、心理状况。 5、如急诊入院，根据需要准备好心电监护仪、吸氧装置等 6、鼓励患者和家属表达自己的需要和顾忌，建立信赖关系，减轻患者住院的陌生感或孤独感。 二、晨间护理1、问候病人。2、协助病人排便、留取标本，更换引流管。3、协助患者洗漱，翻身，检查皮肤受压情况，50%乙醇按摩。4、床铺整理，需要时更换床单，腹部手术半卧位(护士摇床至适当高度)。5、注意观察病情，了解病人睡眠情况。6、进行心理护理和卫生宣教，酌情开窗通风。 三、 晚间护理 1、协助排便，协助患者洗漱，清洁会阴。2.帮助患者变换卧位。3、整理床铺，必

240、要时增加毛毯或盖被。4、创造良好的睡眠环境。5、经常巡视病房，了解患者睡眠情况，观察病情，并酌情处理。四、饮食护理1、根据医嘱给予饮食指导，告知其饮食内容。 2、积极主动协助患者打饭，肠内营养患者护士做好饮食指导。3、观察患者进食后的反应。 五、排泄护理1、做好失禁的护理，及时更换潮湿的衣物，保持皮肤清洁干燥。 2、留置尿管的患者进行膀胱功能锻炼。每日会阴护理2次.。六、卧位护理1、根据病情选择合适的卧位，指导并协助患者进行床上活动和肢体的功能锻炼。 2、按需要给予翻身、拍背、协助排痰，必要时给予吸痰，指导有效咳嗽。3、加强巡视压疮高危患者，有压疮警报时，及时采取有效的预防措施。 七、舒适护理

241、1、患者每周剪指、趾甲一次，胃肠手术每天协助泡脚1次。2、生活不能自理者协助更换衣物。 3、提供适宜的病室温度，嘱患者注意保暖。 4、经常开窗通风，保持空气新鲜。5、保持病室安静、光线适宜、 操作要尽量集中，以保证患者睡眠良好。 6 夜间要做到三轻：走路轻、说话轻、操作轻。八、术前护理1、给予心理支持，适当讲解手术配合及术后注意事项。 2、告知其禁食禁水时间、戒烟戒酒的必要性。3、如需要给予备皮。4、做好术前指导如：深呼吸、有效咳嗽、拍背、训练床上大小便等。 九、术后护理1、准备好床铺，遵医嘱予心电监护、氧气吸入。2、做好各种管道标识并妥善固定各管道，保证管道在位通畅。 3、密切观察病情变化并做好记录，如有异常，及时汇报医生。十、患者安全管理1、按等级护理要求巡视病房，了解病人九知道，有护理巡视卡并及时记录。 2、对危重、躁动患者予约束带、护栏等保护措施，危重病人使用腕带。3、患者外出检查，轻病人由护工陪检，危重病人由医务人员陪检。 十一、出院护理1、针对患者病情及恢复情况进行出院指导(办理出院结账手续、术后注意事项、带药指导、饮食及功能锻炼，术后换药、拆线时间等)。 2、听取患者住院期间的意见和建议，护送患者至电梯口，做好出院登记。 3、对患者床单元进行终末消毒。