建筑节能材料见证取样送检委托单(屋面)(3页).doc
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建筑节能材料见证取样送检委托单(屋面)(3页).doc
1、委托单编号:(由检测单位填写)建筑节能材料见证取样送检委托单(XPS板或EPS板样本)委托(建设)单位: 施工单位:工程名称: 监理单位:建筑面积: m2 保温系统:屋面/XPS板(EPS板)样品名称XPS板或EPS板检测项目密度、导热系数规格型号10010050(厚度可选择)设计要求50mm质量证明有(首次送检必须带出厂报告及备案证)出厂日期2012-05-03生产厂名必填样品编号必填代表部位屋面样品重量可不填样品数量4件委托单位:(公章)取样人签名:送样日期:联系电话:见证单位:(公章)见证人签名:送样日期:联系电话:检测单位:(公章)收样人签名:收样日期:联系电话:填写须知:1、本委托单
2、一式三份,监理(建设)、施工、检测各一份;2、施工单位应将本委托单及其检测试验报告一并归档;3、本委托单除签名和日期外其它均用电脑打印;4、本表格为样表,内容根据设计要求填写,不需要的送检项目可删除;5、本取样按照GB/T10801-2002执行。委托单编号:(由检测单位填写)建筑节能材料见证取样送检委托单(XPS板或EPS板样本)委托(建设)单位:湘潭中环水务有限公司 施工单位:湖南省第三工程有限公司工程名称:湘潭三水厂水源搬迁改造工程 监理单位:长沙中大建设监理有限公司建筑面积: m2 保温系统:屋面/XPS板样品名称XPS板检测项目密度、导热系数规格型号180060030设计要求30mm质量证明有(首次送检必须带出厂报告及备案证)出厂日期生产厂名长沙银达新型塑胶建材厂样品编号001代表部位屋面、墙面样品重量 样品数量4件委托单位:(公章)取样人签名:送样日期: 联系电话:见证单位:(公章)见证人签名:送样日期:联系电话:检测单位:(公章)收样人签名:收样日期:联系电话:填写须知:1、本委托单一式三份,监理(建设)、施工、检测各一份;2、施工单位应将本委托单及其检测试验报告一并归档;3、本委托单除签名和日期外其它均用电脑打印;4、本表格为样表,内容根据设计要求填写,不需要的送检项目可删除;5、本取样按照GB/T10801-2002执行。