1、市政基础设施交接书 市政交-1 （道路、排水） 市政基础设施工程行政主管部门： 填写日期： 年 月 日 说明 一、为加强市政基础设施的管理、维护，特建立市政基础设施交接书制度。 二、凡市政基础设施基建及大中修工程，在竣工验收的同时，必须填写市 政基础设施交接书，办理交接手续 三、市政基础设施交接书由市政基础设施工程维修管理部门交建设单位组 织填写、办理签章。 四、市政措施交接书一式三份，分别交由当地市政基础设施工程主管部门 和市政工程维修管理部门档案处和施工单位保存。 工程概况 第1页共6页 工程名称 路址 起止里程 建设单位监理单位 勘察单位 道路 排水 设计单位 道路 排水 开工日期 道路
2、 竣工日期 道路 排水排水 交接日期 移 交 项 目 合计机动车道非机动车道人行道备注 道路长度（m） 道路宽度（m） 路面种类 其他设施量（包 括侧石、平石、 伸缩缝） 排水管径25 30 40 50 60 70 80 90 100 120 排水管长m 井类 马路 检查井 马路 沉砂井 马路 进水井 侧入式 进水井 内街 检查井 个数 其他设施量 工程总造价 各单位评价意见 第2页共6页 承 包 单 位 自 检 评 价 意 见 项目负责人（签名）： 年 月 日 勘 察 、 设 计 单 位 评 价 意 见 项目负责人（签名）： 年 月 日 监 理 单 位 评 价 意 见 项目总监理工程师（签名
3、）： 年 月 日 各单位评价意见 第3页共6页 建 设 单 位 评 价 意 见 项目负责人（签名）： 年 月 日 设 施 管 理 单 位 意 见 验收人员（签名）： 年 月 日 养 护 管 理 单 位 意 见 验收人员（签名）： 年 月 日 邀 请 单 位 验收人员（签名）： 年 月 日 遗留问题及解决方法 第4页共6页 遗 留 问 题 及 解 决 方 法 遗留问题及解决方法 第5页共6页 遗 留 问 题 及 解 决 方 法 参建单位及相关单位签章 第6页共6页 建设单位：勘察、设计单位： （公章）（公章） 负责人（签名）：负责人（签名）： 年 月 日年 月 日 监理单位：承包单位： （公章） （公章） 负责人（签名）：负责人（签名）： 年 月 日年 月 日 管理单位：养护单位： （公章）（公章） 负责人（签名）：负责人（签名）： 年 月 日年 月 日 邀请单位： （公章） 负责人（签名）： 年 月 日
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