埋地管线沟槽开挖复验记录埋地管线沟槽开挖复验记录 GD3010221GD3010221 单位(子单位)工程名称 所属子分部(系统)工程 名 称 /分项(子系统)工程 相关的施工部位 (层、区、段、房、室) 总承包施工单位项目负责人 专业承包安装单位项目负责人 施工执行的技术标准(含 企业的工艺规程、工法 等）名称及编号 与检查项目相关的设计 文 件(图)名称及编号 里程标志桩号 埋设管线名称/ 型号、规格 检查项目/数量及比例(%)工艺质量要求(摘要) 检查结果以定量或定性 (符合/不符合要求)表达 边坡(沟槽壁)形式 及支护状况 沟槽基础处理 沟基密实度 沟槽底面标高(m) 沟槽底面坡度() 沟槽底、壁的平整 度 沟槽底面宽度(m) 沟槽顶宽度(m) 备注(含说明、示图、照片等)： 专业承包安装单位 检查评定结果 专业工长(施工员)签名 检查测试负责人签名 项目专业质量检查员(签名): 注:本表中插入的说明、示图、照片等,如幅面不能容纳(或无法表达清楚),则可随本表之后作为本表的附件。 年 月 日 监理(建设） 单位验收结论 专业监理工程师（签名）： (建设单位项目专业技术负责人签名): 年 月 日
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