1、评 估 项 目1、 毗临高压线情况；2、 施工对毗邻建筑物构筑物(含围档墙、护坡、挡土墙)的影响；3、 靠近山体、水体、油库、地下管线、坑道、堤坝、危险品库、军事设施、测量标志的状况；4、 深基坑施工对周围环境的影响；5、 施工对周边通信、道路等公用设施的影响；6、 施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围档墙是否牢固可靠；7、 施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响；8、 施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪声振动对环境的污染和危害；其他可能造成严重后果的危险源。 建筑施工现场周边环境安全评估表 工程名称：工程地点： 基 本 情 况甲方代表 总 监 理工
2、 程 师 施工单位技术负责人戴虹项目经理张鹏安 全 评估 人 员职称证书岗位证书面积 造价7137m/ 万元结构 层高砖混/ 3m（车库2.4m） 评估情况结论及相关措施4月20日，建设单位、监理单位与施工单位一起对楼的现场周边环境进行了安全评估，内容包括：1、施工现场周边无高压线。2、周围无建筑物无地下管线、危险品库房、军事设施、测量标志。3、本工程非深基坑。4、本工程位于乐陵市大东吴住宅小区东临，对周边通信、道路等公用设施无影响。 5、根据现场实际情况，经建设单位同意，办公室及其它临时办公设施设在11#楼西侧，选址合理，搭设牢固、实用。6、该楼对周边交通、行人集贸市场和人流无影响。7、施工
3、中，为防止粉尘飞扬，特在建筑物和搅拌机棚周围挂密目网封闭，建筑垃圾及时清理，集中堆放；减少噪声、尽量避免夜间施工，减少对环境的污染。8、无其他危险源。建设单位：现场负责人签字： 年 月 日监理单位：项目总监理签字：年 月 日施工单位：技术负责人签字：年 月 日 评 估 项 目9、 毗临高压线情况；10、 施工对毗邻建筑物构筑物(含围档墙、护坡、挡土墙)的影响；11、 靠近山体、水体、油库、地下管线、坑道、堤坝、危险品库、军事设施、测量标志的状况；12、 深基坑施工对周围环境的影响；13、 施工对周边通信、道路等公用设施的影响；14、 施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围档墙是否牢固可靠；15、 施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响；16、 施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪声振动对环境的污染和危害；其他可能造成严重后果的危险源。
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