1、见证取样送检委托书见证取样送检委托书 工程名称： 年 月 日 产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称： 试验项目： 规格型号 出厂批(炉、编)号 进场批量(顿、个、件) 有无出厂质量证明书 出厂质量等级 出厂日期 生产厂名 供应商名 样品编号 代表部位(层次、轴线) 样品重量 样品单件数 取样人签名 见证人签名 收样人签名 施工单位： 电话： 检测单位： 电话： 取样说明： 监理（建设）项目部(章) 年 月 日 注：1、本委托书一式三份，监理(建设)、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档； 3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、 见证取样、封样、送检方法要求见反面
2、附录一。 附录一 见证取样、封样、送检方法要求见证取样、封样、送检方法要求 一、取样要求：一、取样要求： 1、取样、见证人员必须在取样之前查验发票、出厂质量证明书和进场批 (炉、编)号、批量，落实生产厂、供应商(方)所供物、证是否相符，否则不可 取样； 2、取样、见证人员必须在取样之前查验施工现场生产条件所形式的取样 源，是否符合规范、标准的规定要求，如不符合应记入见证取样送检委托 书的“取样说明”内，如混凝土、砌筑砂浆的原材料称量、拌制、输送等 不规范，其取样源就没有代表性； 1、 取样时，其试样与工程部位、构件有关的必须按标高、轴线或构 件名称编号，在“见证取样送检委托书”的“代表部位”中
3、写清。 二、封样方法：二、封样方法： 清扫试样表面或扎捆牢固后，将封签贴牢在表面或扎口处，并用宽透明 胶带纸覆盖保护。封签如附图所示：用拷贝纸统一印制，按单位工程编号于 左上角，并在右下角写上月日，盖上见证单位公章。 封样单位，属条状物，凡直径大于等于 16mm 或截面展开长接近 50mm 及其以上的试样一件一 封；属块状物，同平面尺寸达 50mm50mm 及其 以上的试件一件一封；属散装物，如水泥，以袋或 桶为单位， 封袋(桶)口， 袋、 桶自定不统一， 一袋(桶) 一封；条、块、袋、桶过多时，取样、见证双方可 另定封样单位，但不得造成试样损坏或易于失真。 #见证 见证： 公 章 取样： 月 日 50mm 三、送样措施：三、送样措施： 1、必须坚持取样、见证人员共同取样、送样， 并宜旁观试验，取回报告，一竿子到底的做法； 2、送样时必须采取切实可行的措施，对易碎破损试件加以保护； 3、必须及时试验，不得拖延，不得超龄期。 湖南省建设工程质量安全监督管理总站
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