1、云南省建筑工程安全监督档案安全报监备案号： 工程安全生产监督档案施工单位： 监理单位： 建设单位： 监管部门（章）： 日 期： 密 级： 保管期限：共 卷 第 卷 云南省建设工程安全监督站编制卷 内 目 录序号文件编号责任者文 件 题 名日期页次备注1建设工程基本情况表2建设工程安全报监备案书3建设工程安全文明生产承诺书4开工安全生产条件现场审查表5建设工程安全报监备案凭证6建设工程安全监督工作方案7各方责任主体安全生产行为监督记录表8建设工程安全文明生产评价书9安全检查责令限期整改通知书10安全检查停工整改通知书11其他检查记录12发生事故有关材料13不良记录、行政处罚建议及相关材料建设工程
2、基本情况表项目名称规划许可证号建设单位施工许可证号施工单位建设规模（）总投资（万元）计划开工时间工程地址计划竣工时间项 目 概 况单位工程结构形式层数设计单位资质等级项目负责人资格证书号联系电话勘察单位资质等级项目负责人资格证书号联系电话施工单位资质等级资格证书号安全生产许可证号项目经理资格证书号安全考核证号项目经理联系电话专职安全员安全考核证号监理单位资质等级项目总监资格证书号联系电话安全监督责任人监督证书号建设单位项目负责人： 建设单位项目技术负责人： 联系电话： （公章）年 月 日云 南 省建设工程安全报监备案表工 程 名 称： 建设单位 （章）： 施工单位 （章）： 监理单位 （章）：
3、 云南省建设厅 监制工 程 概 况工程名称项目经理证书编号工程地点项目总监证书编号建设单位联系电话施工单位联系电话监理单位联系电话面积/造价建设单位代表结构形式建筑物跨度层数、高度开、竣工日期安 全 主 管 人 员单 位姓 名证书编号联系电话建设单位施工单位监理单位报 监 须 知建设单位办理建设工程安全报监备案手续时应提供下列材料：1、 建设工程安全报监备案表；2、 建设工程安全文明生产承诺书；3、 建设工程人身意外伤害保险费交纳证明复印件；4、 工程中标通知书复印件；5、 安全文明施工措施（依照国家有关法律法规、标准规范制定）；6、 安全文明施工监理规划和监理细则；7、 拟进入施工现场使用的
4、大型施工机械设备（塔式起重机、物料提升机、施工电梯、桩工机械等）的型号、数量；8、 施工现场特种作业人员持证上岗情况一览表。拆除工程提交以下备案资料：1、 建设工程安全报监备案表；2、 作业人员人身意外伤害保险费交纳证明复印件；3、 施工单位资质等级证明；4、 拟拆除建筑物、构筑物及可能危及毗邻建筑的说明；5、 拆除施工组织方案；6、 堆放、清楚废弃物的措施。云 南 省建设工程安全文明生产承诺书工 程 名 称： 建设单位（章）： 施工单位（章）： 监理单位（章）： 云南省建设厅 监制承诺书建设单位： 施工单位： 监理单位： 三方就 工程项目在建设期间，认真贯彻执行国家及我省有关全文明生产的法律
5、法规、标准规范，相互协调配合，切实履行安全文明生产责任和义务，承诺如下：一、 建设单位（一） 严格按照国家及我省工程建设有关法律法规和强制性标准，以及基本建设程序实施工程建设，把工程建设安全，包括工程安全，作业人员和社会公众安全，保护环境卫生纳入管理范围，并落实监管人员，配合施工单位，监理单位共同做好安全文明生产工作。（二） 负责提供施工作业现场及其毗邻区域的供排水、供电、供气和通信等设施的空中和地下管线配置情况，可能影响到得建、构筑物情况及地质资料，对所提供的情况和资料的真实性负责，并以本工程安全文明生产提供必要的条件。（三） 不以任何理由要求施工单位、监理单位违反有关工程建设安全文明生产的
6、法律、法规、规章和标准、规范，操作规程的规定进行施工和监理。（四） 不要求施工单位使用不符合国家标准、规定的建筑材料、构配件、安全防护用具和机械设备。（五） 督促施工单位严格按照国家和我省有关安全文明生产的法律法规、强制性标准和操作规程施工，及时制止违章指挥、违章施工作业的行为，并监督检查其具体措施的落实。（六） 督促监理单位对工程建设安全文明生产实施监理，并监督检查其具体监理措施的落实。（七） 接受并积极配合建筑安全监管部门对施工现场安全文明生产实施监督管理，依法接受国家安全监察。二、 施工单位 认真贯彻执行国家及我省有关安全文秘生产的法律法规和强制性标准、安全操作规程等，监理健全施工现场安
7、全文明生产保证体系，落实各项具体措施，切实履行安全文明生产责任和义务，保护职工身体健康和生命安全，以及社会公众安全，保护环境卫生保持施工现场整齐有序，做到文明施工。（一） 建立与工程规模相适应的、以项目经理为第一责任人的施工现场安全文明生产管理机构，配备相应监督人员，赋予监管权力，确保对施工现场安全文明生产实施有效管理。（二） 施工现场实行封闭管理，保证安全文明生产经费的投入。安全文明生产设施、设备按标准配置，配套齐全，牢固可靠。（三） 强化安全文明生产教育培训，严格实行三级安全教育制度，做到安全员执证上岗。在日常监管和各级检查的基础上，严格执行汇检制度，发现隐患立即进行整改，不留死角。（四）
8、 施工现场使用的建筑材料、构配件、安全防护用品、安全设施、机具、机械设备和电气装置等，必须符合建筑施工安全和其他有关技术规范、标准的要求，并按规定进行检测检验。否则，一律不投入使用。（五） 保持施工现场整洁有序，各种材料分类存放、堆码整齐，建筑垃圾及时清运处理，不从高处向下抛投建筑材料、施工机具及建筑垃圾。工地设保洁工或卫生值班人员，各工种完工后做到“工完料尽场地清”。现场场地进行“硬化”处理，做到场内道路平整、通畅、不积水，泥浆、废水不外流，不尘土飞扬，不排泄有毒有害气体。（六） 保证施工现场及周围人居环境良好，施工区、办公区、生活区原则上应明显分开或进行隔断。按规定设置食堂、饮水处、厕所、
9、浴室并符合卫生要求。（七） 按规定设置现场标志牌（五牌一图）和安全警示标志，对涉及及社会公众安全的，要在显著位置设置警示牌，并采取相应保护措施。（八） 重大安全事故按有关规定及时准确上报，并进行调查处理。（九） 自觉接受并积极配合建设、监理单位的督促检查；建筑安全监管部门的监督管理，依法接受国家安全监察。三、 监理单位（一） 认真贯彻执行国家及我省安全文明生产的法律法规和强制性标准等，把工程建设安全文明生产纳入监理范围，与共、工程建设、工期和投资控制同步组织实施。（二） 监理健全与工程规模相适应的安全文明生产监理机构及规章制度，配备监管人员，落实责任制，依法履行安全文明生产监理职责。（三） 监
10、督施工单位认真落实安全文明生产责任制和具体措施，及时制止违法违规生产、违章指挥、违章作业、不文明施工等行为，有效消除事故隐患。发现重大事故隐患，督促施工单位立即进行整改，并及时报告建筑安全监管部门。（四） 对涉及建设工程施工安全的突发性时间、重大安全事故，在协助施工单位应急处置的同时，督促施工单位及时向建筑安全监管部门及有关部门报告。制止对重大安全事故隐瞒不报、谎报或拖延不报的行为，必要时向有关部门举报。（五） 接受并积极配合建筑安全监管部门对施工现场安全文明生产实施监督管理，依法接受国家安全监察。建 设 单 位 负 责 人 签 字： 施工单位项目经理签字： 监理单位项目总监签字： 本承诺书：
11、一式四份，建设单位、施工单位、监理单位各一份，建设安全监督站备案一份。施工单位项目经理将此承诺书复印一份悬挂于工地宣传栏。年 月 日建设工程开工安全生产条件现场审查表序号审查项目名称审查结论1安全报监备案资料有关证明材料及合同：1、中标施工企业资质证书、安全生产许可证、工程中标通知书及施工企业办理建筑施工人员人身意外伤害保险的有关凭证复印件；2、按规定向施工单位提供安全作业环境及安全施工措施所需费用的承诺书；3、施工承包合同（包括建设单位直接分包的承包合同），委托监理合同（其中应有明确安全生产监理责任的条款）；4、中标施工企业项目经理、安全员安全生产考核合格证。2施工现场及毗邻内供水、排水、供
12、电、供气、供热、通信、广播电视等地下管线资料，气象和水文观测资料，相邻建筑物和构建物、地下工程的有关资料。3施工单位结合工程特点编制的施工组织设计和专项施工方案4建筑施工现场安全报监备案表、建设工程安全文明生产承诺书5现场人员及临时设施施工人员就位情况6现场基本条件（三通一平、围挡、五牌一图、大门、道路硬化等）7办公生活设施（宿舍、食堂、洗手间、淋浴间、办公室等）8消防器材配置、“四害”消杀措施、环保措施9施工现场临时用电负荷规范要求其它安全事故应急预案审查意见审查人员：年 月 日复审意见审查人员： 年 月 日编号： 建设工程安全报监备案凭证经审查： 工程，建设单位按规定提交了安全报监备案所需
13、资料，准予备案。审查人： 审查单位：（章）年 月 日 编号： 建设工程安全报监备案凭证经审查： 工程，建设单位按规定提交了安全报监备案所需资料，准予备案。审查人： 审查单位：（章）年 月 日 工程安全监督工作方案一、工程概况： 工程建设规模为 平方米，总投资为 万元。该工程为 结构， 层，勘察单位为 ，设计单位为 ，施工单位为 ，监理单位为 。二、监督组织根据该项目的施工特点，我站组成项目施工安全监督组对该项目安全生产工作实施监督工作，监督成员如下： ， ， （负责具体完成该项目的监督工作）。组长为： 联系电话： 三、编制依据国家有关安全生产法律、法规、安全技术标准规范，已经审批的施工组织设计
14、、安全专项施工方案等编制。四、监督工作方式监督工作的方式主要采用定期和不定期的检查方式进行，检查中查阅施工现场相关文件资料和检查现场安全文明施工情况；询问有关人员安全生产职责履行情况；反馈检查意见，通报存在问题；填写书面安全监督检查记录（或填写云南省建设工程安全文明生产评价书），受检各方签字确认。对发现的事故隐患，发整改通知书，限期改正；对存在的重大安全隐患的，下达停工整改通知书，责令立即停工，限期改正。对施工现场整改情况进行复查验收，逾期未整改的，依法予以行政处罚。五、监督工作的具体内容和方法 相见指南5“对施工现场的安全生产实体监督管理要件”安全监督机构负责人（签字）： 监督组组长（签字）
15、： （盖章） 年 月 日各方责任主体安全生产行为监督记录表内 容抽查情况建设单位：施工许可手续办理情况是否向施工单位按指南提供规定的有关资料是否为工程的安全生产提供作业环境和条件，并落实安全文明施工措施费用是否督促施工现场各方排查并消除安全隐患是否压缩合同约定的工期是否强行指令施工单位购买或使用不合格的安全防护用具及机械设备勘察、设计单位：勘察设计文件中是否包括保障安全施工的技术要求或建议施工单位：所承担的工程与其资质是否相符，项目经理与中标书是否一致施工项目是否建立与承建工程相适应的现场安全管理机构或配备足够的专职安全管理人员项目经理、专职安全管理人员是否持安全生产考核合格证书分包单位资质是
16、否符合要求，是否具有安全生产许可证项目部是否建立健全并落实各项安全生产责任和管理制度是否制定施工组织设计和安全专项施工方案，是否按规定程序批准特种作业人员是否持证上岗监理单位：监理单位资质、项目监理部的人员资格、人数是否满足要求是否将安全生产纳入监理的范围是否在建立规划和建立细则中明确安全监理的目标、任务和实施意见是否严格按要求审查施工组织设计、安全专项施工方案、总（分）包单位资质、人员资格等对重大危险源施工进行旁站监理，及时发现并监督施工单位消除安全隐患是否对发现的安全隐患下达监理通知书，并对拒不整改的向属地建设行政主管部门举报设备租赁、安装、使用单位：是否在资质许可范围内从事生产经营活动，
17、并提供符合安全技术标准的机械设备、防护用具是否建立设备安装、维修、拆除等管理制度是否定期对施工现场的设备进行检查、保养、维护，填定相关记录云 南 省建设工程安全文明生产评价书工 程 名 称： 施工单位（章）： 监理单位（章）： 建设单位（章）： 监管部门（章）： 云南省建设厅 监制评 价 书使 用 说 明1、本评价书施工期间由施工单位统一保管，工程竣工后，由建筑安全监管部门作总体评价并盖章。施工、监理、建设、监管部门各执一份。2、阶段汇检由施工、监理、建设三方组织进行，作出汇检结论，检查负责人签字。3、建筑安全监管部门阶段检查以及巡查，要作出检查结论，由检查负责人签字。4、重大安全事故由施工单
18、位记录，监理单位复核。5、各种检查结论，在肯定成绩的同时，着重指出存在的问题，提出整改意见。阶段检查评价情况基础）基础（汇 检 结 论汇检日期： 年 月 日施工单位： 监理单位： 建设单位：检 查 结 论检查日期： 年 月 日建筑安全监管部门检查负责人：阶段检查评价情况）主体（汇 检 结 论汇检日期： 年 月 日施工单位： 监理单位： 建设单位：检 查 结 论检查日期： 年 月 日建筑安全监管部门检查负责人：阶段检查评价情况）主体（汇 检 结 论汇检日期： 年 月 日施工单位： 监理单位： 建设单位：检 查 结 论检查日期： 年 月 日建筑安全监管部门检查负责人：阶段检查评价情况）主体（汇 检
19、 结 论汇检日期： 年 月 日施工单位： 监理单位： 建设单位：检 查 结 论检查日期： 年 月 日建筑安全监管部门检查负责人：阶段检查评价情况）外装修前（汇 检 结 论汇检日期： 年 月 日施工单位： 监理单位： 建设单位：检 查 结 论检查日期： 年 月 日建筑安全监管部门检查负责人：阶段检查评价情况）竣工前（汇 检 结 论汇检日期： 年 月 日施工单位： 监理单位： 建设单位：检 查 结 论检查日期： 年 月 日建筑安全监管部门检查负责人：建筑安全监管部门巡查记录检查结论：检查负责人： 年 月 日检查结论：检查负责人： 年 月 日检查结论：检查负责人： 年 月 日检查结论：检查负责人：
20、年 月 日检查结论：检查负责人： 年 月 日检查结论：检查负责人： 年 月 日安全事故记录记录人： 复核人： 年 月 日记录人： 复核人： 年 月 日总体评价结论评价人： 批准人： 建筑安全监管部门（章） 年 月 日建设工程施工安全责 令 限 期 整 改 通 知 书安监字 第 号 ：经检查，你单位 工程存在以下问题，必须采取相应措施，于 年 月 日前改正或解决，并留公司签字盖章的整改报告在现场备查。项目经理： 总监理工程师：监督工程师：年 月 日复查情况及结论：监督工程师：年 月 日备注：本单一式两份，监督机构和施工单位各持一份。建设工程施工安全停 工 整 改 通 知 书安监字 第 号 ：经检查，你单位 工程存在以下问题，必须停工整改，于 年 月 日前改正或解决，并留公司签字盖章的整改报告在现场备查。项目经理： 总监理工程师：监督工程师：年 月 日复查情况及结论：监督工程师：年 月 日备注：本单一式两份，监督机构和施工单位各持一份。
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