序 号 1 2 3 12345678910 1 2 3 4 5 6 7 8 9 部位名称桩号、位置 市政基础设施工程 模板质量检验评定表 市政质检38 共 页第 页 模板及支撑不得有松动、跑模或下沉等现象。 第6.0.2条模板必须拼缝严密，不得漏浆；模内必须洁净。 主要工程数量 检查项目 CJJ290 质 量 要 求质 量 情 况 质保资料必须符合相关管理法规和质量标准的要求。 工程名称： 承包单位： 第6.0.3条凡需起拱的构件模板，其预留拱度应符合规定。 第6.0.1条 合 格 率 % 相邻两板表面高低差 序号实 测 项 目 规定值或 允许偏差(mm) 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 (mm) 表面平整度 垂直度 模内尺寸 轴线位移 应 检 点 数 合 格 点 数 支承面高程 悬浇各梁段底面高程 预埋件 预留孔洞 项目负责人：监理工程师： 评定 等级 监理 意见 年 月 日年 月 日 技术负责人：质检员：填表人：年 月 日 承包 单位 自评 意见 平均 合格率 （%）
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