额额 外外 工工 程程 月月 计计 量量 申申 报报 表表 （编号： ） A A- -JLJL- -3030 合同号： 监理单位： 承包商： 致（合同管理监理工程师） ： 兹报上本期（ 年 月份）完成之额外工程如下表，请予核实并确认。这将作为我 本期申请付款的依据。 附件：1、工程检验认可书 2、工程量测量、计量数据和必要的说明 承包商： 日期： 项目号 项目工程内容 单位 数量 批准单价 合价 核定 数量 总价 合 计 经核查，我确认上述申报，核定本期额外工程计量总价为 元，请据此 提出本期付款申请。 合同管理监理工程师： 日期： 由承包商呈报六份，经核定后合同管理监理工程师留一份，驻地监理工程师办公室留一份，其余退承包商。
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