建建 筑筑 材材 料料 报报 验验 单单 （编号： ） A A- -JLJL- -0303 合同号： 监理单位： 承包商： 致（中心试验室试验工程师） ： 下列建筑材料经自检验符合技术规范要求，报请验证，并准予进场。 附件：1、材料出厂质量保证书 2、材料自检试验报告 承包商： 日期： 材料名称 材料来源、产地 材料规格 用途（使用在何工程或部位） 本批材料数量 承包商的试验 试样来源 取样地点、日期 试验日期、 操作人 试验结果 材料预计进场日期 致（承包商） ： 我证明上述材料的取样、试验等是符合/不符合规程要求的，经抽检复查试验的结果表明，这些材 料，符合/不符合合同技术规范要求，可以/不可以进场在指定工程部位上使用。 中心试验室工程师： 日期： 承包商呈报三份,签发证明后工程管理监理工程师和驻地监理工程师办公室各留一份，退承包商一份。
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