1、时分事故发生时间 天 气事故发生地点 工程建设质量安全事故快报工程建设质量安全事故快报 GDAQ20703GDAQ20703 事 故 基 本 信 息 上 报 序 号 事故发生部位事 故 类 型 发生地域类型发生区域类型 工程类别工程专业 事故简要经过 原因初步分析 工 程 概 况 工程名称 结构类型形象进度 工程规模 工程造价 (万 元) 本工程第 几次事故 承包形式 工程性质 投资主体 基本建设程序 履 行 情 况 立项用地许可证规划许可证 开工日期计划竣工日期 资质等级 招标投标 施工图审查施工许可证质量监督安全监督 勘察单位名称资质证书编号 负责该工程安全生产监管单位及监督员 建设单位名
2、称资质证书编号 资质证书编号 资质等级 设计单位名称资质证书编号资质等级 资质等级 监 理 总 监注册证书编号 监理单位名称 事 故 工 程 总 承 包 单 位 名 称资质等级企业性质 法定代表人安全考核合格证编号 资质证书编号安全生产许可证编号 专职安全员安全考核合格证编号 项目负责人安全考核合格证编号 本年度第 几次事故 企业注册地 年龄工种 工程建设质量安全事故快报（续表）工程建设质量安全事故快报（续表） GDAQ20703-1GDAQ20703-1 资质证书编号安全生产许可证编号 事故专业工程分包单位(可填“无”) 名 称资质等级企业性质 项目负责人安全考核合格证编号 法定代表人安全考核合格证编号 本年度第 几次事故 企业注册地 专职安全员 安全考核合格证编号 资质证书编号安全生产许可证编号 劳务承包单位(可填“无”) 名 称资质等级企业性质 项目负责人安全考核合格证编号 法定代表人安全考核合格证编号 本年度第 几次事故 企业注册地 专职安全员安全考核合格证编号 报告审核意见 机 构 名 称上 报 人 负 责 人 施工人员人数非施工人员人数总人数 事 故 人 员 伤 亡 情 况 死亡人员数量(人)重伤人员数量(人) 死亡情况 施工人员人数非施工人员人数总人数 施 工 / 非 施 工 伤 亡 人 员 情 况 姓名性别用工形式文化程度从业时间承包形式重伤情况
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