1、建 设 工 程 施 工 安 全建 设 工 程 施 工 安 全 评 价 书评 价 书 GDAQ4318GDAQ4318 监督编号：监督编号： 工程名称：工程名称： 工程地点：工程地点： 施工单位：施工单位： 广 东 省 住 房 和 城 乡 建 设 厅 制广 东 省 住 房 和 城 乡 建 设 厅 制 GDAQ4318-1GDAQ4318-1 万元 工 程 概 况工 程 概 况 工程名称结构层数 地上层 底下 建设单位 施工单位 项 目负责人 姓 名 层 工程地点 建筑面积 工程造价 安全生产 考核合格 证 号 施 工 总包单位 专职安 全员 姓 名 安全生产 考核合格 证 号 施 工 分包单位
2、总包单位安全生产许可证号 项目施工许可证号 （公章） 法定代表人签名： 监理单位 开工日期 竣工日期 得分 其中文明 施工得分 序自检日期 施 ? 工 ? 单 ? 位 ? 自 ? 评 序自检日期形象进度 竣工自评意见： 形象进度得分 其中文明 施工得分 15 26 37 48 各次评价平均分其中文明施工平均分自评等级 年 月 日 事 故 情 况 伤亡人数 事 故 类 别 发生时间、简要经过和主要责任 经济损失 事 故 等 级 2 GDAQ4318-2GDAQ4318-2 检查 得分 其中文明 施工得分 评价 等级 备 注 监 ? 理 ? 单 ? 位 ? 各 ? 阶 ? 段 ? 评 ? 价 ?
3、记 ? 录 序 号 检查日期形象进度 1 3 4 6 5 7 8 总监理工程师(签名):年 月 日 各次评价平均分其中文明施工平均分 监 ? 理 ? 单 ? 位 ? 评 ? 价 ? 意 ? 见 （公章） 专业监理工程师(签名)： GDAQ4318-3GDAQ4318-3 安 ? 监 ? 机 ? 构 ? 监 ? 督 ? 意 ? 见 评价等级： 监督员: (签名) 部门负责人: (签名) （公章） 年 月 日 站负责人: (签名) 二、第1页由施工单位填写；第2页由监理单位填写；第3页由安监机构填写。 三、监理单位、施工单位应将各个阶段安全评价的“建筑施工安全检查汇总表”作为评价书附件一并保存。 四、施工单位自评意见、监理单位意见、安监机构竣工评价结论应包括的主要内容:有无发生安全事故及安 全事故情况、工程项目安全生产责任制及安全管理目标的落实情况、文明施工情况等。 填 写 说 明填 写 说 明 一、建设工程项目竣工时,施工单位填写自评后,由监理单位填写各阶段安全评价情况,再报送施工安全监 督机构；安监机构参考企业自评和监理意见,结合施工过程监督情况,作出施工安全评价结论。本书一式四份， 分别由安监机构、施工单位、监理单位各存一份，另一份由建设单位归入工程竣工验收备案文件。
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