1、LJA 1-12 建筑工程安全报监书 施 工 单 位（章）: 建 设 单 位（章）: 工 程 名 称: 日 期: 编号： 建筑工程安全报监书建筑工程安全报监书 工程名称： 施工单位（章） ： 建设单位（章） ： 监理单位（章） ： 建筑工程管理局 监制 安安 全全 报报 监监 须须 知知 一、建筑工程安全报监应提交下列资料：一、建筑工程安全报监应提交下列资料： 1、 建筑工程安全报监书一式两份； 2、 施工现场周边环境安全评估表一式两份； 3、工程建设、施工、监理单位安全监管员岗位证书原件及复印件一份； 4、施工现场总平面布置图一份； 5、临时设施规划方案和搭建情况； 6、施工现场安全防护设施
2、搭设（设置）计划； 7、安全措施费用计划； 8、专项安全施工组织设计（方案、措施） ； 9、建设单位已预付给施工单位所需安全防护、文明施工费用的相关记帐收据凭证； 10、已到工程所在地街道办事处登记备案的计划生育协议书。 说明：施工单位取得中标通知书后，即可申报安全报监 二、建筑工程施工各阶段安全报监说明：二、建筑工程施工各阶段安全报监说明： 1、 第一阶段 （基础） ： 在建工程基础施工， 主体在一层以下； 深基础工程在0.00 以下 （指 最大深度超过 5 米） 。 2、第二阶段（主体） ：主体三层以下， （高层，每隔四层报监一次） 。 3、第三阶段（装饰前） ：主体完工，内外装饰之前。
3、4、第四阶段（竣工前） ：屋面及 外装饰基本完工之前。 工工 程程 概概 况况 工程名称 项 目 经 理 证 书 编 号 工程地点 项 目 总 监 证 书 编 号 施工单位 联 系 电 话 监理单位 联 系 电 话 建设单位 联 系 电 话 面积、 造价 建设单位代表 结构型式 建设物跨度 层数、 高度 开、竣工日期 安安 全全 监监 管管 人人 员员 单 位 姓 名 证书编号 姓名 证书编号 姓名 证书编号 施工单位 监理单位 建设单位 工程所在 地建筑施 工安全监 督管理部 门意见 施工现场特种作业人员持证上岗情况施工现场特种作业人员持证上岗情况 工 种 姓 名 证 书 编 号 工 种 姓
4、 名 证 书 编 号 架子工 架子工 架子工 架子工 架子工 架子工 塔吊司机 塔吊司机 塔吊司机 信号工 信号工 信号工 电焊工 电焊工 电焊工 建筑电工 建筑电工 建筑电工 机械操作工 起重工 安全资料员 卫生急救员 注：特种作业人员包括：电工、焊工、架子工、塔吊司机、起重工、信号工、外用电梯 操作工、机械操作工、卫生急救员、安全技术资料员等。 施工现场起重机械设备使用计划施工现场起重机械设备使用计划 设备名称 型 号 数 量 产 权 单 位 进场时间 搭设总 高 度 拆装队伍名称 塔吊 井架 注：1、起重机械设备包括：塔式起重机、物料提升机、外用电梯等其他起重机械设备。 2、吊篮、整体式
5、提升脚手架、摸板等自升式架设设施也应列入使用计划。 安全防护用具及用品使用计划 序号 用 具 及 用 品 名 称 规 格 单 位 数 量 1 安全帽 100 个 2 安全带 20 根 3 安全立网 1.5 米*6 米 300 块 4 安全平网 80 块 5 钢管 6600 米 6 配电总箱 1 个 7 配电分箱 2 个 8 开关箱 10 个 9 五芯电缆 330 米 10 漏电保护器 10 个 11 起重设备限位制动装置 2 套 12 井架联锁装置 1 套 13 警示标志 2 套 14 消防器材 1 套 15 临舍 1 处 16 注：防护用具及用品包括：安全帽、安全网（平网、立网） 、安全带、
6、配电箱（总箱、 分箱、开关箱） 、五芯电缆、漏电保护器、起重机械设备安全限位与制动装置、井架自 动平层联锁装置、彩色喷塑钢板、钢结构活动板房、警示标志、消防器材等。 阶 段 安 全 自 检 评 定 情 况 （ 基 础 ） 年 月 日 分 数 等 级 施工企业（章） ： 监理单位（章） ： 建设单位（章） ： 评定负责人： 评定负责人： 评定负责人： 阶 段 安 全 自 检 评 定 情 况 （ 主 体 ） 年 月 日 分 数 等 级 施工企业（章） ： 监理单位（章） ： 建设单位（章） ： 评定负责人： 评定负责人： 评定负责人： 阶 段 安 全 自 检 评 定 情 况 （ 主 体 ） 年 月
7、 日 分 数 等 级 施工企业（章） ： 监理单位（章） ： 建设单位（章） ： 评定负责人： 评定负责人： 评定负责人： 阶 段 安 全 自 检 评 定 情 况 （ 主 体 ） 年 月 日 分 数 等 级 施工企业（章） ： 监理单位（章） ： 建设单位（章） ： 评定负责人： 评定负责人： 评定负责人： 阶 段 安 全 自 检 评 定 情 况 （ 主 体 ） 年 月 日 分 数 等 级 施工企业（章） ： 监理单位（章） ： 建设单位（章） ： 评定负责人： 评定负责人： 评定负责人： 阶 段 安 全 自 检 评 定 情 况 （ 主 体 ） 年 月 日 分 数 等 级 施工企业（章） ：
8、监理单位（章） ： 建设单位（章） ： 评定负责人： 评定负责人： 评定负责人： 阶 段 安 全 自 检 评 定 情 况 （ 主 体 ） 年 月 日 分 数 等 级 施工企业（章） ： 监理单位（章） ： 建设单位（章） ： 评定负责人： 评定负责人： 评定负责人： 阶 段 安 全 自 检 评 定 情 况 （ 主 体 ） 年 月 日 分 数 等 级 施工企业（章） ： 监理单位（章） ： 建设单位（章） ： 评定负责人： 评定负责人： 评定负责人： 阶 段 安 全 自 检 评 定 情 况 （ 装 饰 前 ） 年 月 日 分 数 等 级 施工企业（章） ： 监理单位（章） ： 建设单位（章） ：
9、 评定负责人： 评定负责人： 评定负责人： 阶 段 安 全 自 检 评 定 情 况 （ 竣 工 前 ） 年 月 日 分 数 等 级 施工企业（章） ： 监理单位（章） ： 建设单位（章） ： 评定负责人： 评定负责人： 评定负责人： 建 设 主 管 部 门 检 查 记 录 年 月 日 记录人： 年 月 日 记录人： 年 月 日 记录人： 年 月 日 记录人： 年 月 日 记录人： 年 月 日 记录人： 重 大 安 全 事 故 情 况 记 录 年 月 日 检查人： 年 月 日 检查人： 年 月 日 检查人： 年 月 日 检查人： 年 月 日 检查人： 年 月 日 检查人： 建筑施工现场周边环境安
10、全评估表建筑施工现场周边环境安全评估表 工程名称： 工程地点： 建设委员会印制 基基 本本 情情 况况 甲方代表 总监理 工程师 施工单位 技术负责人 项目经理 安全评 估人员 职称证书 岗位证书 面积 造价 结构 层高 评估情况结论及相关措施 一、施工现场无高压线、无地下燃气管线。 二、施工现场东为施工道路，南、西、北均为其他在建工程。 三、施工现场无山体、水体、油库、地下管线、坑道、军事设施、危险品库等设施。 四、该工程为砖混结构、基础开挖深度在 1 米以内，对周边建筑物无安全影响。 五、该工程对周边通信和道路等公用设施不影响。 六、施工现场的临建设施选址合理，结构安全，围挡牢固可靠，无安
11、全隐患。 七、施工现场无集贸市场和学校等人流密集的场所，对周边交通和行人不会造成影响。 八、对施工中的粉尘、 废水和固体废弃物以及噪音和振动等影响环境的因素应加强管理做到 不扰民。废弃物和生活垃圾集中存放，做到日产日清，并严格控制噪音、夜间施工不超 过规定时间，做到文明施工、安全施工。 九、施工现场无其他能造成不良后果的危险源。 建设单位： 现场负责人签字： 年 月 日 监理单位： 现场负责人签字： 年 月 日 施工单位： 现场负责人签字： 年 月 日 评评 估估 项项 目目 1、 毗邻高压线的状况 2、 施工对毗邻建筑物构筑物 （含围挡墙、 护坡、 挡土墙） 的影响； 3、 靠近山体、水体、油库、地下管线、坑道、堤坝、危险品库、 军事设施、测量标志的状况； 4、 深基坑施工对周边环境的影响； 5、 施工对周边通信、道路等公用设施的影响； 6、 施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡墙是 否牢固可靠； 7、 施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域 的影响； 8、 施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对 环境的污染和危害； 9、 其他可能造成严重后果的危险源。
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