1、LJA 12-4 安 全 防 护 设 施安 全 防 护 设 施 验 收 记 录验 收 记 录 施 工 单 位: 工 程 名 称: 日 期: 年 月 日 资料员(章): 资料员 证号: 山东省建筑施工安全监督总站监制 安全防护设施工程验收表 LJA 124 工程名称 验收日期 序号 检查内容 验收标准 验收结果 1 三 宝 安全帽 安全带 安全网 建设主管部门准用产品 建设主管部门准用产品 建设主管部门准用产品 使用准用产品 使用准用产品 使用准用产品 2 楼 梯 口 防护栏杆 挡脚板 48 钢管设两道防护栏杆，高分 别为 20CM、90CM。 设连续挡脚板，20CM 高。 设两道防护栏杆 20
2、CM 高挡脚板连续设置 3 电 梯 井 口 井内防护 井口防护 4 预 留 洞 口 洞口防护 按规范要求设置稳固、严密。 按规范要求设置 5 通 道 口 长度、宽度 防护棚 防护栏杆 防护网 长度 3 米，宽大于门 用 5CM 吼木板和密目网铺设 0.6M、1.2M 各设一道防护栏杆 两边用防护网封闭 长度 3 米，宽大于门 用 5CM 吼木板和密目网铺设严密 设两道防护栏杆 两边用防护网封闭 6 各 处 临 边 阳台 楼板 楼梯 基坑 屋面 48 钢管设两道防护栏杆 48 钢管设两道防护栏杆 48 钢管设两道防护栏杆 48 钢管设两道防护栏杆 48 钢管设两道防护栏杆 设两道防护栏杆 设两道防护栏杆 设两道防护栏杆 设两道防护栏杆 设两道防护栏杆 验收 签字 安装负责人： 安全负责人： 项目负责人： 验 收 结 论 技术负责人： 年 月 日
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