安徽省高速公路工程项目基本表格及用表说明（487页）.doc

1、安徽省高速公路工程项目 基本表格及用表说明 安徽省交通投资集团有限责任公司 南京玄海得渊交通科技有限公司 前 言 本基本用表是按照交通部公路工程施工监理规范、公路 工程国内招标文件范本 、 公路工程质量检验评定标准 编制而成。 主要供承包人、监理单位使用。 本基本用表中，“承包人”为被发包人接受的具有工程施工承 包主体资格的当事人以及取得该当事人资格的合法继承人。 “监理单 位”为由建设单位选定，承担对工程质量、费用、进度、安全、环保 的科学有效监督和管理的单位。 “驻地办”为监理单位分派不同标段 的办事机构，代表监理单位行使部分现场职权； “项目办”为建设单 位派驻现场管理的机构，代表建设单

2、位行使部分现场职权。在工程 监理文书签批程序中不明确包含“驻地办”、“项目办”这两级机 构，签批程序中监理、建设单位的部分职责由其执行。 表格使用时要按照表格要求的项目内容填写完整，字迹要清晰 工整，用黑墨水或蓝黑墨水填写。 由于公路工程的复杂性， 本基本表格未能涵盖所有的工程用表， 监理单位和承包人可以根据工程实际， 补充设计表格。 补充设计的表 格应上报建设单位（或项目办）批准，全线统一。 在用表过程中，如发现表格中的内容、标准及试验规程与交通 部发布的有关规范、 招标文件的有关条款不一致时， 应执行交通部发 布的规范和试验规程以及招标文件相关条款的规定， 并将使用过程中 存在的问题，及时

3、函告建设单位，以便统一调整、执行。 总 目 录 1、 安徽省高速公路工程项目工程监理文书签批程序 （1） 2、 监理、 承包人用表 （3） 3、 工程质量检验报告单、 施工原始记录用表 （27） 4、 路线测量用表 （218） 5、 工程质量检验评定表 （226） 6、 财务支付报表 （325） 7、 试验检查记录表 （339） 工程监理文书签批程序 表格编号 表格名称 报送范围 份数 备注 监理 项目办 建设单位 承包 人 监-01-1 施工图审查申报表 SC SC SP FJ 4 监-01-2 进场材料申报表 SP FJ 3 监-02 施工放样报验单 SP FJ 3 监-03 工程变更令

4、FJ SC/SP SP/BB SJ 4 根据变更内 容和性质可 由不同单位 发件 监-04 工程变更申报审批 表 SC SC/SP SP/BB FJ 4 根据变更内 容和性质可 由不同单位 审批 监-05 分部 （项） 工程开工 申报表 SC FJ 3 监-06 分部 （项） 工程开工 通知 FJ BB BB SJ 4 监-07 承包人每周工作计 划 SJ BB FJ 3 监-08 检验申请批复单 FJ SJ 3 监-09 工作指令 FJ BB SJ 3 监-10 会议纪要 SJ/SJ/FJ SJ/FJ/BB FJ/BB/BB SJ 4 监-11 中间交工证书 SP BB FJ 3 监-12

5、隐蔽工程处理申请 报验单 SP BB FJ 3 监-12 分包申请报告单 SC SP BB FJ 4 监-13 工程暂时停工指令 FJ BB SJ 4 监-14 复工指令 FJ SP SJ 4 监-15 工程质量事故处理 报告单 SC/SP SP/BB BB/BB FJ 4 根据事故等 级 监-16 工程交工证书 工程总体交工后统一办理 监-17 工程缺陷责任期终 止证书 FJ SP SJ 4 说明： 1、 承包人发出的文件主送监理 2、 FJ-发件 SC-审查 SP-审批 BB-报备，SJ-收件 监理、承包人用表 目 录 1、用表说明 2、 施工图审查申报表监-01-1 3、 进场材料申报表

6、监-01-2 4、 施工放样报验单监-02 5、 工程变更令监-03 6、 工程变更申报审批表监-04 7、分部（项）工程开工申报表监-05 8、分部（项）工程开工通知监-06 9、 承包人每周工作计划监-07 10、检验申请批复单监-08 11、工作指令监-09 12、会议纪要监-10 13、中间交工证书监-11 14、隐蔽工程处理申请报验单监-12 15、分包申请报告单监-13 16、工程暂时停工指令监-14 17、复工指令监-15 18、工程质量事故处理报告单监-16 19、工程交工证书监-17 20、工程缺陷责任期终止证书监-18 监理、承包人用表说明 1 1、 监监- -0101-

7、-1 1 施工图审查申报表施工图审查申报表 根据合同要求，承包人在工程开工前，应及时审阅设计图，理解设计文件意图， 进一步明确设计文件要求,提出对设计图的意见，上报监理和建设单位，在监理、项 目办审查后，由建设单位根据审查意见，必要时组织专家审核施工图，并履行审批手 续。 本表主要用于分部（项）工程或重要工序开工前，施工图纸的审查。 2 2、 监监- -0101- -2 2 进场材料申报表进场材料申报表 进场前的建筑材料，承包人按合同规定，必须在自检合格的基础上及时报验，由 监理单位检测合格后，签署证明，未经检验合格的建筑材料不准进场，并不得在本工 程上使用。 3 3、 监监- -0202 施

8、工放样报验单施工放样报验单 承包人在每项工程开工前或某道重要工序开工前，应按照设计图纸，对工程进行 测量放样，之后，将将测量放养的结果上报监理单位，由监理员进行验证后，报监理 单位审批。 4 4、 监监- -0303 工程变更令工程变更令 在得到建设单位审批后或建设单位提出，监理签发工程变更令，用以正式确认合 同工程工程数量的调整和合同外工程、设计变更、工期变更等。分为一般变更指令和 重大变更指令。 5 5、 监监- -0404 工程变更申报审批工程变更申报审批表表 承包人根据工程现场情况，对工程提出变更申请，包含合同工程数量的调整和合 同外工程、工期变更等。变更分为一般变更和重大变更，变更申

9、请经过现场监理、总 监审查后， 分别由项目办或建设单位审批。 工程变更应得到建设单位批准后方能实施。 6 6、 监监- -0505 分部（项）工程开工申报表分部（项）工程开工申报表 承包人在做好分部（项）工程的开工准备后，应提出分部（项）工程开工申请， 监理单位在确认各项准备工作到位后，由驻地监理工程师提出初步审查意见，报备高 级驻地监理工程师。 7 7、 监监- -0606 分部（项）工程开工通知分部（项）工程开工通知 高级驻地监理工程师在确认工程可以开工时，以本通知的形式通知承包人，并对 工程施工提出必要要求。本通知根据工程情况，抄报建设单位或项目办，抄送监理单 位派出机构。 8 8、 监

10、监- -0707 承包人每周工作计划承包人每周工作计划 承包人应在每周五向监理单位报送下周的工作计划， 以便监理安排工作并随时掌 握工程进度计划。监理在审批时应对照工程总体计划，提出意见。批复意见应在 24 小时内签发。 9 9、 监监- -0808 检验申请批复单检验申请批复单 监理单位在根据承包人申请对工程检验后，对工程提出评价，检验合格，监理签 署“合格”。此表是承包人进行下一道工序的前提，并作为工程验收的依据。 1010、 监监- -0909 工作指令工作指令 在现场监理员、驻地监理、项目办、建设单位发现工程存在的问题，均以监理单 位发出工作指令的形式通知施工单位，监理单位提出处理意见

11、，必要时对处理的时间 提出明确要求。 1111、 监监- -1010 会议纪要会议纪要 本表用于各种会议的内容纪要，根据会议内容的重要性和组织人的不同，分别由 建设单位、监理单位、承包人发出，所有会议纪要相关单位均应保存。 1212、 监监- -1111 中间交工证书中间交工证书 承包人在自检合格的前提下对完成单位工程报验， 监理单位在复查认为已符合合 同要求后批准。在监理进行验收后，一般应上报建设单位，向质检站提出申请组织中 间交工验收。 1313、 监监- -1212 隐蔽工程处理申请报验单隐蔽工程处理申请报验单 承包人在取得隐蔽工程开工许可后，根据计划安排隐蔽工程的施工前，应向监 理、建

12、设单位上报该表，以提请有关单位对隐蔽工程的处理（或施工）进行旁站，监 理、建设单位根据工程性质派出相应的旁站人员。承包人在上报该表时应充分考虑旁 站人员必要的准备时间，报表时间必须有一定的提前量。 1414、 监监- -1313 分包申请报告单分包申请报告单 承包人在施工期间的分包申请应符合合同条款地 4 款的规定。 此表承包人提出推 荐意见。一式四份，经监理单位审查，项目办审批，报备建设单位。退一份给承包人 据此执行。 1515、 监监- -1414 工程暂工程暂时停工指令时停工指令 在现场监理员、驻地监理、项目办、建设单位发现工程存在问题，必须停工整改 时，均以监理单位发出工程暂时停工指令

13、的形式通知施工单位，明确停工依据、停工 范围和停工时间，提出处理意见。重大工程暂时停工指令必须得到建设单位批准。承 包人应按此执行，在所有问题整改完成后，提出复工申请。 1616、 监监- -15 15 复工指令复工指令 当以工程暂时停工指令停止施工的工程，其暂停施工的因素已消除，由停工指令 签发人签发本复工指令。 1717、 监监- -16 16 工程质量事故处理报告单工程质量事故处理报告单 在施工期间，工地发生的一切重大工程事故或人员伤亡事故，承包人应用最快的 方式报告监理单位，同时采取必要的应急措施，并报送本表，事故发生后应立即组织 调查原因，对事故进行认真处理，并提出详细的事故报告和今

14、后的安全防范措施报监 理单位。监理单位根据事故等级分别向项目办、建设单位报告。 1818、 监监- -17 17 工程交工证书工程交工证书 本表是用于工程的部分（分项、分部工程）和全部（包括单位工程）工程的交 工。标志“缺陷责任期”的起算日期。 1919、 监监- -18 18 工程缺陷责任期终止证书工程缺陷责任期终止证书 缺陷责任期期满，工程经过竣工验收检验合格后，由监理单位签发终止缺陷责任 期。 第_页共_页 序 号图 号 年 月 日 施工图审查申报表施工图审查申报表 监-01-1 合同号： 承包人： 编号： 监理工程师意见及签名： ? 附件：1、说明书 2、图纸 审查人（签名）：项目经理

15、（签名）： 要求批准日期 _高速公路建设项目 工程名称 图 名审 查 意 见 进场数量进场日期 用 途 计划用量 备 注 材料名称 ? 型号规格 生产厂家 (料源) 生产日期 规范要求 堆放贮存地点及方法 标准代号 抽样数量 抽样方法 试验方法 试验结果 试验编号 1、材料出厂合格证或出场检验单 2、材料试验报告单 3、订货合同副本或复印件 监理工程师检查意见及签名： _高速公路建设项目 进进 场场 材材 料料 申申 报报 表表 监-01-2 合同号： 承包人： 编号： 主 要 质 量 指 标 材料负责人承包人 桩号或位置工程或部位名称放 样 内 容备 注 施施 工工 放放 样样 报报 验验

16、单单 致（监理工程师）： ? 根据合同要求，我项目部业已完成_ _ _ _ 施工放样工作，清单如下，请予查验。 监理工程师结论： 承包人： 年 月 日 附件：测量及放样资料 签名： 年 月 日 _高速公路建设项目 监-02 合同号： 承包人： 编号： 监理员意见： 变更项目清单号单价备注 附 件： _高速公路建设项目 工工 程程 变变 更更 令令 监-03 合同号： 承包人： 编号： 抄送： ? 抄报： 收件单位 签 名： 年 月 日 批准单位 签发人： 年 月 日 变更提出单位 变更原因及说明 估计变更增减数量估计变更增减金额 原设计图名称图号 变更工程名称及桩号变更等级 图号 变更等级 估

17、计延长工期 总监办意见 业主意见： ? 签名： 年 月 日 _高速公路建设项目 工工 程程 变变 更更 申申 报报 审审 批批 表表 监-04 合同号： 承包人： 编号： 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 承包人意见 高级驻地 监理工程师意见 变更项目名称及桩号 原设计图名称 变更提出单位 变更增减金额 变更理由及说明 附件：1、变更图纸；2、 起讫桩号 计划工期 分部（项）工程开工申报表分部（项）工程开工申报表 _高速公路建设项目 监-05 合同号： 承包人： 编号： ? 签名： _年_月_日 施 工 准 备 情 况 征地拆迁 进度计划 机械设备 驻地监理工程师意见

18、： 承包人项目经理(签名)： _年_月_日 _年_月_日 驻地办收件人(签名)： 件 1.施工前准备试验资料； 2.各类配合比批复； 3.施工方案简要说明； 4.施工图审查批复单 其它说明： 附 施工组织及劳力安排 材料 试 验 工程名称 开工日期 驻地办发件人（签名）：承包人收件人(签名) _年_月_日 _年_月_日 _高速公路建设项目 分部（项）工程开工通知分部（项）工程开工通知 监-06 合同号： 承包人： 编号： 抄送： ? 抄报： （专业工程师）(签名)：_ _年_月_日 高级驻地监理工程师 (签名)：_ 其它需要说明的事项： 工程的第_号开工报告,其施工准备工作已完成,具备开工条件

19、,准于 年_月_日开工。 致： 经审查_ 桩 号部 位检 查试 验测 量 合同号： 承包人： 编号： 承包人每周工作计划承包人每周工作计划 _高速公路建设项目 监-07 ? 监理工程师意见： 计划施工项目 施工项目说明 申请监理安排 日 期 工作计划日期承包人递交日期：监理收到日期： 签 字：签 字： 工程项目名称 工程地点及桩号 具体部位 检验内容 质量证明附件： 承包人收到日期、时间签字： _年_月_日时间：_ ? 要求到现场检验时间： 承包人递交日期、时间和签字： 监理员收件日期、时间和签字： 监理员评论和签字： _年_月_日时间：_ 本项目是口否口可以继续进行： 理由： 监理工程师签字

20、： _年_月_日 _高速公路建设项目 检检 验验 申申 请请 批批 复复 单单 监-08 合同号： 承包人： 编号： 工作项目： 结构名称： 现场位置： 上述工程存在问题： 监理工程师处理意见： 日期： 时间： 日期： 时间： 监理工程师签字 承包人收件人签字 _高速公路建设项目 工工 作作 指指 令令 监-09 合同号： 承包人： 编号： 项目办人员承 包 人监理人员其他人员 地 点： 主持人： 参 加 者 会议内容： ? 时 间： 会会 议议 纪纪 要要 _高速公路建设项目 监-10 合同号： 承包人： 桩 号日 期承包人签字 ? 下列工程已完，现申请交验，以便进行下一步 作业。 工程内容

21、： 监理工程师收件日期： 签字： 结论： 签 字： _高速公路建设项目 中中 间间 交交 工工 证证 书书 监-11 合同号： 承包人： 编号： 高级驻地监理工程师签名： 年 月 日 承包人收件日期： 桩 号 报验项目 所验内容说明： ? 我合同段拟年月日时进行 工作，现请业主、设计代表、监理到场 进行确认！ _高速公路建设项目 设计代表意见： 业主意见： 隐蔽工程处理申请报验单隐蔽工程处理申请报验单 监12 合同号： 承包人： 共 页第 页 承包人自检意见： 驻地监理工程师意见： 总监办意见： 项目号单位数 量承包金额 占合同总金额的 比例（%） 分包理由： ? 附件：分包人资质、经验、能力

22、、质量、信誉、财务、设备、主要人员经历等资料纳入填表 说明。 承包人： 日期： 分包单位名称分包单位负责人 分包工程名称单 价 合 计 分包工程开工日期： 分包工程竣工日期： 监理工程师审批意见： 年 月 日 _高速公路建设项目 分分 包包 申申 请请 报报 告告 单单 监-13 合同号： 承包人： 编号： _高速公路建设项目 工工 程程 暂暂 时时 停停 工工 指指 令令 监-14 合同号： 承包人： 编号： 停工日期： 年 月 日 时 高级驻地监理工程师： 年 月 日 承 包 人： 年 月 日 停工依据： 停工范围： 停工原因： 停工后应做如下处理： _高速公路建设项目 复复 工工 指指

23、令令 监-15 合同号： 承包人： 编号： 复工日期： 年 月 日 时 高级驻地监理工程师： 年 月 日 承 包 人： 年 月 日 复工依据： 复工范围： 复工原因： 复工应做如下工作： _高速公路建设项目 工程质量事故处理报告单工程质量事故处理报告单 监-16 合同号： 承包人： 编号： 工程名称: 时间: 桩号: 原因: 承 包 人： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 性质: 造成损失: 应急措施: 处理意见: 合同交接日期 年 月 日实际交接日期 年 月 日 检查人（单位）： ? 设计单位代表： 年 月 日 总监理工程师： _高速公路建设项目 合同号： 承包人： 编号： 年 月 日

24、我们保证在缺陷责任期内按经批准的计划完成本证书附件所列全部工作。 承包人： 年 月 日 高级驻地监理工程师： 本证书包括的工程： 本证书未包括的工程： 年 月 日 监-17 工工 程程 交交 工工 证证 书书 年 月 日 业 主： 年 月 日 年 月 日 本证书包括的工程： 检查人（单位）： 合同缺陷责任证 明签发日期 承包人： 实际缺陷责任证明 签发日期 ? 年 月 日 高级驻地监理工程师： 年 月 日 总监理工程师： 年 月 日 _高速公路建设项目 工程缺陷责任期终止证书工程缺陷责任期终止证书 监-18 合同号： 承包人： 编号： 年 月 日 业 主： 工程质量检验报告单、施工原始记录用表

25、 目 录 1、工程质量检验报告单、施工原始记录用表说明 2、路基、构造物、路面施工增加水准点测量报表检-01 3、路基、构造物、路面高程测量表检-02 4、路基、路面中线平面位置检测表检-03 5、路基、路面随机取样位置计算表检-04 6、路基、结构物、路面坐标放样检查表检-05 7、 袋装砂井施工原始记录表检-06 8、 粉喷桩施工原始记录表检-07-1 9、 粉喷桩施工原始记录表检-07-2 10、粉喷桩轻便触探试验检查记录表检-08 11、浆喷桩施工记录表检-09 12、浆喷桩施工电脑打印资料汇总表检-10 13、软基处理（袋装砂井）现场质量检验表检-11 14、软基处理（粉喷桩）现场质

26、量检验表检-12 15、软基处理（砂垫层）现场质量检验表检-13 16、隔离工程土工合成材料现场质量检验表检-14 17、软基沉降板埋设位置检查记录表检-15 18、软基沉降监测记录表检-16-1 19、软基沉降观测汇总表检-16-2 20、软基侧向位移观测记录表检-17-1 21、软基位移观测汇总表检-17-2 22、填前场地清理施工原始记录检-18-1 23、路基、构造物、路面材料试验委托单检-18-2 24、路基、路面宽度检测表检-19 25、路基填筑松铺厚度检查表检-20 26、土方分层压实度检验签证表检-21 27、路基分层压实度检验汇总表检-22 28、路基、路面横坡度检测表检-2

27、3 29、路基、路面平整度检测表检-24 30、路基边坡坡度检测表检-25 31、路基、路面回弹弯沉检测表检-26 32、路基、路面回弹弯沉检测结果报告检-27 33、路基压实度（弯沉值）现场质量检验报告单检-28 34、石方路基现场质量检验表检-29 35、填石（土石混填）路堤施工原始记录检-30 36、填石路堤压实沉降值检测表检-31 37、水泥土基层和底基层现场质量检验表检-32 38、水泥稳定粒料基层及底基层现场质量检验表检-33 39、石灰土基层和底基层现场质量检验表检-34 40、石灰稳定粒料基层和底基层现场质量检验表检-35 41、石灰、粉煤灰土基层和底基层现场质量检验表检-36

28、 42、石灰、粉煤灰稳定粒料基层和底基层现场质量检验表检-37 43、级配碎(砾)石基层和底基层现场质量检验表检-38 44、沥青表面处治面层现场质量检验表检-39 45、水泥混凝土面层现场质量检验表检-40 46、沥青砼面层现场质量检验表检-41 47、沥青贯入式面层现场质量检验表检-42 48、路槽现场质量检验表检-43 49、路缘石铺设现场质量检验表检-44 50、路肩现场质量检验表检-45 51、模板、拱架及支架制作记录表检-46 52、混凝土施工原始记录表检-47 53、砌石施工原始记录表检-48 54、倒虹吸压水试验原始记录表检-49 55、管道基础及管节安装现场质量检验表检-50

29、 56、检查（雨水）井砌筑现场质量检验表检-51 57、浆砌排水沟现场质量检验表检-52 58、盲沟现场质量检验表检-53 59、浆砌砌体和混凝土挡土墙现场质量检验表检-54 60、干砌片石挡土墙现场质量检验表检-55 61、锥、护坡现场质量检验表检-56 62、浆砌砌体现场质量检验表检-57 63、干砌片石现场质量检验表检-58 64、涵台现场质量检验表检-59 65、管节预制现场质量检验表检-60 66、盖板制作现场质量检验表检-61 67、盖板安装现场质量检验表检-62 68、箱涵浇筑现场质量检验表检-63 69、一字墙和八字墙现场质量检验表检-64 70、钻孔灌注桩钻孔原始记录表检-6

30、5-1 71、护筒检测表检-65-2 72、桩基检测表检-65-3 73、承台检测表检-65-4 74、墩柱检测表检-65-5 75、挖孔桩现场质量检验表检-66 76、水下混凝土灌注原始记录表检-67 77、明挖基坑基础检查表检-68 78、模板安装检查表检-69 79、预制构件底座检查表检-70 80、桥涵及构造物轴线放样检查表检-71 81、钻孔灌注桩混凝土灌注前检查表检-72-1 82、钻孔灌注桩钢筋笼现场质量检查表检-72-2 83、沉井现场质量检验表检-73 84、无破损检测桩基报告表检-74 85、支座安装检查表检-75 86、模板安装检查表检-76 87、钢筋（钢绞线）加工及安

31、装现场质量检验表检-77 88、钻孔灌注桩成孔现场质量检验表检-78 89、墩、台身现场质量检验表检-79 90、柱或双壁墩身现场质量检验表检-80 91、墩、台帽或盖梁现场质量检验表检-81 92、桥（涵）台后回填检查表检-82 93、张拉设备校验表检-83 94、预应力钢筋冷拉检测表检-84 95、先张预应力钢筋（丝）张拉检测表检-85 96、后张预应力管道检查表检-86 97、后张预应力钢筋(绞线)张拉记录检-87 98、预应力孔道压浆检测表检-88 99、封端现场质量检查表检-89 100、 混凝土钻芯取样检测表检-90 101、梁(板）预制现场质量检验表检-91 102、就地浇筑梁（

32、板）现场质量检验表检-92 103、梁（板）安装现场质量检验表检-93 104、 悬臂浇筑梁现场质量检验表检-94 105、 悬臂拼装梁现场质量检验表检-95 106、 桥面防水层现场质量检验表检-96 107、 桥面铺装现场质量检验表检-97 108、 支座垫石现场质量检验表检-98 109、 挡块现场质量检验表检-99 110、伸缩缝安装现场质量检验表检-100 111、混凝土小型构件现场质量检验表检-101 112、混凝土防撞护栏现场质量检验表检-102 113、栏杆安装现场质量检验表检-103 114、桥头搭板现场质量检验表检-104 115、隧道开挖地质监测记录表检-105-1 11

33、6、隧道施工地质情况原始记录检-105-2 117、洞身喷射混凝土检验表检-106 118、隧道模板安装检验表检-107 119、隧道洞身开挖检查记录表检-108 120、初期支护施工检测记录检-109 121、隧道开挖断面检验表检-110 122、明洞外贴式防水层检验单检-111 123、喷射混凝土钢筋网安装检验表检-112 124、洞身塑料板防水层检验表检-113 125、隧道安装钢筋检验表检-114 126、隧道模注混凝土衬砌检验表检-115 127、隧道模筑衬砌基底检验表检-116 128、洞门砌筑工程基坑检验表检-117 129、洞门墙身断面厚度检验表检-118 130、洞口工程现场

34、质量检验报告单检-119 131、洞内开挖现场质量检验报告单检-120 132、隧道高分子复合材料防水层检验表检-121 133、隧道边坡、仰坡检验表检-122 134、路线中心线与隧道中心线衔接检验表检-123 135、喷射混凝土配合比检测表检-124 136、洞身橡胶板防水层检验表检-125 137、盲沟现场质量检验报告单检-126 138、瓷砖饰面工程现场质量检验报告单检-127 139、隧道模注混凝土记录检-128 140、长管棚注浆施工记录表检-129 141、长管棚施工记录检-130 142、隧道长管棚施工工程量统计表检-131 143、锚索(杆)施工测量放样检查表检-132 14

35、4、锚索(杆)钻孔现场质量检查表检-133 145、锚索组装现场质量检查表检-134 146、锚索安装现场质量检查表检-135 147、钢筋砼地梁或框架现场质量检查表检-136 148、垫墩、锚斜托等结构现场质量检查表检-137 149、预应力锚索张拉现场质量检查表检-138 150、张拉封锚锁定现场质量检查表检-139 151、锚索(杆)钻孔原始记录检-140 152、预应力锚索(杆)注浆原始记录检-141 153、预应力锚索张拉原始记录检-142 154、预应力锚索张拉锁定原始记录检-143 155、基础工程、隐蔽工程检查记录表检-144 156、防裂工程土工合成材料现场质量检验表检-14

36、5 157、加筋工程土工合成材料现场质量检验表检-146 158、过滤排水工程土工合成材料现场质量检验表检-147 159、大体积混凝土结构现场质量检验表检-148 160、隧道边坡、仰坡现场质量检验表检-149 161、隧道围岩类别检查记录表检-150 162、隧道锚杆拉拔试验记录表检-151 163、隧道洞身锚杆现场质量检验表检-152 164、隧道小导管现场质量检验表检-153 165、隧道透水软管现场质量检验表检-154 166、隧道仰拱现场质量检验表检-155 167、隧道混凝土填充层现场质量检验表检-156 168、隧道 H 型(格栅)钢架制作安装现场质量检验表检-157 169、

37、隧道止水带(条)现场质量检验表检-158 170、交通标志安装现场质量检验表检-159 171、路面标线现场质量检验表检-160 172、视线诱导标现场质量检验表检-161 173、波形梁钢护栏现场质量检验表检-162 174、混凝土护栏现场质量检验表检-163 175、缆索护栏现场质量检验表检-164 176、防眩设施现场质量检验表检-165 177、隔离栅现场质量检验表检-166 178、紧急电话基础现场质量检验表检-167 179、紧急电话安装现场质量检验表检-168 180、照明设施安装现场质量检验表检-169 181、中央分隔带绿化现场质量检验表检-170 工程质量检验报告单工程质量

38、检验报告单、施工原始记录、施工原始记录用表说明用表说明 1、 本表为现场质量检验报告单， 是将分项工程检验结果汇于本表 内，由承包人和监理单位填写。 “规定值或允许偏差”应填写有关 规范规定相一致的数值。 “检验结果”应填写实测数值。 “检验频 率”应填写规定的最低试验检测频率。 2、 监理检查意见一栏由现场监理工程师填写， 根据现场监理情况 和检测结果，对质量做出结论：合格、不合格、改正后再检验， 并另附盖有“监理抽检”章的抽检记录表及试验报告单。 3、 检测报告附在现场质量检验报告单后面。自检报告在前，抽检 报告在后。 4、 本基本用表包含了部分施工原始记录表， 但未涵盖所有的工程 项目和

39、工序。施工过程中，原始记录可以采用各单位通常使用的 记录表，其格式应能够明确反映施工有关操作的全过程和真实记 录，并经过驻地监理工程师统一认可。 5、 施工时间与检验时间写开始时间。 编号位置高程位置 测量 测量范围或桩号 ? 施工水准点BM 引用设计时路线水 准点BM L(km)或 n(个) 容(mm) 测(mm)说 明 编号高程 复核 注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。 1. L及n 为BM、 BM间的测 量距离或 测站数 2. 容为 容许闭合 差或附合 差测为 实测的闭 合差或附 合差 承包人自检意见及签名 年 月 日 监理工程师意见及签名 年 月 日 计算 _高速公路建设

40、项目 路基、构造物、路面施工增加水准点测量报表路基、构造物、路面施工增加水准点测量报表 检-01 合同号： 承包人： 共 页第 页 设 计 后 视高 程 测 量 _高速公路建设项目 路基、构造物、路面高程测量表路基、构造物、路面高程测量表 检-02 合同号： 承包人： 共 页第 页 注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。 ? 承包人自检意见及签名 年 月 日 监理工程师意见及签名 年 月 日 计 算复 核 中 视 测量范围或桩号 测量点 或桩号 水准尺读数 仪器高 测 量 高 程 差值 （mm） 备 注 前 视 XX X 测量计 算 _高速公路建设项目 路基、路面中线平面位置检测表路

41、基、路面中线平面位置检测表 检-03 合同号： 承包人： 共 页第 页 注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。 承包人自检意见及签名 ? 年 月 日 监理工程师检查意见及 签名 年 月 日 复核 测量范围或 桩号 桩 号 实际坐标设计坐标偏差值 备 注 YY Y 取样 年 月 日 附 注 左 合同号： 承包人： 共 页第 页 检-04 ? C 纵向桩号 （BL+检验起 检验段起讫桩号 _高速公路建设项目 路基、路面随机取样位置计算表路基、路面随机取样位置计算表 离中线横向距离（m） 右桩号） AB 试样编号 计算者 检验段长度L （m） 检验段结构层宽度（m）选定的随机栏号预定的检验

42、数量 测量范围及 桩号 _高速公路建设项目 ? 放样点 设计坐标实测坐标 XX2Y2 XYXY 承包人自检 意见及签名 年 月 日 注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写 年 月 日 测量： 计算： 复核： 监理工程师 意见及签名 路基、结构物、路面坐标放样检查表路基、结构物、路面坐标放样检查表 检-05 合同号： 承包人： 共 页第 页 放样示意图： 测站点： 坐标：X= ；Y= 后视点： 坐标：X= ；Y= 仪器型号： 起止 施工 年 月 日 施工负责人： 现场监理： 质检工程师： 记录： 补 砂 量 偏 差 竖 直 度 施 打 井 深 设 计 井 深 共 计 编 号 厘米 注：砂

43、井编号附平面布置图。 检-06 合同号: 承包人: 共 页第 页 孔 口 标 高 桩号： 袋装砂井机型号 砂袋材料： 砂井直径： cm 砂井间距： m 砂井位置施工时间 备 注 桩 号 _高速公路建设项目 米时、分 时、分分米米%厘米 袋装砂井施工原始记录表袋装砂井施工原始记录表 施工 年月日 时间 加粉余粉 mmm/minm转/分%MPa m3/分 kgkgkg _高速公路建设项目 施工情况纪 要（内容包 括机型、编 号天气情况 、桩径、 钻速等） 桩 号罐内粉量 刮灰 器 空气气体设计 桩长 成桩 ? 深度 电机 转速 压力流量 竖 直 度 喷粉量 施工负责人： 现场监理： 质检工程师：

44、记录： 合同号: 承包人: 共 页第 页 检-07-1 粉喷桩施工原始记录表粉喷桩施工原始记录表 深度 提 升 速度 复搅 开始 终止 总水泥用 量(kg) 时间 时间151413121110987654321 预搅下 沉 喷灰提 升 重复下 沉 预搅下 沉 喷灰提 升 重复下 沉 机械编号： 桩径： 搅拌速度(mm/转)： 桩号工序 _高速公路建设项目 粉喷桩施工原始记录表粉喷桩施工原始记录表 检-07-2 工程名称： 桩长： 灰罐压力(MPa)： 合 计 每米均值 (kg) ? 叶轮 转速 (转/ 分) 钻头 提升 速度 (m/m in) 记录员： 年 月 日 每延米送灰量(kg) 合 计

45、 工程名称 施工地段 备 注 H：H：H：H： _高速公路建设项目 桩龄 （d） ? 检验时间 粉喷桩轻便触探试验检查记录表粉喷桩轻便触探试验检查记录表 检-08 合同号: 承包人: 共 页第 页 施工时间 施工负责人： 现场监理： 质检工程师： 填表： 具体桩号 成桩年 月 日 触探击数（N10） 桩头外观检 查（桩径、 桩体坚固性 、土体含水 状态) 桩号 (排/ 列) 设计 桩长 （m ） 喷灰 深度 （m ） 停灰 深度 （m ） 复搅 深度 （m ） 实际 桩长 （m ） 点流 量 （A） 正常/ 硬土 实际 水泥 用量 L*kg 累计 水泥 用量 (kg/m) 备注 浆喷桩施工记录

46、表浆喷桩施工记录表 检09 合同号： 承包人： 共 页第 页 技术负责人 ? 记录填表 现场监理 水泥浆比 重(g/mm) 平均水泥用 量（kg/m） 喷灰时的泵送能力 （kg/min） 设计水灰比及水泥浆理 论密度 提升喷灰速度 （m/min） 复搅钻进与提升速度 （m/min） 设计水泥用量(kg/m)钻进速度（m/min） _高速公路建设项目 项目部 负责人 施工段落施工日期 浆喷桩类型搅拌头直径（mm） K + K + 总 数 之： 共 根桩现场监理 ? 粘贴区： 备注：电脑打印资料必须平铺粘贴在本表上（反面也可粘贴），不得重叠粘贴。如电脑打印资料长于本表，可 折叠，但应整齐。 本表汇

47、总桩号及范围 浆喷桩施工电脑打印资料汇总表浆喷桩施工电脑打印资料汇总表 检-10 合同号： 承包人： 共 页第 页 _高速公路建设项目 项次检验频率和方法 1抽查2% 2查施工记录 3查施工记录 4挖验2% 5查施工记录 注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。 监理工程师检 验意见 工程名称 桩号及部位 ? 监理工程师： 年 月 日 承包人自检意 见及签名 施工负责人： 年 月 日 砂井直径（mm）+10，-0 灌砂量（%）-5 井（板）长度不小于设计值 竖直度（%）1.5 检验项目规定值或允许偏差检验结果 井（板）间距（mm）150 _高速公路建设项目 检验时间 施工时间 软基处理

48、（袋装砂井）现场质量检验表软基处理（袋装砂井）现场质量检验表 检-11 合同号： 承包人： 共 页第 页 项次检验频率和方法 1抽查2% 2抽查2% 3查施工记录 4查施工记录 5查施工记录 6抽查5% _高速公路建设项目 工程名称 ? 施工时间 软基处理（粉喷桩）现场质量检验表软基处理（粉喷桩）现场质量检验表 检-12 合同号： 承包人： 共 页第 页 桩号及部位检验时间 检验项目规定值或允许偏差检验结果 桩距（mm）100 桩径（mm）不小于设计值 桩长（m）不小于设计值 竖直度（%）1.5 单桩喷粉量符合设计要求 强度(KPa)不小于设计值 承包人自检意 见及签名 施工负责人： 年 月 日 注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。