合格率 （%） 纵 轴 横 轴 长 宽 高 同一板 平整度 相邻板 高差 纵轴平 面位置 拱架 标高 跨 径 注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。 模 板 安 装 检 查 表模 板 安 装 检 查 表 检-76 合同号： 承包人： 共 页第 页 监理工程师检 查意见级签名 承包人自检意 见及签名 支撑稳定情况 预埋件中心位置 年 月 日 年 月 日 拱架与 支架 接缝情况 平整度 (mm) 预埋孔中心位置 倾 斜 度 模内尺 寸(mm) 轴线偏 位(mm) 模板标高（mm) 玉枢观大桥工程建设项目 桩号及构件名 称 检 查 项 目允许值实 测 值
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