试件组号 砂浆试块见证取样记录表砂浆试块见证取样记录表 T04201 工程名称 砂浆强度 等级 水泥品种 及强度等级 外加剂1 每m3各材料用量（Kg） 砂浆砌筑时间 水泥 1 ： ： ： ： ： 年 月 日 砂浆取样时间 试件制作完成时间 施工单位 技术负责人 年 月 日 年 月 日 制作人 日 期 取样地点 砂 稠度要求 （mm） 实测稠度 （mm） 砂 掺合料 结构部位 外加剂2 日 期 外加剂1 时 分 时 分 时 分 见证人 监理单位 技术负责人 搅拌方式 掺合料 编号 外加剂2 见证人执业证号 备注
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