4、拟建工程项目周边环境调查表(适用于房建及其他市政项目)（5页）.doc
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4、拟建工程项目周边环境调查表(适用于房建及其他市政项目)（5页）.doc
1、拟建工程施工现场及毗邻区域环境调查验收表（拟建工程施工现场及毗邻区域环境调查验收表（A-1-01A-1-01）（适用于地铁、遂道工程与附表 1-A、1-B、1-C 附表 2 配套使用）编号：工程名称工程地址验收部位验收时间序号验收内容验收情况1委托第三方进行周边环境调查的是否签订相关合同2建设单位是否组织设计单位研究并提出工程周边环境调查的技术要求，明确调查的范围、对象、内容及成果要求3周边环境调查报告内容是否完整，相关图纸、影像资料是否齐全，签章是否到位4建设单位是否将工程周边环境调查报告及时提交各责任主体单位5建设单位是否向施工、监理等责任单位专门进行了周边环境调查交底且形成会议纪要6施工
2、单位是否根据工程周边环境调查报告进行了现场实地核查7当周边环境实际状况与建设单位提供的资料不一致或工程周边环境调查资料不能满足勘察、设计、施工需要时，建设单位是否及时进行专项调查补充和完善8其他情况勘察单位意见（签章）：项目负责人： 日期：设计单位意见（签章）：项目负责人： 日期：环境调查单位意见（签章）：施工单位意见（签章）：项目负责人： 日期：项目负责人： 日期：监理单位意见（签章）：总监理工程师： 日期：建设单位意见（签章）：业主代表： 日期：说明：1、该验收由建设单位组织并填写表格。2、此表各责任主体单位各执一份。附表附表 1 1工程周边环境调查样表（工程周边环境调查样表（A-1-01
3、-01A-1-01-01）表 1-A建筑物调查样表工程名称建筑物名称编号地理位置修建年代或竣工日期竣工图纸情况产权人或管理单位及电话建设、勘察、设计、施工等单位使用现状地上层数地下层数地面高度基础埋深（标高）结构形式基础型式地基变形允许值沉降观测值备注说明资料来源，有无实测、影像等资料与轨道交通工程空间关系示意图调查人员：校核人员：调查日期：表表 1-B1-B桥梁调查样表（桥梁调查样表（A-1-01-02A-1-01-02）工程名称桥梁名称编号桥梁类型地理位置修建年代或竣工日期竣工图纸情况产权人或管理单位及电话建设、勘察、设计、施工等单位使用现状结构形式桥宽、桥长跨度基础型式桩径桩长地基变形允许值沉降观测值备注说明资料来源，有无实测、影像等资料与轨道交通工程空间关系示意图调查人员：校核人员：调查日期：表表 1-C1-C地下管线调查样表（地下管线调查样表（A-1-01-03A-1-01-03
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