1、附附表表3 内内部部资资料料 注注意意保保密密 职职工工伤伤亡亡事事故故统统计计月月报报表表 （ 年年 月月） 统统计计部部门门： 职职工工伤伤亡亡事事故故统统计计月月报报表表 填填报报单单位位： 年年 月月 单单位位名名称称 职职工工平平均均人人数数(人人) 伤伤亡亡 事事故故 起起数数( 起起) 累累计计伤伤亡亡人人数数 损损失失工工 作作总总数数 （日日） 直直接接经经济济 损损失失 （万万元元） 总总计计本本企企业业职职工工分分包包人人员员 合合计计 去去年年同同期期 累累计计 与与去去年年同同 期期对对比比（ %） 本本企企业业职职工工 分分包包方方式式 联联营营甲甲指指专专业业劳劳
2、务务 死死亡亡重重伤伤死死亡亡重重伤伤死死亡亡死死亡亡重重伤伤死死亡亡重重伤伤死死亡亡重重伤伤死死亡亡重重伤伤死死亡亡重重伤伤本本月月累累计计 合合计计 统统计计负负责责人人： 审审核核人人： 制制表表人人： 制制表表日日期期： 年年 月月 日日 职职工工伤伤亡亡事事故故统统计计月月报报表表 填填报报单单位位： 年年 月月 单单位位名名称称 本本月月 事事故故 起起数数（ 起起） 本本月月伤伤亡亡 人人数数 去去年年同同期期 伤伤亡亡人人数数 物物体体打打击击车车辆辆伤伤害害机机具具伤伤害害起起重重伤伤害害触触 电电高高处处坠坠落落坍坍 塌塌中中毒毒和和窒窒息息火火灾灾和和爆爆炸炸其其 他他 死死亡亡重重伤伤死死亡亡重重伤伤死死亡亡重重伤伤死死亡亡重重伤伤 死死亡亡 重重伤伤死死亡亡重重伤伤死死亡亡重重伤伤死死亡亡重重伤伤死死亡亡重重伤伤死死亡亡重重伤伤死死亡亡重重伤伤死死亡亡重重伤伤 合合计计0 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 0 统统计计负负责责人人： 审审核核人人： 制制表表人人： 制制表表日日期期： 年年 月月 日日
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